Standar PP

Pengkajian Pasien
SLIDESMANIA

Nenny SM
 Biodata
Pekerjaan saat ini:
1. Dosen FKKMK- UGM pada: Prodi Pendidikan dokter, Prodi Sp1 Anak, Prodi Sp2 Gasrohepatologi Anak
2. Auditor Mutu Akademik Internal Universitas Gadjah Mada
3. Divisi verifikasi dan sertifikasi LARSI, Surveior LARSI
Pekerjaan masa lalu:
4. DPJP ( dokter spesialis anak konsultan gastrohepatologi )
5. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada RSUP Dr Sardjito (Academic Medical Center),
Jogjakarta
6. Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Anak, FKKMK- UGM
7. Ketua Divisi Gastrohepatologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKKMK-UGM
8. Komisi kurikulum Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia
9. Sekretaris Unit Kerja Koordinasi Gastrohepatologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia
10. Tim transplantasi hati anak RSUP Dr Sardjito
SLIDESMANIA

11. Peneliti di bidang Gastrohepatologi Anak (Pediatric Research Office)

12. Bidang akreditasi:
- Ketua panitia survei akreditasi KARS, JCI edisi 6
 Goals

Peserta: 2. Melakukan persiapan

1. Peserta mampu akreditasi terkait standar
melaksanakan PP
persiapan akreditasi RS
SLIDESMANIA
 Tujuan Pengkajian Pasien
● Menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi
kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien
● Proses pengkajian yang efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan
pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif atau perawatan yang
terencana, bahkan saat kondisi pasien berubah
SLIDESMANIA
 PENGKAJIAN PASIEN
(PP)

PP 1 PP 2 PP 3 PP 4
Pengkajian awal pasien Pengkajian ulang Pelayanan laboratorium & Pelayanan radiologi klinik
darah
SLIDESMANIA
 PP 1
Pengkajian Awal Pasien
SLIDESMANIA
 PP 1: Pengkajian awal
Identifikasi kebutuhan perawatan pasien melalui
proses pengkajian

- Proses pengkajian efektif akan menghasilkan keputusan kebutuhan asuhan

- Proses pengkajian pasien adalah proses berkesinambungan dan dinamis

Tiga Proses primer:

1. Pengumpulan informasi dan data (kondisi fisik, psikologis, status sosial & riwayat kesehatan pasien)
2. Analisis data dan informasi, (laboratorium dan uji diagnostik pencitraan)
3. Pengembangan rencana perawatan pasien
SLIDESMANIA
 EP PP 1
a. RS menetapakan regulasi tentang pengkajian awal Isi minimal pengkajian awal
a) status fisik
dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di
b) psiko-sosio-spiritual
IGD, rajal dan ranap c) ekonomi
b. Menetapkan isi minimal pengkajian awal poin a) – l) d) riwayat kesehatan pasien
c. PPA yang kompeten melakukan pengkajian e) riwayat alergi
d. Perencanaanan pulang disusun sejak pengkajian f) pengkajian nyeri
g) risiko jatuh
awal
h) pengkajian fungsional
i) risiko nutrisional
j) kebutuhan edukasi
k) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning)
SLIDESMANIA

l) Riwayat Penggunaan Obat

 PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi
berdasarkan pengkajian awal
SLIDESMANIA
 EP PP 1.1
a. Pengkajian awal medis dan keperawatan dalam kurun waktu 24 jam pertama atau lebih awal
b. Pengkajian awal medis menghasilkan kondisi diagnosis utama dan kondisi lain yg perlu
penanganan dan pemantauan
c. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan dx keperawatan untuk kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan spesifik
d. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi
e. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang
f. Hasil dari seluruh pengkajian ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan
SLIDESMANIA
 PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
SLIDESMANIA

Skrining risiko
 EP PP 1.2
a. Menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang
b. Skrining risiko nutrisi saat pengkajian awal
c. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi
d. Skrining kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
SLIDESMANIA
 PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi
untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
SLIDESMANIA
 EP AKP 1.3
a. Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a)-m) pada
maksud dan tujuan Pengkajian tambahan
b. Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian a. Neonatus
b. Anak
tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai c. Remaja
ketentuan rumah sakit d. Obsteri / maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
SLIDESMANIA

l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi

m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
 PP 2
Pengkajian ulang
SLIDESMANIA
 PP 2: Pengkajian ulang
Pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval
waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat
rencana asuhan lanjutan

- Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA

- Pengkajian ulang oleh DPJP sekurang-kurangnya setiap hari termasuk ahir minggu / hari libur
- Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah
e) Untuk menentukan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
SLIDESMANIA
 EP PP 2
a. Melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
b. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
c. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
d. Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit
SLIDESMANIA
 Pelayanan laboratorium &
darah
SLIDESMANIA
 PP 3: Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan

- RS memiliki sistem menyediakan pelayanan Lab (PK, PA & lainnya)

- Organissasi pelayanan Lab diselenggarakan sesuai peraturan perundangan
- Point of care testing oleh perawat harus memenuhi persyaratan kredensial
- Tersedia 24 jam
- RS dapat menghubungi para spesialis dibidang diagnostik khusus (Parasitologi, Virologi,
Toksikologi)
- RS dapat memiliih sumber dari luar jika diperlukan
SLIDESMANIA

- Pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui Lab RS

 EP PP 3
a. Menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium
b. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu
SLIDESMANIA
 PP 3.1
Menetapkan pimpinan yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium

- Pelayanan Lab berada dibawah pimpinan yang

kompeten dan memenuhi persyaratan
perundangan

- Pimpinan laboratorium bertanggung jawab

mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk Point-of-care testing (POCT),
SLIDESMANIA

melaksanakan regulasi RS
 EP PP 3.1
a. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan perundang-undangan
b. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e)
SLIDESMANIA
Tanggung jawab pimpinan laboratorium:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu
laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
e) Me review dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
 PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan

- Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengerjakan pemeriksaan laboratorium,
termasuk POCT

- Interpretasi oleh Dokter yang kompeten & berwenang

SLIDESMANIA
 EP PP 3.2
a. Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
b. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan POCT memenuhi persyaratan kredensial
SLIDESMANIA
 PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan segera (cito)

- RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium

- Hasil pemeriksaan segera (IGD, Ruang Intensif & Operasi) diberi perhatian khusus

- Laboratorium rujukan, kerangka waktu mengikuti ketentuan rumah sakit

SLIDESMANIA
 EP PP 3.3
a. RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito
b. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
c. Terdapat bukti dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
d. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan
SLIDESMANIA
 PP 3.4
RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara
berkala

- RS menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada

- Proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan
bahan lain

- Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur

- Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik
SLIDESMANIA

- Prosedur tertulis pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
dan akurasi serta presisi dari hasil
 EP PP 3.4
a. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
b. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen
SLIDESMANIA
 PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara:
Pengambilan, Pengumpulan, Identifikasi, Pengerjaan, Pengiriman, Penyimpanan,
Pembuangan specimen
SLIDESMANIA
 EP PP 3.5
a. Pengelolaan spesimen dilaksanakan
sesuai poin a) – d)
b. Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal:
a) Permintaan pemeriksaan
pengelolaan spesimen
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
spesimen
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
SLIDESMANIA
 PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis

- Menetapkan rentang nilai normal

- Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik

- Laboratorium rujukan, dicantumkan rentang nilai normal

- Evaluasi & revisi apabila metode pemeriksaan berubah

SLIDESMANIA
 EP PP 3.6
a. RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium
b. Setiap hasil pemeriksaan dilengkapi rentang nilai normal
SLIDESMANIA
 PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen

- Kendali mutu yang baik sangat esensial untuk pelayanan laboratorium pelayanan prima

- Program kendali mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI) mencakup tahapan pra-analitik, analitik
& pasca-analitik
SLIDESMANIA
 EP PP 3.7
a. Bukti telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
poin a)-e)
b. Bukti telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin Program kendali mutu internal, meliputi:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf
yang kompeten
c) Reagensia di tes
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
SLIDESMANIA

f) Pemantapan Mutu Eksternal

 PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi

- Ada perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan

- Laboratorium rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi

- Perjanjian dievaluasi secara berkala

SLIDESMANIA
 EP PP 3.8
a. Ada bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku
b. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak
SLIDESMANIA
 PP 3.9
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan sesuai
peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan

- Persetujuan tindakan khusus penggunaan produk darah

- Identifikasi prosedur berisiko tinggi seperti pemberian darah dan produk darah
SLIDESMANIA
 EP PP 3.9
a. Menerapkan regulasi penyelenggaraan pelayanan darah
b. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang
kompeten
c. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaraan
pelayanan darah di RS
d. RS menerapkan proses persetujuan Tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah
SLIDESMANIA
 Pelayanan radiodiagnostik
SLIDESMANIA
 PP 4: Radiodiagnostik
Menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinik

- Pelayanan meliputi: RIR (Radiodiagnostik,

Imaging, Radiointervensi)
- Sistem terintegrasi
- 24 jam/ 7 hari seminggu
SLIDESMANIA
 EP PP 4

a. Menetapkan & melaksanakan

regulasi pelayanan radiologi klinik
b. Pelayanan radiologi 24 jam, 7 hari
seminggu
SLIDESMANIA
 PP 4.1
Menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola RIR

- Pimpinan yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan.

- Pimpinan bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk POCT

- Melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti, pelatihan, manajemen logistik, dan

sebagainya
SLIDESMANIA
 EP PP 4.1
- Direktur menetapkankan penanggung
jawab Radiologi Klinik yang kompeten
- Bukti pengawasan pelayanan radiologi
klinik oleh penanggung sesuai poin a) – e)
SLIDESMANIA
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
 PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman

- RS menetapkan staf yang kompeten & berwenang

- Staf pengawas & pelaksana memiliki latarbelakang pelatihan, pengalaman, keterampilan &
telah selesai orientasi

- Jumlah staf cukup

SLIDESMANIA
 EP PP 4.2
a. Staf yang membuat interpretasi telah memenuhi kredensial
b. Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan memenuhi
persyaratan kredensial
SLIDESMANIA
 PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito

- Staf pengawas & pelaksana memiliki latarbelakang pelatihan, pengalaman, keterampilan &
telah selesai orientasi

- Jumlah staf cukup

SLIDESMANIA
 EP PP 4.3

a. Menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

klinik
b. Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan regular
c. Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
d. Ada bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan
SLIDESMANIA
 PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

- Memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi

- Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai

SLIDESMANIA
 EP PP 4.4

a. Menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya
b. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
SLIDESMANIA
 PP 4.5
Menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan

Kendali mutu terdiri dari:

Pemantapan Mutu Internal

Pemantapan Mutu Eksternal

SLIDESMANIA
 EP PP 4.5
a. Menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya
b. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman
SLIDESMANIA
 Bahan Bacaan

● Bahan Ajar (ppt) pada TOT Kemkes

● JCI: standar akreditasi, hospital survey guide
SLIDESMANIA
 Buah durian buah jambu
Lebih enak lagi duku
Teruslah tambah wawasan
Dengan belajar dan baca
buku
SLIDESMANIA
Trimakasih
SLIDESMANIA