Laporan Kasus

Status Pasien
 Data Subjektif

1. Identitas Ibu
– Nama : Ny. NS
– Umur : 22 Tahun
– Agama : Islam
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 ANAMNESA

1. Keluhan Utama
– Nyeri ari-ari menjalar ke pinggang sejak 6 jam
SMRS
2. Riwayat penyakit sekarang
– Nyeri dirasakan hilang timbul
– Keluar lendir dan darah (+)
– Keluar air-air (-)
– HPHT 14/7/2020
– Hamil anak ke 2 riwayat keguguran (-)
– Keluhan demam, batuk, pilek, sesak napas
nyeri kepala, nyeri sendi, hilang penciuman,
Bab cair disangkal
– Riwayat kontak dengan pasein
suspek/terkonfirmasi Ncovid 19 disangkal
2. Riwayat Kehamilan
• Kehamilan 1 (2019) : lahir SC a/i PTM dan gagal
induksi dgn BB 3800 gr
• Kehamilan 2 (2021) : kehamilan saat ini,
Taksiran persalinan 21-4-2021
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma (-), alergi (-)
hemmoroid interna (+)
 Pemeriksaan fisik
1. Tanda – Tanda Vital
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS: E4 M6 V5
 Tekanan darah : 121/76 mmHg
 RR : 20 kali per menit
 T : 36,7 o C
 Nadi : 101 kali per menit
 BB : 55 kg
 TB :145 cm
2. Pemeriksaan Fisik Umum
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
• Jantung : BJ 1 & 2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Paru : Vesikular kanan=kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)
• Abdomen : Dalam batas normal
• Ekstremitas : Edema ekstremitas bawah -/-, akral hangat +/+
3. Pemeriksaan Obstetri
a. Leopold
- leopold I : TFU 30 cm, teraba bagian lunak
fetus
- Leopold II : punggung kanan,DJJ 143x/i
reguler
- Leopold III : teraba bagian keras fetus
- Leopold IV : divergen
b. HIS (+) 1-2 kali/15 menit ~ 20”
b. Pemeriksaan Dalam
- VT : PØ 1 cm eff: 20% (portio tebal lunak)
- Ketuban (+)
- Penurunan kepala Hodge 1
Penatalaksanaan
 Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Hematologi hasil Hemostasis Hasil
Hemoglobin 10,1 g/dl CT 4
Leukosit 10,1 x 103 BT 2
Eritrosit 4,5 x 106
Hematokrit 34% Imunoserologi Hasil
Trombosit 206 x 103 HBsAg Nonreaktif
MCV 77 fl Anti-HIV Nonreaktif
MCH 23 pg
MCHC 29% Imunoserologi Hasil
Basofil 0,9% Antigen SARS – Negatif
COV 2
Eosinofil 1,9%
Neutrofil 76,6%
Limfosit 16,3%
Monosit 4,3%
 Diagnosis
• G2P1A0 gravid aterm + BSC 1x +
Kontraksi
 Terapi
• Operatif : Persalinan perabdominam
Sectio caesarea
• Tatalaksana Post operasi
– Cefotaxime 2 x 1gr
– Gentamisin 2 x 100mg
– Ketorolac 3x30 mg
 Follow up
22/4/2021
– Keluhan : nyeri luka operasi, demam (-)
– Pemeriksaan fisik
• KU : baik
• TTV : DBN
• Kontraksi uterus baik, teraba 2 jari bawah umbilikus
• Lokia rubra (+)
– Tatalaksana :
• Mobilisasi
• Cefotaxime 2 x 1gr
• Gentamisin 2 x 100mg
• Ketorolac 3x30 mg
23/4/2021
– Keluhan : nyeri luka operasi, demam (-)
– Pemeriksaan fisik
• KU : baik
• TTV : DBN
• Kontraksi uterus baik, teraba 2 jari bawah umbilikus
• Lokia rubra (+)
– Tatalaksana :
• Metronidazole 3x 500 mg
• Asam mefenamat 3x 500mg
• Levofloksasin 2x500mg
• Cebex 1x1 tab
• BLPL
TERIMA KASIH