Universitate de Medicina și Farmacie „N.

Testemițanu”

INJURIE RENALĂ ACUTĂ

Medic-rezident BOGACIOVA A.
Curs de NEFROLOGIE
 INTRODUCERE
Injurie renală acută este definită ca un sindrom
patologic complex, care se caracterizează clinic
prin:
• creştere bruscă, pe parcurs a mai puţin de 48 de
ore, a creatininei serice cu 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl)
(valorile absolute) sau cu 50% (valorile relative);
• şi/sau oliguria documentată (diminuarea diurezei
sub 0,5 ml/kg/oră timp de mai mult de 6 ore)
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

• Cauzele injuriei renale acute poate fi împărțite

în trei categorii :
• prerenală (cauzată de scăderea perfuziei
renale, adesea din cauza depleției de volum)
• renală intrinsecă (cauzată de un proces
parenchimatos )
• postrenală (cauzată de drenajul inadecvat al
urinei, distal de rinichi).
 FIZIOPATOLOGIE
• IRA are o etiologie multifactorială care poate
complica o serie variată de afecţiuni renale şi
extrarenale, poate fi rezultatul următoarelor trei
condiţii:
• – deteriorarea perfuziei renale
• – afectarea parenchimului renal
• – mecanisme obstructive ale tractului urinar
Factorii predispozanţi sunt : vârstă, hipotensiune,
bolile aterosclerotice, traumatisme, diuretice,
AINS , sepsis şi bolile renale preexistente.
 I. Injurie PRERENALĂ
• Se întîlnesc în 70 % din cazuri de IRA
• Funcția renală poate fi normală, dar perfuzia –
scăzută, asociată cu depleția volumului
intravascular (din vărsături frecvente sau
diaree) sau cu scăderea presiunii arteriale (din
IC sau sepsis) ce cauzează o rată de filtrare
glomerulară redusă
 IRA de etiologie prerenală:
• Un spectru larg de medicamente pot cauza
IRA
• În special, IECA și BRA pot afecta perfuzia
renală prin dilatarea arteriolei eferente și
reducerea presiunii intraglomerulare.
• AINS pot scădea rata de filtrare glomerulară
prin modificarea echilibrului agenților
vasodilatatori/vasoconstrictori din
microcirculația renală.
 IRA de etiologie prerenală:

