Repblica Bolivariana de Venezuela Hospital Dr.

Rafael Gonzlez Plaza Insalud

Dra. Isaura Sirit

Valencia, 19 de Mayo del 2011

Definiciones
Neumona Nosocomial (NN)
Neumona adquirida en el hospital: Desarrollo de Neumona despus de las 48 horas de ingreso al hospital. Neumona asociada a ventilacin mecnica: Desarrrollo de neumona posterior a 48 horas de intubacin y ventilacin mecnica

Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)

Definiciones
Neumona asociada a cuidados mdicos Corresponde a aquellas neumonas adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis, albergues para pacientes con cncer, supresin imnune, etc.
Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)

Definiciones
Aspectos importantes: La NN corresponde a la segunda causa ms comn de infeccin intrahospitalaria La NAVM corresponde a 25% de todas las infecciones en UCI

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48S53

Clasificacin
Temprana: los trabajos consideran tiempos que varan entre < 4 das a < 7 das. Patgenos asociados S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS Tarda: se desarrolla despus de 5 a 7 das. Patgenos hospitalarios P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae, SAMR
Etiologa polimicrobiana en 40% de las NN
GUIAS DE NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH) ADULTOS 2008. Basadas en el Consenso Argentino de NIH intersociedades (1) Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria; (2) Sociedad Argentina de Infectolga; (3) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva; (4) Sociedad Argentina de Bacteriologa. Disponible en HTTP: http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/medicamentos/guia9.pdf

Criterios
q Presencia de un infiltrado de nueva aparicin en la Rx de trax q Fiebre o hipotermia q Secreciones traqueobronquiales purulentas, o leucocitosis

Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)

Criterios
Neumona definitiva *** a) evidencia radiolgica (TAC) de absceso pulmonar con cultivo + del absceso mediante PTA b) estudio AP de pulmn, obtenido por Bx y/o necropsia compatible con neumona (absceso o rea de consolidacin PMN, con cultivo cuantitativo + del parnquima pulmonar (> 104 patgenos x g de tejido pulmonar) Neumona probable *** a) Cultivo cuantitativo + de una muestra de secreciones del TRI, obtenida mediante* CBCT, LBA y LBA protegido b) hemocultivo + sin relacin con otro foco, obtenido dentro de las 48 h (antes o despus) de la obtencin de muestras respiratorias. ** c) cultivo del lquido pleural + en ausencia de instrumentalizacin pleural previa. ** d) histopatologa compatible con neumona definitiva y cultivo cuantitativo del parnquima pulmonar < 104 microorganismos/g de tejido pulmonar.

Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score

APACHE II

Patognesis
qFactores dependientes del husped. qAspiracin del contenido orofarngeo o gstrico. Colonizacin orofarngea y traqueal desde tubos endotraqueales y sondas nasogstricas. qTransmisin area o a travs de equipos de terapia respiratoria. qDiseminacin hematgena a partir de un foco extra-pulmonar. qTraslocacin de bacterias gastrointestinales.
Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)

Factores de Riesgo
a.- Inherentes al husped q Edad > 60 aos. q Severidad de la enfermedad de base. q EPOC. q Coma, alteracin de la conciencia. q Quemaduras, trauma. q Albmina srica menor de 2,2 gr % q SRDA. q Falla orgnico mltiple. q Aspiracin de grandes volmenes de contenido gstrico. q Sinusitis.
Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

Factores de Riesgo
b.- Inherentes a procedimientos q Anticidos y bloqueadores H2. q Agentes miorrelajantes y sedacin IV continua. q Sonda nasogstrica. q Posicin supina. q Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados. q Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP. q Cambios frecuentes de circuitos del ventilador. q Re-intubacin. q Monitoreo de presin intracraneana. q Trasporte fuera de la UCI. q Uso previo de antibiticos. q Estancia hospitalaria prolongada. q Ciruga torcica o abdominal alta *
Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

FR para NN por microorganismos multirresistentes

q VM prolongada (< 4 a 7 das) q Uso previo de ATB
Acinetobacter Neurociruga, SDRA Pseudomona Uso de metronidazol y EPOC SAMR Traumatismo craneal y uso de esteroides

Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

Factor Pronstico
Menos casos de hemorragia digestiva Disminucin de la mortalidad

TEMP
Menos casos de shock sptico Menores complicaciones

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48S53

Criterios de Severidad
q Frecuencia respiratoria mayor de 30/min. q IR con necesidad de ventilacin mecnica, relacin PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35% para mantener Sat. O2>90%. q Progresin radiolgica rpida de un infiltrado: >50% en 48 horas, neumona multilobar o cavitacin de un infiltrado previo. q Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de algn rgano:
q Shock: Pa sistlica <90 mmHg. o diastlica < 60 mmHg. q Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas. q Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra explicacin. q Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis.
Figueredo A, Fuentes Z, Padrn L,Martnez J, Arteta F, (2008). Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX)

Grupos deGrupo 1 pacientes segn NN neumona y patgenos asociados

Entidad Sin factores de riesgo para resistencia y presentacin leve a moderada S. pneumoniae Streptococcus H. influenzae Enterobacter E. coli Klebsiella Proteus Serratia marcescens SAMS

Clasificacin

Datos Diagnsticos

Patgenos

Grupo 2 Grupo 3 NAVM Grupo 4

Factores de riesgo para resistencia y presentacin leve a moderada Factores de riesgo para resistencia y presentacin severa Sin factores de riesgo para resistencia y presentacin leve a moderada

Grmenes anteriores + SAMR P aeruginosa . Grmenes anteriores + SAMR P aeruginosa . Legionella S. pneumoniae Streptococcus H. influenzae Enterobacter E. coli Klebsiella Proteus Serratia marcescens SAMS

severa pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Factores de riesgo para Grmenes anteriores + Grupo 5 guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated resistencia y/o presentacin SAMR Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice P aeruginosa . Legionella Acinetobacter S. maltophilia

Tratamiento

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48S53

Tratamiento

Torres A, Ferrer M, Badia J (2010). Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Pneumology Department, Clinic Institute of Thorax, Hospital Clinic of Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer, University of Barcelona, Ciber de Enfermedades Respiratorias, Barcelona, Spain. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S48S53

Tratamiento

Tratamiento

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Tratamiento
Tratamiento emprico Considerar: q flora bacteriana propia del hospital q antibioterapia previa q factores inherentes del husped q grado de resistencia de los grmenes q neumona polimicrobiana

Tratamiento
Recomendaciones: q Cada hospital debera tener su patrn de ATB segn la sensibilidad documentada q Es apropiado una ATB de 7 a 8 das en px respondedores, excepto en infecciones por grmenes no fermentadores de lactosa
Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Tratamiento
Recomendaciones: q Cuando no hay alternativas adecuadas para infecciones por P. aeruginosa o A. baumanii es razonable el uso de Colistin q La ATB inhalada puede emplearse como coadyuvante en el tratamiento de infecciones por bacterias Gram r MDR en px no espondedo es
Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Grupo 1

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Tratamiento no ATB
q Soporte hemodinmico
r Catter venoso central r Medida contnua de la f accin de eyeccin Satu omet a contnua

Rotstein C, Evans G, Born A, et al. (2008). Clinical practice guidelines for hospital-adquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53

q Sopo te ventilato io q Inmuno modulacin con PCR q Fluidote apia conse vado a q Sopo te nut icional

Prevencin y Reduccin de Riesgo

q Educacin q Vigilancia epidemiolgica q Personal de salud q Estrategias para evitar la IET o la VM q Destete oportuno q Lavado de manos q Uso de guantes y ropa protectora
Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

Prevencin y Reduccin de Riesgo

q Prevencin de la broncoaspiracin q Alimentacin enteral q Prevencin de la contaminacin/aspiracin de secreciones del circuito ventilatorio o sus interfases q Cuidados de los circuitos externos q Fluidos para el humidificador q Aspiracin de secreciones respiratorias
Luna C, Monteverde A, Rodrguez A, Apeztegua C, Zabert G, Ilutovich S & Col, (2005). Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica preparada en compun por diferentes especialistas. Recomendaciones ALAT. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56

El verdadero amigo es aqul que est a tu lado cuando preferira estar en otra parte. GRACIAS!!