CUIDADOS POSTOPERATORIOS ANESTESIA REGIONAL

ELOY MARIO LOPEZ SILVA FEA ANESTESIOLOGIA HOSPITAL JEREZ FRONTERA

Objetivos
Conocer las distintas modalidades y tcnicas de ALR. Valorar eficacia o resultado (adecuada analgesia postoperatoria). Control y manejo de los efectos secundarios y complicaciones. Criterios de Alta.

Anestesia Regional
Bloqueos Centrales: A. Espinal o Subaracnoidea, A. Epidural, Bloqueo combinado Epidural-Espinal, A. Epidural Caudal. Bloqueos Perifricos Miembro Superior (plexo braquial): Interescalnico, Supra-infraclavicular, Axilar, Humeral, Bloqueos Perifricos: codo, mueca e interdigitales. Bloqueos Perifricos Miembro Inferior (plexo lumbo-sacro):  Bloqueo Plexo Lumbar: Compartimento Psoas, Inguinal.  Bloqueo Plexo Sacro: Proximal (abordaje posterior, subgluteo, anterior, lateral) y Distal: Abordaje lateral y fosa popltea.  Bloqueos Perifricos rodilla, tobillo y pie: Safeno, peroneo, tibial.. Bloqueos Cabeza y Cuello :  Retro-Peribulbar.. Bloqueos de Tronco , Abdomen y Pelvis. Anestesia Regional Intravenosa : miembro superior y miembro inferior.

Realizacin del Bloqueo

Administracin de Frmacos en bolo nico

Perfusin continua mediante la insercin de catter

Frmacos
Anestsicos Locales (amida): L-bupivacana, bupivacana, mepivacana, ropivacana, lidocana.. Mrficos: Fentanilo, morfina.. Otros: Hialuronidasa, epinefrina, bicarbonato, Ketorolaco, clonidina..

Valoracin Eficacia Analgsica Tcnica Locorregional

Debe ser evaluada antes de la salida del rea quirrgica (el catter debe ser identificado para que no se confunda con una va venosa). La realizacin del bloqueo, la colocacin del catter y la 1 inyeccin es labor exclusiva del mdico anestesista. Las reinyecciones siguientes, la vigilancia necesaria y la retirada del catter pueden confiarse a un D.U.E. Las evaluaciones de la profundidad y calidad del bloqueo, el dolor y los problemas tcnicos deben realizarse varias veces al da. Precaucin para evitar cadas o lesiones de la extremidad bloqueada y no inmovilizada.

Valoracin Dolor Postoperatorio

Gran variabilidad personal en la percepcin del dolor. Factores a valorar: informacin proporcionada por el propio paciente, comportamiento (expresiones faciales, movimientos corporales), procedimiento qxo, datos fisiolgicos (FC, TA..) Mltiples escalas para la valoracin del dolor. Escala numrica, escala de caras y EVA. Dolor leve 1-3, moderado 4-6 e intenso 7-10.

Complicaciones ALR
Complicaciones Comunes: Reacciones txicas. Reacciones alrgicas. Errores de medicacin. Complicaciones de los Bloqueos Centrales. Complicaciones de los Bloqueos Perifricos.

Toxicidad de los AL
No en dosis apropiadas y correcta localizacin. Toxicidad Sistmica y Local. Sistmica: Principalmente SNC y Cardiovascular. Tisular Local: Neurotoxicidad : altas concentraciones (> habitual) e inyeccin intraneural traumtica, lidocana. Toxicidad muscular reversible ( AL + potentes y duraderos).

Toxicidad Sistmica AL
SNC : 1 Fase Excitatoria: Mareos, vrtigos, sabor metlico, lengua dormida, visin borrosa, acfenos..temblores, convulsiones generalizadas; 2 Fase Depresora (> dosis): coma, depresin respiratoria y finalmente parada cardiorrespiratoria. Tto: combatir acidosis e hipercapnia ( hiperventilacin y O2), anticonvulsivantes de accin rpida: pentotal, MDZ, diazepam, en caso de coma IOT y soporte respiratorio.

Toxicidad Sistmica AL
CARDIOVASCULAR (niveles sanguneos + altos que la tox SNC): Corazn: Inotrpico negativo, arritmias: bradicardia, bradicardia sinusal grave, bloqueo AV, arritmias graves por reentrada: taquicardia, FV maligna, asistolia, disociacin electromecnica y shock cardiognico. Gestantes: miocardio + sensible. TTO: rebeldes al tto, terapia agresiva y prolongada: combatir la hipercapnia y la acidosis (hiperventilacin y O2), adrenalina, desfibrilacin ( ojo no lidocana), amiodarona, antagonistas Ca +.. Vascular: VSD excepto ropivacana accin VSC intrnseca. Tto: cristaloides y coloides, vsc efedrina..

