SOSIALISASI KMK 5673

DAN PMK NO 26
Juknis Klaim Covid-19
Dan Klaim JKN

dr. Kartika Achmad

CASEMIX RSPKT 2021
우리 팀은 편도로만 가
 KMK 5673
Pasien Covid-19 dirawat mulai tanggal 28 Januari 2020 s/d 14 Agustus
2020

Pasien Covid-19 dirawat mulai tanggal 15 Agustus 2020 s/d 19 April 2021

Pasien Covid-19 dirawat mulai tanggal 20 April 2021 s/d 30 September

2021

Pasien Covid-19 dirawat mulai tanggal 1 Oktober 2021

MASA KADALUARSA KLAIM COVID-
19
1. Klaim Bulan Pelayanan 2020

31 Mei 2021

2. Klaim Bulan Pelayanan Januari 2021 – Oktober 2021

31 Desember 2021

3. Klaim Bulan Pelayanan November 2021 dst

2 bulan setelah pelayanan

 PERUBAHAN PADA KMK 5673
1. PERUBAHAN KODING
Koding sejak 28 Januari 2020 – 30 Koding sejak 1 Oktober 2021
September 2021
Terkonfirmasi Positif : B342 Terkonfirmasi Positif : U071

ODP/PDP/Suspek/Probable : Z038 Suspek/Probable : U072

Bayi Baru Lahir Terkonfirmasi Positif : HFNC : 9396

P398
Bayi Baru Lahir
ODP/PDP/Suspek/Probable : P968
2. PERUBAHAN TARIF
TARIF COST PER DAY (SEBELUM 1 OKT 2021) TARIF INACBGS (MULAI 1 OKT 2021)
Administrasi pelayanan Administrasi pelayanan
Akomodasi di ruang ranap Akomodasi (kamar dan pelayanan di gawat darurat,
ruang rawat inap, ruang perawatan intensif, dan ruang
isolasi)
Jasa dokter Jasa dokter
Pelayanan rawat inap, ruang isolasi biasa, ruang isolasi Tindakan di ruangan
ICU dg ventilator, ruang isolasi tekanan negative non
ventilator
Pemeriksaan penunjang diagnostic (lab dan rontgen Pemakaian Ventilator
sesuai indikasi medis)
Obat, alkes dan bahan medis habis pakai Pemeriksaan penunjang diagnostic (lab dan rontgen
sesuai kebutuhan medis)
APD Bahan medis habis pakai, Obat, Alkes termasuk APD
Ambulans rujukan
TARIF LAINNYA SEBELUM 1 OKT 2021
Rajal Covid menggunakan tariff INACBGs rs kelas A
regional 1
Besaran tarif INACBGs pelayanan Ranap mengikuti
ketentuan tarif Cost Per Day
Tarif pemulasaran jenazah terpisah dari cost per day
TARIF LAINNYA SETELAH 1 OKT 2021
Rajal Covid menggunakan tariff INACBGs sesuai kelas
rumah sakit
Ranap Covid menggunakan tariff INACBGs sesuai kelas
rumah sakit
Tarif pemulasaran jenazah berupa top up dari tariff
INACBGs
 PASIEN COVID-19 DIRAWAT SEJAK TANGGAL
20 APRIL SAMPAI 30 SEPTEMBER 2021
1. DEFINISI/BATASAN PENGERTIAN
KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI
ISPA dalam 14hr di wil transmisi local Kasus suspek dengan ISPA berat/ARDS/ Kasus dengan RT-PCR Positif
ISPA dg riw kontak erat kasus meninggal
konfirmasi/probable
Memiliki gejala : demam, batuk, lemas, sakit Gambaran klinis meyakinkan covid-19 Kasus dengan RDT-Ag Positif (sesuai kriteria
kepala, nyeri otot, nyeri tenggorokan, NAAT)
pilek/hidung tersumbat, sesak nafas, diare,
anoreksia/mual/ muntah, penurunan
kesadaran, anosmia, ageusia
ISPA berat/pneumonia berat yg butuh rawat Belum ada hasil RT-PCR dan RDT-Ag
di RS dan tdk ada penyebab lain berdasarkan
klinis
Tidak bergejala/Tdk memenuhi kriteria
kontak erat dg hasil Antigen positif (sesuai
kriteria NAAT)
 2. Kriteria Pasien Yang Dapat Diklaim Biaya Pelayanannya
RAWAT JALAN
Untuk Pasien konfirmasi membawa hasil PCR (+) kurang
dari 7hr :
- Pasien dengan/tanpa penyakit penyerta
- Wajib melampirkan bukti pemeriksaan lab darah rutin
dan x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
Untuk Pasien konfirmasi dengan hasil Antigen (+) (sesuai
kriteria NAAT) :
- Hasil pemeriksaan klinis dari DPJP atau bukti pemeriksaan
lab darah rutin atau x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
- SK Kepala Dinkes mengenai kriteria RDT-Ag
RAWAT INAP
1. Pasien Suspek
a. Usia ≥60th dengan/tanpa komorbid
b. Usia <60th dengan komorbid
c. ISPA berat/pneumonia berat yg butuh perawatan RS
d. Pasien tanpa gejala/tanda ISPA dengan hasil X-Ray
Thorax atau pemeriksaan klinis DPJP yg mendukung
2. Pasien Probable
3. Pasien Konfirmasi
a. Tanpa gejala/gejala ringan (pakai suket puskes)
b. Tanpa gejala/gejala ringan dg komorbid tidak terkontrol
c. Pasien gejala sedang, berat/kritis
 3. Batasan Penjaminan
KASUS SUSPEK
Hasil assessment klinis DPJP yang dituangkan didalam
resume medis (termasuk didalamnya x-ray perbaikan
dan atau pemeriksaan darah menunjukkan perbaikan)
Dapat dipulangkan dari RS sampai terbukti hasil
pemeriksaan PCR negatif
KASUS KONFIRMASI GEJALA BERAT/KRITIS
Pasien konfirmasi gejala berat/kritis dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan klinis yang dituangkan dalam resume
medis dan telah memenuhi kriteria selesai isolasi dan
kriteria klinis
Harus melampirkan hasil followup pemeriksaan PCR.
Bila tidak bisa dilampirkan, sertakan followup foto
rontgen dan/atau hasil lab
KASUS KONFIRMASI TANPA GEJALA, GEJALA RINGAN,
GEJALA SEDANG
Pasien konfirmasi tanpa gejala dan gejala ringan
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yang
dituangkan dalam resume medis dan telah memenuhi
kriteria selesai isolasi dan kriteria klinis
Pasien konfirmasi gejala sedang dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan klinis yang dituangkan dalam resume
medis termasuk diantaranya gambaran radiologis
menunjukkan perbaikan dan atau pemeriksaan darah
menunjukkan perbaikan.
Pasien konfirmasi covid 19 yang tanpa gejala, gejala
ringan, dan gejala sedang dapat dipulangkan tanpa
follow up PCR
 LAIN-LAIN

