MARCO CONCEPTUAL DE LA

HABILITACIÓN

SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE
National Patient Safety
Foundation (1997)

Percepción del publico de la

seguridad:

 Sector salud: 4.9

 Aviación: 5.2
 Lugar de trabajo: 5.2

El 84 % ha oído alguna vez en

su vida de un error médico.
El 58% ha estado involucrado en
un error médico.
El 34 % ha estado involucrado
en mas de un error médico
(entre 2 y 3 ocasiones)
“EL ERROR MÉDICO ES
UN TEMA EN
LA MIRA DE TODOS”
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Muerte en vuelos domésticos - 1 in 8,000,000 vuelos.

 Eventos adversos en hospitales 1 cada 27 a 34 ingresos.

 Muerte en hospitales por errores asistenciales.

 1 cada 343 a 764 ingresos.

 = 44,000-98,000 muertes anuales.

 Errores en la atención de la salud
– Una epidemia groseramente subestimada.

La seguridad de los pacientes

– Dimensión central de la Calidad de la
Atención Médica.

Joint Commission (JCAHCO) = 1997

– Nuevos Estándares para el mejoramiento de
la seguridad en la atención de los pacientes

Algunos países
– Agencias que se dedican específicamente
al tema.
 SEGURIDAD
SAFETY

SAFETY
Ausencia de daño o
enfermedad accidentales
resultantes del proceso de
atención (agente externo)

SAFETY
EL CASO BRISTOL
Servicio de Cirugía Cardiovascular del Bristol
Royal
 Mueren entre 30 y 53 niños entre 1991 y 1995, en el procedimiento de
corrección de defecto septal atrio ventricular y transposición de grandes
vasos.
 Investigación: Evidencia de desempeño divergente.
 Conclusión: No error individual – secuencia de errores menores
concatenados, omisiones, procedimientos fallidos, fallas en seguir los
protocolos y alertas no escuchadas.
 Reacción: Necesidad de trabajar en sistemas formales de gestión del área
clínica
TO ERR IS HUMAN - 1999
Institute of Medicine – EE.UU

Existencia de
los errores
Muere mas gente
en un año
Como resultado de los
errores médicos Problema cuantitativo
que debido a en su magnitud

accidentes automovilísticos
(43.458),
cáncer de mama(42.297),
o SIDA (16.516)
44.000 Norteamericanos
mueren al año
como resultado
de un error médico
TO ERR IS HUMAN - 1999
Institute of Medicine – EE.UU
Recomendaciones del estudio

 Establecer un proceso para generar

liderazgo, investigación, herramientas y
protocolos para aumentar la base del
conocimiento alrededor de la seguridad
 Identificar y aprender de los errores a
través de fuertes esfuerzos obligatorios de
reporte, así como promover los reportes
voluntarios, ambos con el ánimo de
asegurar que el sistema continua siendo
seguro para los pacientes.
 Diseñar estándares y expectativas para
mejoramientos de seguridad a través de
acciones de seguimiento a organizaciones,
compradores y profesionales.
 Crear sistemas seguros al interior de las
organizaciones del sector de la salud a
través de la implementación de prácticas
seguras en el nivel de atención.
 ERROR. Institute of medicina – 1999

Es una falla en completar una acción

como estaba planteada o el uso de un
plan equivocado para alcanzar una meta.

LOS ERRORES TIENEN 2 CAUSAS:

Que la acción
sea ejecutada como La acción original no
se suponía es la correcta
(ERROR DE EJECUCIÓN) (ERROR EN LA PLANEACIÓN)
 ERROR. Leape 1994
Acto no intencional, bien sea por acción u omisión, o aquel que no alcanza los
resultados esperados.

ERROR EN SALUD. Smallwood 2000.