Reacciones Alrgicas AL
AL 2 grupos: Aminoesteres y Aminoamidas. Aminoesteres: Derivados del PABA potente alergeno. Aminoamidas : Extremadamente raras. Clnica: desde dermatitis alrgicas hasta cuadros asmticos, angioedema incluso shock anafilctico..

Errores en la Medicacin
Complicaciones catastrficas. Siempre comprobar etiquetado de las ampollas. No usar ampollas abiertas anteriormente ni jeringas cargadas sin nuestra supervisin. Importante identificar claramente catteres situados bien a nivel espinal, epidural o a nivel de plexos.

Complicaciones de la A. Espinal
Complicaciones Precoces: Alteraciones hemodinmicas: hipotensin arterial (L30%TA) llenado vascular 15ml/kg y simpaticomimticos: efedrina, fenilefrina.. bradicardia : atropina, trendelenburg. Nauseas y vmitos (hipotensin, hipertona vagal) Retencin urinaria (bloqueo races sacras)

Complicaciones de la A. Espinal
Complicaciones Tardas: Cefalea postpuncin dural. Dolor de espalda. Depresin respiratoria tarda por opiodes en perfusin continua. Complicaciones neurolgicas: JHematoma epidural, subdural, subaracnoideo. JAbsceso epidural, meningitis. JAracnoiditis Adhesiva. JSde cauda equina. JSde arteria espinal anterior. JSde irritacin radicular transitoria. JAlteraciones visuales auditivas. JSeguimiento posterior y ante su sospecha diagnstico precoz mediante exploracin neurolgica completa y pruebas complementarias, siendo el tiempo decisivo en el pronstico y secuelas de estas complicaciones.

Complicaciones A. Epidural
Derivadas de la tcnica: Fracaso completo/parcial del bloqueo (mal posicin catter, conexin interrumpida, dosis inadecuada, migracin catter, descartar complicacin quirrgica..) Comprobar conexiones, dosis rescate y reevaluar a los 15 min. Problemas con el catter: acodadura, obstruccin, rotura, perforacin dural, salida del espacio peridural, dificultad extraccin.. Inyeccin aire en el espacio epidural: Neumoencfalo, compresin medular radicular

Complicaciones A. Epidural
Derivadas de los frmacos: Bloqueo simptico (AL): hipotensin, bradicardia, retencin urinaria, escalofros, temblores.. Efectos 2 opioides epidurales: depresin respiratoria (12h, 6-12h), prurito, retencin urinaria, nauseas y vmitos. Bloqueo con nivel sensitivo bajo (dosis insuficiente) Extensin exagerada del bloqueo (dosis excesiva, inyeccin subaracnoidea- subdural) Error en la naturaleza del frmaco inyectado (complicacin neurolgica de origen qumico)

Complicaciones A. Epidural
Complicaciones tardas: Radiculopata por traumatismo raz nerviosa Complicaciones hemorrgicas (hematoma epidural y subdural), isquemia medular( hipotensin prolongada, compresin por hematoma absceso) Complicaciones infecciosas: meningitis, absceso epidural, aracnoiditis..

Evaluacin Postoperatoria Analgesia Epidural

Medidas de seguridad: No administrar otros opioides o sedantes por va ev sin la aprobacin del anestesilogo responsable. Controlar la frecuencia respiratoria en numero y profundidad (pulsioxmetro) cada hora 1 24h, cada 2h hasta que se suspenda la perfusin. Evaluar nivel de sedacin (escala de Ramsay) cada hora 24h, 2h hasta suspensin perfusin. Control del nivel sensitivo, grado de bloqueo motor (escala de Bromage), presin arterial y frecuencia cardiaca cada 4h. Evaluar flujo urinario/8h, explorar distensin de la vejiga. Evaluar punto de insercin catter y revisar las conexiones cada 8h. Disponer de una va venosa mientras dure la perfusin y hasta 4h despus de la retirada del catter.

Evaluacin Postoperatoria Analgesia Epidural

Suspender la perfusin epidural cuando: FR<10. Escala de sedacin de 5. Nivel sensitivo por Kde T6. Desorientacin/confusin mental. TA sistlica<90. Desconexin accidental del catter. Fiebre mantenida durante 4h consecutivas. Retirar catter.

