Systemic Approach on Immediate

Evaluation and Management of

Hyperacute Stroke
Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)
 Stroke iskemik
Definisi stroke iskemik
Disfungsi neurologis yang disebabkan oleh
infark fokal serebral, spinal, maupun retina

AHA/ASA tahun 2013

bukti obyektif
bukti klinis
Poin – poin penting
definisi stroke :
Sifatnya mendadak
Gangguan fungsional otak fokal maupun global
Gangguan vaskuler di otak
Menetap ≥ 24 jam
Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. AHA / ASA expert consensus document an updated definition of stroke for the 21st century. 2013:2064-2089.
Coupland AP, Thapar A, Qureshi MI, Jenkins H, Davies AH. The definition of stroke. 2017;110(1):9-12.
Gofir A. Manajemen stroke : evidence based medicine. Edisi II. Yogyakarta: Pustaka cendekia press; 2011.
Stroke Iskemik
ISKEMIA
aliran otak secara keseluruhan
iskemik global berkurang  penurunan tekanan
perfusi global
iskemik fokal
turunnya tekanan perfusi otak regional
Sekitar 20% oksigen dan 25%
glukosa yang dikonsumsi oleh
tubuh manusia digunakan untuk
kadar Oksigen dan fungsi cerebral
Glukosa otak menurun

tidak dapat menyimpan glukosa

OTAK tidak dapat melakukan metabolisme anaerob
2% dari massa total tubuh
Permasalahan Utama
Epidemiologi stroke
1. Pasien stroke tidak langsung Prevalensi
datang ke RS stroke
2. Keterlambatan pasien
meminta pertolongan medis 10.9%
7%
yang adekuat 7 10.9

3. Kurangnya pengetahuan Riskesdas ‰ ‰

pasien dan keluarga dalam 2013 2018

mengenali gejala stroke
Yayasan Stroke (2012)
Indonesia
Angka kejadian stroke di Indonesia per
tahun adalah 200 dari 100.000 penduduk
 10.9%
7 10.9
‰ ‰
 10.9%
7 10.9
‰ ‰
Time is brain tissue

PENUMBRA
(SALVAGEABLE
BRAIN AREA)2

ISCHAEMIC CORE
(BRAIN TISSUE
DESTINED TO DIE)2

AN UNTREATED PATIENT LOSES APPROXIMATELY REPERFUSION OFFERS THE

1.9 MILLION NEURONS EVERY MINUTE IN THE POTENTIAL TO REDUCE THE EXTENT OF
ISCHAEMIC AREA1 ISCHAEMIC INJURY3

1. Saver J. Stroke 2006;37:263-266.

2. González R. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.
3. Kidwell C. Stroke 2004;35(suppl):2662-2665.
 10.9%
7 10.9
‰ ‰
Emergency stroke care depends on a 4-step chain

EMERGENCY EMERGENCY
GENERAL PUBLIC STROKE UNIT
CALL CENTRE MEDICAL SERVICES

RECOGNISE STROKE SYMPTOMS IDENTIFY STROKE SYMPTOMS PROMPT EVALUATION &
STABILISATION
REACT APPROPRIATELY PRIORITY DISPATCH OF EMS
PRIORITY TRANSFER TO STROKE
FACILITIES
PRE-NOTIFICATION OF HOSPITAL
IMMEDIATE TRIAGE,
ASSESSMENT AND IMAGING
MULTIDISCIPLINARY STROKE
TEAM
ACCURATE DIAGNOSIS
TREAT APPROPRIATELY

PRIORITY TRANSPORT & TREATMENT

1. Kothari R, et al. Stroke 1995;26:937-941.

2. Kothari R, et al. Stroke 1995;26:2238-2241.
3. Kaste M, et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(Suppl 3):S1-S11.
ANAGEMEN AWAL STROKE ISKEMIK AKUT DI RUMAH SAKIT

Evaluasi

Menentukan
CT Scan kepala non kontras
derajat defisit Cek darah rutin
(dalam 20 menit setelah pasien
neurologis sampai di IGD) dan gula darah
(NIHSS)

Lee S-H, Park K-J, Park D-H, Kang S-H, Jung Y-G, Park J-Y. Early In-hospital Management of Acute Ischemic Stroke. J Neurointensive Care. 2019;2(1):8-13. doi:10.32587/jnic.2019.00122
ANAGEMEN AWAL STROKE ISKEMIK AKUT DI RUMAH SAKIT

Penanganan Umum

Hipertermia (t> 38oC)

Pertahankan jalan TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg dan hipoglikemia
nafas dan ventilasi, (sebelum IV alteplase) BP <180/105
mmHg 24 jam setelah terapi (GDS <60mg / dL)
O2> 94%
ditangani

Lee S-H, Park K-J, Park D-H, Kang S-H, Jung Y-G, Park J-Y. Early In-hospital Management of Acute Ischemic Stroke. J Neurointensive Care. 2019;2(1):8-13. doi:10.32587/jnic.2019.00122
Modalitas Intravenous
Alteplase
Mechanical
ThrTrombectomy