• Aceste medicamente limitează răspunsurile

homeostatice normale la depleția de volum și
pot fi asociate cu o scădere a funcției renale.
• La pacienții cu IRA de etiologia prerenală,
funcția rinichilor revine în limitele normei
după restabilirea volumului adecvat, după
tratarea cauzei sau după întreruperea
administrării medicamentelor-triggeri
 II. IRA de etiologie INTRINSECĂ
pot fi clasificate în dependența de nivel unde
afectarea a avut loc :
 Tubulară
 Glomerulară
 Interstițială
 Vasculară
 Cauze specifice
a IRA intrinseci
• boli glomerulare: glomerulopatii
poststreptococice, secundară, endocardită
bacteriană, poliarterită nodoasă.
• boli vasculare: - ocluzia venei sau arterei renale
(tromboza acută sau tromboembolism)
• ocluzia vaselor mici: boală renală aterotrombotică,
sclerodermie, angeită alergică, CID, HTA malignă
• vasculite: poliarterită microscopică, granulomatoza
Wegener
 Cauze nespecifice
a IRA intrinseci
• ischemia şi leziune de reperfuzie
• toxine
• medicamente nefrotoxice: antibiotice
(gentamicină, neomicină, rifampicină), citostatice,
substanţe iodate – contrast, fenilbutazonă
• compuşi anorganici şi organici: plumb, aur, arsen,
tetraclorură de carbon, acid oxalic
• insecticide, ciuperci, veninuri
Necroza tubulară
• este cea mai frecventă cauza de leziune renală acută
intrinsecă
• de obicei este provocată de ischemie (din hipotensiune
arterială prelungită) sau nefrotoxicitate (pentru celulele
tubulare)
• Spre deosebire de etiologia prerenală, necroza tubulară
acută nu se îmbunătățește cu o completare adecvată a
volumului intravascular și a fluxului sanguin
• Atât necroza tubulară acută ischemică, cât și
nefrotoxică necesită terapie de substituție renală
temporară, în funcție de gradul leziunii renale și de
prezența bolii renale cronice preexistente
• Injurie renală intrensecă la nivelul glomerulelor
reprezintă rezultat al inflamației acute a vaselor și a
glomerulilor
• Glomerulonefrita este de obicei o manifestare a
maladiei sistemice (ex. LES) sau sindroamelor reno-
pulmonare (s. Goodpasture, granulomatoza Wegener).
• Deoarece managementul necesită administrarea de
medicamente imunosupresoare sau citotoxice cu
efecte adverse potențial severe, biopsia renală este
necesară pentru confirmarea diagnosticul înainte de
inițierea terapiei
• Boala ateroembolica renala este cea mai
frecventa cauza si este suspectata la pacienți
cu cateterism arterial antecedent, cu afectiuni
care necesita anticoagulare (FA) sau dupa
interventii chirurgicale vasculare
• Cauzele vasculare ale leziunii renale acute
necesită de obicei confirmarea diagnostică
prin metodele imagistice
 III. CAUZE POSTRENALE
• rezultă de obicei din obstrucția fluxului urinar,
iar hipertrofia prostatei este cea mai frecventă
cauză de obstrucție la bărbații în vârstă
• Diagnosticul prompt urmat de ameliorarea
precoce a obstrucției este asociat cu
îmbunătățirea funcției renale la majoritatea
pacienților
 MANIFESTĂRI CLINICE
• Tablou clinic variază în funcție de cauza și severitatea leziunii renale
și de bolile asociate
• Majoritatea pacienților cu insuficiență renală acută ușoară până la
moderată sunt asimptomatici și sunt diagnosticați în urma testelor de
laborator
• Pacienții cu cazuri severe sunt simptomatici și pot prezenta apatie,
confuzie, oboseală, anorexie, greață, vărsături, creștere în greutate sau
edeme.
• Se asociază cu oligurie (debit de urină mai mic de 400 ml pe zi),
anurie. (debit de urină mai mic de 100 ml pe zi) sau volume normale
de urină (leziune renală acută nonoligurică)
• Alte manifestări ale leziunii renale acute pot include dezvoltarea
encefalopatiei uremice (manifestată printr-o scădere a stării mentale,
asterixis sau alte simptome neurologice), anemie sau hemoragie
cauzată de disfuncția trombocitară uremică.
 Evaluarea unui pacient cu IRA
• Simptomatologia este dominată de prezenţa durerilor de
tip colicativ şi apariţia anuriei.
• Istoric şi examen fizic: elementele clinice obiective sunt:
– Rinichi mari palpabili
– Distensia vezicii urinare
– Mase abdominale palpabile.
– Diminuarea semnificativă a volumului sanguin circulant
efectiv manifestat prin: hipotensiune, tahicardie,
transpiraţii, extremităţi reci, senzaţie de sete, oligurie.
 Evaluarea unui pacient cu IRA
Teste urinare pentru diagnosticul diferenţial între IRA
prerenală, renală, postrenală.
• Teste sanguine.
• Examene imagistice: cea mai valoroasă, în fazele
acute ale obstrucţiei.
• Biopsia renală :
Este indicată în: – azotemie cu debut recent sau cauză
necunoscută – prezenţa proteinuriei masive sau
sindrom nefrotic
 DIAGNOSTIC
• Istoricul ar trebui să identifice utilizarea medicamentelor
nefrotoxice sau a bolilor sistemice care ar putea cauza
perfuzie renală slabă sau poate afecta direct funcția
renală.
• Examenul fizic trebuie să evalueze starea volumului
intravascularși orice erupții cutanate care indică o boală
sistemică.
• Evaluarea inițială de laborator ar trebui să includă analiza
urinei, hemograma completă și măsurarea nivelului
creatininei serice și a excreției fracționate de sodiu
(FENa).
• Metodele imagistice pot ajuta la excluderea obstrucției.
 NIVEL DE CREATININA SERICA
• Este important să se compare nivelul actual al
creatininei serice al pacientului cu nivelurile
anterioare pentru a determina durata și acuitatea
bolii. Definiția leziunii renale acute indică faptul că a
avut loc o creștere a creatininei în decurs de 48 de
ore.
• Un nivel ridicat al creatininei serice la un pacient cu
un nivel documentat anterior normal sugerează un
proces acut, în timp ce o creștere de la săptămâni la
luni reprezintă un proces subacut sau cronic.
 URINOGRAMA
• Analiza de urină este cel mai important test
neinvaziv înevaluarea inițială a leziunii renale
acute. Constatările analizelor de urină
ghidează diagnosticul diferențial și
direcționează examinările ulterioare
 EXPLORĂRI IMAGISTICE
• Ecografia renală este necesarăîn majoritateapacienții cu leziuni
renale acute, în special la bărbații, pentru a exclude obstrucția
• Prezența urinei reziduale postmitionale mai mare de 100 ml
(determinată printr-o scanare a vezicii urinare sau prin
cateterism uretral dacă scanarea vezicii urinare nu este
disponibilă) sugerează o leziune renală acută postrenală și
necesită o ecografie renală pentru detecta hidronefroza sau
obstrucția ieșirii.
• Pentru a diagnostica cauzele extrarenale de obstrucție (tumori
pelvine), pot fi necesare alte modalități de imagistică, cum ar fi
tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță
magnetică.
 BIOPSIE RENALĂ
• este rezervată pacienților la care cauzele prerenale și
postrenale de leziune renală acută au fost excluse iar
cauza leziunii renale intrinseci este neclară
• este deosebit de importantă când evaluarea clinică și
investigațiile de laborator sugerează un diagnostic care
necesită confirmare înainte inițierii terapiei specifice
bolii (imunosupresoare).
• e necesară de urgență la pacienții cu oligurie care se
agravează rapid, hematurie
• biopsia poate sprijini inițierea unor terapii speciale,
cum ar fi plasmafereza, în sindromul Goodpasture.
 MANAGEMENT
• După ce se stabilește diagnosticul de IRA
managementul este în primul rând de susținere
• Pacienții cu leziuni renale acute necesită
internare în spital, cu excepția cazului în care
starea este ușoară
• Necesară este asigurarea perfuziei renale
adecvate cu menţinerea stabilităţii
hemodinamice şi evitarea hipovolemiei.
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