Inhabilidad para
hablar abiertamente de
3 PROBLEMAS los errores
No conciencia de errores
Debido a falta de sistemas
de seguimiento y medición
Límites tolerables de error
Justificando error
inherente a la
práctica médica
TIPOS DE ERRORES

 Diagnósticos:
 Error o retardo en el diagnóstico
 Falla en el uso de las pruebas indicadas
 Uso de pruebas terapéuticas desactualizadas
 Falla para actuar sobre los resultados
 Ofrecidos por la monitoría o la prueba.
TIPOS DE ERRORES

 Terapéuticas:
 Error en la realización de una operación, un
 Procedimiento o una prueba.
 Error en la administración del tratamiento
 Error en el método o la dosis de un medicamento
 Retraso evitable en el tratamiento o en la
 Respuesta a una prueba anormal.
 Cuidado inapropiado o no indicado
TIPOS DE ERRORES

 Preventivos:
 Falla para proveer un tratamiento profiláctico
 Seguimiento del tratamiento inadecuado
 Otros:
 Falla en la comunicación
 Falla en el equipo
 Falla de otros sistemas
ERRORES ACTIVOS

Son aquellos que cometen las personas durante sus

actividades laborales, y cuyos efectos son casi
inmediatos.

ERRORES LATENTES

Obedecen a acciones u omisiones sobre aspectos que

no se encuentran directamente bajo el control del
personal operativo.
FACILITADORES DE ERROR

 Complejidad de los Sistemas

 Sobrecarga laboral
 Jornadas de trabajo prolongadas
 Deficiencias de entrenamiento
 Alta rotación del personal
 Materiales y equipos de baja calidad
 Deficiencias en mantenimiento
 “A NADIE LE GUSTARÍA
ADMITIR QUE SU INSTITUCIÓN
ES ALTAMENTE PELIGROSA”
EVENTO ADVERSO. Institute of Medicine 1999

Lesión resultante de una intervención médica, o en otras palabras,

ésta no es debida a las condiciones de base del paciente.

Lesión o daño no intencional al paciente, causada por la

administración de los cuidados en salud mas que al proceso
patológico, que conduce a una hospitalización, a la prolongación de
una estancia hospitalaria, a una morbilidad al momento del egreso
o a la muerte.

Lesión no invención que es causada por la gestión médica y que

resulta en una discapacidad capaz de ser medida.
EVENTO ADVERSO
Es toda falla o resultado negativo del
funcionamiento de un procedimiento, de un proceso
o de un sistema, que deteriora la calidad del servicio
en términos de una disminución de los beneficios o
de un aumento de los riesgos o los costos
EVENTO ADVERSO – ERROR
Evento adverso inevitable

Evento adverso evitable

o prevenible
Error en la
atención

Evento adverso - Error Si error no

evento
Cuando el evento adverso es adverso
atribuible a un error asistencial, se
considera un EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE
No todos los errores conducen
a eventos adversos …

No todos lo eventos adversos

son producto de errores.
 Problemas en los sistemas y
procesos, y no en las personas.

ERRORES Y
EVENTOS ADVERSOS
 UN ERROR O EVENTO ADVERSO PUEDE SER
DEBIDO A:

 Error humano: Errar es humano

 Error como falla en el proceso debido al conocimiento: Por falta de

entrenamiento

 Error en medicamentos. Casi una cuarta parte de los eventos adversos en

Hospitales, son ocasionados por éstos, error en la prescripción, error en la
administración.

 Los errores en medicamentos (7.000), son mayores que el total por muertes
en accidentes de tránsito (6.000).

 Error del paciente.

 Otros errores: Error en diseño de equipos, falla de equipos, incompatibilidad

de tecnología, fallas en procesos administrativos, no oportunidad de insumos.
Error Asistencial

Es toda acción u omisión del personal de salud

que ponga en riesgo, o afecte negativamente, la
salud o la vida de un paciente.

El referente para hablar de omisión es el soporte

documental de calidad.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
NATIONAL QUALITY FORUM

La cultura de seguridad debe ser la

primera práctica segura a implementar
en las organizaciones de salud
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías, basadas
en evidencia científicamente probada, que
propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de
mitigar sus consecuencias
¿COMO LOGRAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ?