1. Pasien suspek dengan/tanpa komorbid dan Pasien konfirmasi dengan gejala ringan tanpa komorbid dg hasil
antigen positif yg tdk memiliki fasilitas isoman atau isolasi terpusat yang disedakan pemerintah daerah, setelah
masuk rawat dalam 24-48jam harus dilakukan pemeriksaan PCR (kecuali kriteria C), Batasan penjaminannya :

Apabila terbukti hsl PCR negative atau dibuktikan dengan pemeriksaan kinis oleh DPJP yang dituangkan
diresume medis termasuk diantaranya gambaran radiologis dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan
perbaikan maka pasien dipulangkan dari rs

2. Pasien konfirmasi gejala ringan dengan komorbid pada daerah yg memenuhi kriteria penggunaan RDT-Ag ,
setalah masuk ranap dalam 24-48jam harus dilakukan pemeriksaan PCR (kecuali kriteria C)

Apabila terbukti hsl PCR negative atau dibuktikan dengan pemeriksaan kinis oleh DPJP yang dituangkan
diresume medis termasuk diantaranya gambaran radiologis dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan
perbaikan maka pasien dipulangkan dari rs atau alih rawat seuai kebutuhan medis
 LAIN-LAIN

3. Pasien konfirmasi gejala sedang pada daerah yang memenuhi kriteria penggunaan RDT-Ag, setelah masuk
ranap dalam 24-48jam harus dilakukan pemeriksaan PCR (kecuali kriteria C)

Apabila terbukti hsl PCR negative atau dibuktikan dengan pemeriksaan kinis oleh DPJP yang dituangkan
diresume medis termasuk diantaranya gambaran radiologis dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan
perbaikan maka pasien dipulangkan dari rs atau alih rawat JKN/Asuransi