Terapi
Terdapat dua 01 Dose: 0,9mg/kg, max dose 90 mg in
60 minutes with inisial dose 10%
bolus within 1 minute
modalitas terapi
untuk pasien stroke
iskemik akut 02 Requirements : 3 - 4,5 hours
since symptom onset, do not
have any contraindications
01 First Choice for clot picking :
mechanical thrombectomy with
stent retriever
02 Req: mRS score 0-1, internal
carotis artery/MCA segment
occlusion, age ≥ 18 th, NIHSS ≥ 6,
ASPECTS ≥ 6, and within 6 hours
after onsent
 Alteplase Intravena

Dosis: 0,9mg/kg, dosis

Syarat: pasien dalam 3-
maks 90mg dalam 60 Komplikasi terburuk:
4,5 jam sejak onset
menit dengan dosis perdarahan
gejala, tidak memiliki
awal 10% bolus dalam 1 intraserebral
kontraindikasi
menit)

Lee S-H, Park K-J, Park D-H, Kang S-H, Jung Y-G, Park J-Y. Early In-hospital Management of Acute Ischemic Stroke. J Neurointensive Care. 2019;2(1):8-13. doi:10.32587/jnic.2019.00122
 Trombektomi Mekanik

Syarat: skor mRS 0-1, oklusi

Pilihan pertama untuk di arteri karotis interna /
pengambilan clot : MCA segmen 1, usia ≥ 18 Tujuan : reperfusi hingga
thrombektomi mekanik th, skor NIHSS ≥ 6, ASPECTS derajat mTICI 2b/3
dengan stent retriever ≥ 6, dan dalam 6 jam
setelah onset gejala

Lee S-H, Park K-J, Park D-H, Kang S-H, Jung Y-G, Park J-Y. Early In-hospital Management of Acute Ischemic Stroke. J Neurointensive Care. 2019;2(1):8-13. doi:10.32587/jnic.2019.00122
r-TPA (trombolisis intravena)
Merupakan terapi medis yang memberikan Bergantung dengan cepatnya
peningkatan outcome pada pasien stroke tatalaksana dari onset gejala
iskemik akut.

Odds Ratio r-TPA bila dibandingkan placebo

terhadap outcome tanpa terjadinya
disabiltas yang mungkin terjadi adalah :

2,6 bila diberikan < 1.5 jam dari onset gejala

1,3 bila diberikan 3 – 4.5 jam dari onset

gejala
Data r-TPA di Indonesia
Jumlah trombolisis intravena dari 77 RS di Indonesia 2019
- 2020
160

140

120

100

80

60

40

20

0
r i r i et ril ei ni li tu
s r er r r
ua ua ar p M Ju Ju s be b be be
n br M A u m to m m
Ja Fe Ag pte Ok ove ese
Se N D

2019 2020
Telestroke

Time is Brain Menjadi dasar pengembangan telestroke

Pemberian r-TPA / trombolisis intravena memiliki
time window yang sangat sempit

Berdasarkan penelitian NINDS (the National

Institue of Neurological Disorders and Stroke)
pasien yang sudah melewati skrining stroke
iskemik akut 50% sudah terlambat untuk
diberikan terapi trombolisis intravena
Tim A

Pasien dengan onset gejala stroke Tim B Ahli Stroke telestroke

Tim C
Skenario Telestroke

Skenario penanganan stroke akut yang biasa terjadi

Skenario telestroke yang bisa dilakukan

Keuntungan Telestroke

• Mendapatkan diagnosis ahli stroke dari jarak jauh

• Pencegahan sekunder (keputusan dari ahli mengenai pencegahan dan penilaian faktor
resiko pasien terhadap stroke)
• Kesempatan untuk menawarkan partisipasi dalam penelitian klinis terhadap pasien pada
daerah – daerah ‘remote’
• Bila diperlukan dapat segera diberikan keputusan untuk melakukan tindakan
pembedahan pasien stroke pada daerah ‘remote’
• Semakin banyak jumlah pasien yang dapat diterapi secara adekuat dengan menggunakan
trombolisis intravena atau modalitas terapi lain
• Semakin banyak pasien banyak yang masih ranap inap maupun rawat jalan yang bisa
mendapatkan konsultasi dengan para ahli stroke meskipun berada di daerah ‘remote’
Problematika

• Permasalahan penanganan stroke merupakan permasalahan yang holistik dan

berkesinambungan, melibatkan banyak aspek.
• Pemecahan permasalahan penanganan stroke ini haruslah dimulai dari akarnya
untuk mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pasien stroke di Indonesia.

Berasal dari pasien Permasalahan terkait Stroke di Lingkungan Medis

Indonesia

Kebijakan
Stakeholder
Problematika yang berasal dari pasien :

• Pendidikan
Tingkat pendidikan mempengaruhi kesadaran seseorang untuk
mengontrol gaya hidup, mengenali gejala serta faktor resiko, dan
kemauan untuk berobat.
• Budaya
Perbedaan budaya mempengaruhi kepercayaan dan cara seseorang
dalam menangani suatu penyakit
• Demografi
Demografi akan mempengaruhi proses transport dan evakuasi pasien
Edukasi yang tepat terhadap pasien untuk
mengenali gejala stroke
TERIMA KASIH