Frmacos que alteran la hemostasia

Heparina no fraccionada: Tras bloqueo se debe esperar 30-60 min., si es traumtica 6h, para administrar heparina. Tras adm de heparina esperar 4h para realizar bloqueo. HBPM: Se debe evitar la administracin conjunta de otros frmacos que alteren la coagulacin. Administracin preoperatoria de HBPM esperar al menos 12h para realizar el bloqueo, la siguiente dosis de HBPM se administrar como mnimo 4h despus. Administracin postoperatoria de HBPM (6-12h excepcionalmente 4h) en caso de punciones traumticas valorar inicio 24h despus. Retirada del catter 10-12h desde la ltima dosis y se esperar mnimo 4h para la siguiente dosis. Fondaparinux sdico (6h postop) Se recomienda no realizar anestesia neuroaxial si se inicia el tto preoperatorio, pero si se realiza, esperar mnimo 36h (recomendable 42-48h) desde la ltima dosis. No se recomienda el empleo de FS cuando se ha realizado ALR con catter continuo, pero si se realiza se aconseja establecer intervalo de seguridad de 36h desde la ultima dosis para la retirada del catter.

Complicaciones Generales Bloqueos Perifricos

Lesin nerviosa (+ frecuente): Trauma directo Neurotoxicidad Isquemia: hematoma, vasoconstrictores volumen exagerado AL. Compresin durante intervencin. Torniquete. Lesin vascular de vasos prximos Infeccin zona de puncin Extensin del bloqueo a otras ramas nerviosas que se encuentran prximas.

Complicaciones Especificas Bloqueos Perifricos

Bloqueo Peri-Retrobulbar: Reflejo oculocardiaco, edema subconjuntival, equimosis, hemorragia retrobulbar, puncin del globo ocular la neuritis ptica. B. Interescalnico: A Espinal total (bloqueo paraespinal), Parlisis frnico, Parlisis recurrente, Sde C.B. Horner. Infra-Supraclavicular: Neumotrax (+ supra), parlisis frnico (raro). Bloqueo Plexo Lumbar (Psoas) : Puncin renal - urter (+ dcho), hematoma retroperitoneal, Puncin peritoneal, extensin central del bloqueo (epidural o subaracnoidea) Bloqueo plexo sacro (ciatico) : Puncin vsceras plvicas. ARI : alteraciones neurolgicas tras liberacin manguito isquemia: mareos, hormigueo cara y lengua, dificultad hablar, convulsiones Pediatra: 1 signos de toxicidad (= adulto) son neurolgicos pero + difciles de valorar por la falta de comunicacin

Complicaciones Neurolgicas
Factores predisponentes: Parestesia durante realizacin de la tcnica (indica contacto de la aguja con tronco nervioso) (importante agujas bisel corto y punta poco afilada). Inyeccin intraneural (dolor intenso durante la administracin del AL). Dosis mnima eficaz de AL (todos son potencialmente neurotxicos). No son imputables exclusivamente a los bloqueos, frecuentemente estn en relacin con el acto quirrgico. Paciente: edad, compresiones del canal raquideo: canal estrecho, diabetes, insuf renal crnica, desnutricin, alcoholismo crnico, patologas desmielinizantes..

Complicaciones Neurolgicas
Actitud: Exploracin neurolgica lo mas completa posible para describir las lesiones y su topografa (h clnica del paciente). Consulta neurolgica rpida (recomendable). Examen radiolgico ( buscar causa mecnica). Examen neurofisiolgico bilateral y comparativo: EMG y potenciales evocados sensitivos y motores 1 antes del 3er dia, 2 entre 3 y 4 semana y un 3 hacia los 3 meses. (recuperacin esta comprometida si a los 18 meses no se aprecia mejora en los exmenes neurofisiolgicos).

Criterios de alta de la URPA

La recuperacin del paciente consta de varias fases: Fase 1: temprana recuperacin postanestsica. Despertar de la anestesia (reversin del bloqueo) y recuperacin de los reflejos vitales, el paciente permanece en la URPA y debe ser monitorizado: FC, TA, Sat02, FR y grado alerta. Criterios de alta: Test de Aldrete y Kroulik, escala de Bromage en los bloqueos centrales. Fase 2: de recuperacin intermedia (ciruga ambulatoria). Se normaliza la coordinacin y la funcin fisiolgica, el paciente iniciara la ingesta de lquidos, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin, una vez consiga orinar y no existan nauseas ni vmitos se proceder al alta. Fase 3: tarda: desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a su vida normal

Criterios de Alta
Independientemente del tipo de anestesia: Paciente alerta, orientado y lcido. Analgesia: Dolor controlado. Regresin del bloqueo, el paciente podr intentar levantarse y caminar una vez recupere la sensibilidad perineal , sea capaz de realizar la flexoextensin del pie y recupere la propiocepcin del 1er dedo del pie. Tolerancia oral, ausencia de nauseas y vmitos. Miccin (discutido): Comprobar ausencia de globo vesical J sondaje. La capacidad para orinar indica recuperacin de la funcin motora y simptica.