• prevenirea şi înlăturarea cauzelor care iniţiază IRA

• restabilirea şi îmbunătăţirea funcţiei renale
•reechilibrarea acido-bazică şi hidro-electrolitică,
energetică şi plastică
• prevenirea şi combaterea complicaţiilor
• Balanţa lichidiană trebuie evaluată la fiecare 8 ore şi
greutatea corporală, măsurată zilnic.
• Restabilirea rapidă şi menţinerea volumului intravascular
optim cu ajutorul monitorizării hemodinamice:
ADMINISTRAREA DIURETICELOR

• Principala indicație pentru utilizarea diureticelor

este gestionarea supraîncărcării de volum.
• Diureticele de ansă intravenoase, în bolus sau
perfuzie continuă, pot fi de ajutor în acest scop.
• Cu toate acestea, este important de reținut că
diureticele nu îmbunătățesc morbiditatea,
mortalitatea sau rezultat final și nu trebuie
utilizate pentru a preveni sau trata rinichiul acut
în absenţa supraîncărcării de volum
• Toate medicamentele care pot afecta funcția renală
prin toxicitate directă sau prin mecanisme
hemodinamicear trebui întrerupt, dacă este posibil.
• metformina (Glucophage) nu trebuie administrată
pacienților cu diabet zaharat care dezvoltă leziuni
renale acute.
• Evitarea substanțelor de contrast iodate și a
gadoliniului este importantă și, dacă este nevoie de
imagistică, se recomandă proceduri fără contrast
 Reducerea riscului de infecţie
•complicaţiile infecţioase reprezintă cea mai frecventă
cauză de deces în IRA
• îndepărtarea cateterelor urinare, vasculare
• depistarea tuturor focarelor septice
• respectarea riguroasă a măsurilor în cazul procedurilor
invazive
• folosirea antibioticelor în scop profilactic este
contraindicată în IRA, în schimb tratamentul energic al
infecţiilor apărute este obligatoriu
• Tratamentele de substituţie renală - hemodializă
 PROGNOZA
• Pacienții cu leziuni renale acute au mai multe
șanse de a dezvolta boală renală cronică în
viitor.
• De asemenea, prezint un risc mai mare de boală
renală în stadiu terminal și deces prematur.
• Pacienții care au un episod de leziune renală
acută trebuie monitorizați în dezvoltarea sau
agravarea bolii renale cronice.
 PROFILAXIE
• Din cauza morbidității și mortalității asociate leziunei renale
acute, este important identificarea pacienților, care prezintă un
risc crescut de a dezvolta acest tip de leziune și să implementeze
strategii preventive.
• Cei cu cel mai mare risc includ adulții cu vârsta peste 75 de
ani;persoanele cu diabet zaharat sau boli renale cronice
preexistente; persoane cu insuficiență cardiacă, insuficiență
hepatică sau sepsis; și cei care sunt expuși la substanțe de
contrast sau care sunt supuși unei intervenții chirurgicale
cardiace.
• Strategiile preventive pot fi adaptate individual în dependența de
circumstanțele clinice ale pacientului
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!