4. Pasien konfirmasi gejala berat/kritis dg hasil antigen positif dalam 24-48jam harus dilakukan pemeriksaan
PCR (kecuali kriteria C)

Harus melampirkan hasil followup PCR dan dibuktikan dengan pemeriksaan kinis oleh DPJP yang dituangkan
diresume medis termasuk diantaranya gambaran radiologis dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan
perbaikan maka pasien dipulangkan dari rs atau alih rawat JKN/Asuransi
 LAIN-LAIN
5. Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19 yang meninggal baik dalam
perawatan atau DOA dan tidak sempat PCR maka pemulasaran jenazah sesuai
dengan tata laksana Covid dibuktkan dengan melampirkan bukti pemulasaran
jenazah covid atau list data PE dari dinkes (misal hasil pcr keluarga yg positif)
6. Pasien pelaku perjalanan internasional dengan strain baru dg gejala
sedang/berat/kritis wajib followup 2x PCR negative pada hari ke 10 dan 14.
7. Cost per day untuk RS Darurat adalah 60% dari cost per day ruangan isolasi
tanpa tekanan negative pada RS Pengampu
8. Cost per day pada pasien konfirmasi Covid tanpa gejala yg dirawat di RS
Pengampu (dengan suket) dapat dirawat dengan tariff 10% dari Cost per Day
ruangan isolasi tanpa tekanan negative yg tanpa komorbid/komplikasi
 PASIEN COVID-19 DIRAWAT SEJAK
TANGGAL 1 OKTOBER 2021
1. DEFINISI/BATASAN PENGERTIAN
KASUS SUSPEK KASUS PROBABLE KASUS KONFIRMASI
Demam akut/batuk Kasus suspek dengan ISPA berat/ARDS/ Kasus dengan hasil NAAT Positif (RT-PCR
meninggal Positif)
Memiliki min 3 gejala : demam, batuk, lemas, Gambaran klinis meyakinkan covid-19 Kasus dengan RDT-Ag Positif (sesuai kriteria
sakit kepala, nyeri otot, nyeri tenggorokan, NAAT)
pilek/hidung tersumbat, sesak nafas, diare,
anoreksia/mual/ muntah, penurunan
kesadaran, anosmia, ageusia
ISPA demam >38 dan batuk dlm 10 hr Belum ada hasil RT-PCR dan RDT-Ag
Riw. Kontak dg kasus probable/konfirmasi Hasil lab NAAT/RDT-Ag tidak memenuhi
kriteria konfirmasi
RDT-Ag positif pada daerah A dan B sesuai
kriteria NAAT
 2. Kriteria Pasien Yang Dapat Diklaim Biaya Pelayanannya
RAWAT JALAN
Untuk Pasien konfirmasi membawa hasil PCR (+) kurang
dari 7hr :
- Pasien susp dengan/tanpa penyakit penyerta
- Wajib melampirkan bukti pemeriksaan lab darah rutin
dan x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
Untuk Pasien konfirmasi dengan hasil Antigen (+) (sesuai
kriteria NAAT) (paling lama 1hr) :
- Hasil pemeriksaan klinis dari DPJP atau bukti pemeriksaan
lab darah rutin atau x-ray thorax dan/atau radiologi lainnya.
- SK Kepala Dinkes mengenai kriteria RDT-Ag
RAWAT INAP
1. Pasien Suspek
a. Usia ≥60th dengan/tanpa komorbid
b. Usia <60th dengan komorbid
c. ISPA berat/pneumonia berat yg butuh perawatan RS
d. Pasien tanpa gejala/tanda ISPA dengan hasil X-Ray
Thorax atau pemeriksaan klinis DPJP yg mendukung
2. Pasien Probable
3. Pasien Konfirmasi dengan PCR atau Antigen (sesuai
kriteria)
a. Tanpa gejala/gejala ringan (pakai suket puskes)
b. Tanpa gejala/gejala ringan dg komorbid tidak terkontrol
c. Pasien gejala sedang, berat/kritis
Hasil PCR max 7hr
Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi yang masuk triase, dapat dipulangkan dari RS apabila tergolong
3. Batasan
pada kasus suspek dengan gejala klinisPenjaminan
ringan atau konfirmasi dengan gejala klinis ringan untuk
selanjutnya dilakukan rujukan ke RS Darurat/Lapangan atau dapat melanjutkan Isoman atau Isolasi
terpusat dengan pantauan Puskesmas
• Dibuktikan dengan hasil pemeriksaan klinis yg dituangkan dalam resume medis dan/atau melampirkan bukti hasil pemeriksaan
lab PCR positif/negative dari RS atau dari fasilitas kesehatan lainnya atau dengan hasil RDT-Ag positif/negatif

Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi dengan atau tanpa gejala ISPA dapat dipulangkan dari perawatan di
RS dengan dibuktikan perbaikan klinis dari asesmen DPJP dengan atau tanpa dilampirkan gambaran
radiologis atau pemeriksaan darah atau melampirkan hasil PCR/RDT-Ag

Alih rawat non isolasi berdasarkan perbaikan klinis oleh asesmen DPJP dan sudah memenuhi kriteria
selesai isolasi

Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19 yang meninggal baik dalam perawatan atau DOA dan tidak
sempat PCR maka pemulasaran jenazah sesuai dengan tata laksana Covid dibuktkan dengan
melampirkan bukti pemulasaran jenazah covid atau list data PE dari dinkes (misal hasil pcr keluarga yg
positif)
Pasien suspek dengan strain baru dengan gejala
sedang/berat/kritis dipulangkan dari RS dan/atau dapat
melanjutkan perjalanan dibuktikan dengan hasil PCR negative oleh
Balitbangkes Kemenkes
Pasien konfirmasi strain baru dilakukan pemeriksaan followup PCR
2x negative dengan selang waktu 2x24jam yaitu pada hari ke 10
dan 14
2) Pasien dengan cara pulang dirujuk
atau APS dilakukan pembayaran 50%
dari tarif INACBGs
PMK no 26 thn 2021
PMK no 26 th 2021
Update Aturan Coding Lainnya yang Berlaku untuk INACBGs

Bayi lahir dengan Tindakan persalinan normal yang mendapatkan pelayanan

neonatal esensial, maka klaim bayi 1 paket dengan ibunya

Bayi lahir kondisi sakit dengan Tindakan Persalinan normal yang mendapatkan
pelayanan neonatal esensial, maka diklaimkan terpisah dengan ibunya

Ketentuan diatas juga berlaku sama untuk bayi lahir SC per 31 Agustus 2021

Dalam hal bayi usia kurang dari 7hari datang untuk control ulang di pelayanan
rajal maka menggunakan kode P96.8
• Pasien yang dirawat untuk mengatasi anemia yang terkait dengan neoplasma
dan perawatan hanya untuk anemianya, maka dikode neoplasma sebagai
diagnose utama sedangkan kode D63 (Anemia in neoplastic disease) sebagai
diagnose sekunder (kaidah asterisk dagger)
• Kode Z51.1 (Palliative care) hanya digunakan jika dokter secara spesifik
menuliskan diagnose perawatan paliatif
• Pengertian paliatif menurut KMK no 812/Menkes/SK/VII/2007 adalah
pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga
yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang mengancam
jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian
yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah masalah lain, fisik, psikososial
dan spiritual.
• Contoh pasien paliatif care yang datang Kembali dengan kondisi medis
lain maka dikoding sesuai dg penyakit yg mendasari pasien tsb di FKRTL.
Diagnosa Utama : Anemia
Diagnosa Sekunder : Palliative Care
Ca Nasofaring
Dikoding dengan
Diagnosa Utama : C11.9 (Ca Nasofaring)
Diagnosa Sekunder : D63.0 (Anemia)
Z51.5 (Palliative Care)
• Episode
Adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai
pasien keluar dari RS baik rajal maupun ranap

Episode Rajal
- 1 Episode rajal adalah rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter
dan/atau pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan/atau tatalaksana yg
diberikan pd hari pelayanan yg sama
- Pada pem.penunjang yg tdk dapat dilakukan pd hari yg sama (misal ada persiapan
khusus) maka dihitung 1 episode
- Pada pem.penunjang dan hasil pemeriksaan tsb tdk dapat diselesaikan pada hari
yang sama (akan mendapatkan pelayanan konsultasi dokter sbg episode baru)
Episode Ranap
- 1 Episode ranap adl satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar
RS termasuk perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi.
- Pelayanan ranap yang menjadi kelanjutan dari proses rajal/ gawat darurat pada
hari yg sama, maka termasuk dalam 1 episode ranap
READMISI DAN FRAGMENTASI
 TERIMA KASIH

dr. Kartika Achmad

CASEMIX 2021
우리 팀은 편도로만 가