- Construir una cultura de seguridad del paciente.

- Liderar y apoyar a su personal en los aspectos relacionados.
- Integrar el concepto de riesgo a su actividad gerencial.
- Implementar soluciones efectivas para prevenir el daño asociado.
- Involucrar a los pacientes y a la comunidad.
- Aprender de los errores y compartir las lecciones aprendidas.
- Implementar sistemas efectivos de reporte de eventos adversos.
Seguridad del Paciente
Errores Reportados

Errores Reales
Acierto Médico
Es el acto médico que integra todos los elementos
técnico científico, ético, humanístico y normativo
a favor del paciente. Este concepto es
independiente de los resultados, en razón de la
inexactitud del acto humano y de la variabilidad
de respuesta y circunstancias de un paciente a
otro.
EPIDEMILOGÍA DEL ERROR MÉDICO

Starfield simultáneamente aporta datos más

escalofriantes ; 12.000 muertes por año por
cirugías innecesarias, 7.000 por errores de la
formulación intrahospitalaria, 20.000 por otros
errores intrahospitalarios y 80.000 por
infecciones nosocomiales, las cuales pudieron
haberse evitado.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR
MÉDICO

Cerca de 70% de los eventos adversos

encontrados en el estudio de Leape fueron
considerados prevenibles, siendo los más
comunes aquellos relacionados con errores
técnicos de diagnóstico.
Seguridad del Paciente.
Antecedente legal
Decreto 1011 de 2006

Decreto 2309 de 2002

Decreto 2174 de 1996

Decreto 1918 de 1994

Ley 9 de 1979

Ley 100 de 1993

VERIFICACIÓN DEL RIESGO EN
LAS INSTITUCIONES:

• Obligatoria Recolección
• No se Reportan, se evidencian durante la visita.
• Deben ser criterio para la evaluación durante la
Visita de Verificación.
• Deben ser solicitados.
ESTÁNDAR DE SEGUIMIENTO
A RIESGOS
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
A RIESGO
Estos indicadores que son de obligatoria
medición, análisis y seguimiento por parte de las
IPS según les aplique:

 Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

 Razón de Mortalidad materna
 Tasa de Infección Intrahospitalaria
 Tasa de Complicaciones Quirúrgicas
 Tasa de Complicaciones obstétricas
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
A RIESGO
• Servicio de Laboratorio de Citopatologia y Toma
de Muestras de Citología Cervico-Uterinas:
Proporción de falsos negativos de muestras de citología cervico-
uterina.
• Servicio de Centro de Acondicionamiento y
Preparación Física CAPF:
 Proporción de pacientes sin evaluación médica especializada
para el diseño y ejecución de la prescripción del ejercicio físico.
 Proporción de lesiones osteomusculares o complicaciones de
otras patologías relacionadas con el ejercicio prescrito a los
usuarios del CAPF.
Indicadores de seguimiento a riesgo
 Servicio de radioterapia:

 Porcentaje de cumplimiento del tratamiento.

 Proporción de eventos adversos.
 Proporción de interrupciones imprevistas durante el curso del
tratamiento con radioterapia.
 Proporción de recaídas locales al tratamiento con radioterapia.
 Proporción de complicaciones.
 Proporción muertes inesperadas.
 Proporción de abandono del tratamiento y pérdida de seguimiento .
Indicadores de seguimiento a
riesgo
• Servicio de trasplante o implante:

 Porcentaje de rechazo del injerto o implante

 Porcentaje de sobrevida del injerto o implante.
 Porcentaje de Infecciones oportunistas en paciente trasplantado
 Tasa de complicaciones por procedimientos quirúrgicos
 Tasa de complicaciones vasculares
 Indicador de sobrevida del paciente
SEGUIMIENTO A RIESGOS

Es un proceso técnico de monitoreo y análisis de

los resultados adversos causados por la
exposición a una sustancia, a una intervención o a
un fenómeno natural, la realización de una
actividad, o el ejercicio de un estilo de vida.

El seguimiento a riesgos es una actividad que

hace parte del concepto más amplio de Gerencia
del Riesgo.
GERENCIA DEL RIESGO

Conjunto de procesos técnicos y

administrativos mediante los cuales se
miden determinados siniestros en un
grupo poblacional, con el propósito de
determinar su impacto económico y
social, para diseñar y aplicar estrategias
de prevención y mitigación.
ACTORES EN SEGUIMIENTO A
RIESGOS EN SALUD

 Sistema Único de Habilitación (PSS y EPS)

 Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud (IPS, EPS y
DTS)
 Sistema Único de Acreditación (EPS e IPS)
 Sistema de Información para la Calidad (EPS e
IPS)
ESTÁNDAR:

La IPS ha definido procesos de evaluación y

seguimiento de los riesgos propios de la
prestación de servicios de salud definidos
como prioritarios.
ESTANDAR

Realiza procesos de evaluación y seguimiento de los

riesgos inherentes al tipo de servicio que presta en los
que se deben incluir:

 Mortalidad hospitalaria
 Infecciones intrahospitalarias
 Complicaciones quirúrgicas inmediatas; anestésicas y
terapéuticas, especialmente las medicamentosas y
transfusionales.
COMPONENTES DE UN SISTEMA DE
SEGUIMIENTO A RIESGOS

 Referenciales Básicos
 Guías o Normas Técnicas
 Estándares de Desempeño
 Sistema de Medición de Resultados
 Procedimientos de Auditoría
 Indicadores
 Instrumentos de Medición
 Dispositivo de toma de decisiones con base en los
resultados
RECOMENDACIONES EN UN SISTEMA
DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

 El sistema que se adopte debe estar ampliamente

documentado y divulgado

 Se debe buscar la máxima alineación posible entre los

diversos componentes

 Hasta donde sea posible trabajar con indicadores de

resultado o impacto
RECOMENDACIONES EN UN SISTEMA
DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

 Garantizar la Fiabilidad y Validez de los indicadores e

instrumentos de evaluación

 Énfasis en sistemas abiertos al aprendizaje, y no de

búsqueda de culpables

 El sistema debe tener capacidad de auto-mejoramiento

• Agencias e instituciones dedicadas a la seguridad de la

INTERNACIONAL
EXPERIENCIA
atención médica.

• Generación de un cuerpo de conocimientos específicos

sobre el tema.

• Promoción y desarrollo de un cambio cultural respecto a

la seguridad de los pacientes.

• Modalidades de implementación de sistemas de

información y reporte.

• Promoción del desarrollo y difusión de Intervenciones

para mejoramiento de la Seguridad.

• Promoción de la investigación en Error y Seguridad

Proyecto de Error en Medicina y
Seguridad en la Atencion de los Pacientes
Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires

Año 2001: El Académico Dr. Alberto Agrest propuso trabajar

e investigar sobre el Error y la Calidad en Medicina en la
ANM, creándose una comisión responsable.

• Año 2002 y 2003: Se realizaron actividades de difusión y

promoción de comités de Seguridad y Error Médico y se
desarrolló un sistema de reporte anónimo para instituciones.

• Noviembre de 2003: Se obtuvo el primer subsidio otorgado

por el Ministerio de Salud de la Nación para identificar
aspectos culturales relacionados con el error en medicina y
la seguridad del paciente en instituciones de la Ciudad de
Buenos Aires.
 BIBLIOGRAFÍA - WEBGRAFÍA


GESTIONE EL MEJORAMIENTO DE SUS PROCESOS CLÍNICOS .
Carlos Alfonso Kerguelén. Centro de Gestión Hospitalaria, Fundación Corona

 CALIDAD Y AUDITORÍA EN SALUD. Francisco Álvarez Heredia. Ecoe

Ediciones.

 http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar
 UNIDAD DE ASISTENCIA TÉCNICA,
ASESORÍAS Y CONSULTORÍAS
EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

MUCHAS GRACIAS!