Patologia colului uterin

Patologia colului uterin

 În raport cu inserţia vaginului, colul uterin are două porţiuni

(supravaginală şi intravaginală).
 Are formă conică şi lungimea de 3 cm.
 Are un canal cervical şi 2 orificii: extern şi intern.
 Exocolul este acoperit de un epiteliu pavimentos, endocolul este
căptuşit cu un strat de celule cilindrice.
 Prin intermediul pereţilor vaginali, colul este anterior în raport cu
fundul vezicii urinare, posterior cu rectul şi lateral cu partea
inferioară a parametrelor (paracolpos) prin care trec arterele
vezico-vaginale, venele plexiforme, vasele limfatice şi ureterele.
 Vascularizaţia colului - provine din arterele uterine prin ramurile cervico şi
vezico-vaginale şi direct din arterele hipogastrice prin ramurile vaginale
lungi.
 Limfaticele - se descriu trei căi:
 calea anterioară - care duce limfa în ganglionii iliaci externi;
 calea hipogastrică - care duce limfa în ganglionii iliaci interni;
 calea posterioară (trunchiul sacrat) - care duce limfa în ganglionii presacraţi
şi promontoriului.
Colul are următoarele funcţii:
 funcţia menstruală -permite scurgerea sângelui menstrual;
 funcţia sexuală -excitarea lui creşte secreţia glandelor endocervicale cât şi
un reflex de aspiraţie;
 funcţia de fecundaţie - prin glera sa, cu anumite proprietăţi ajută
ascensiunea spermatozoizilor şi capacitaţia lor;
 funcţia de gestaţie - colul realizează în sarcină un sistem de obstruare
mecanic şi biochimic a cavităţii uterine;
 funcţia de statică pelvină - colul uterin intervine în statica viscerală pelvină
prin raporturile sale cu uterul şi vaginul.
Patologia malformativă

Anomaliile sunt în relaţie cu perioada în care agentul teratogen a acţionat.

 absenţa colului;
 uter didelf (bicorn, bicervical );
 col septat;
 hipotrofia congenitală a colului;
 atrezia colului;
 stenoze ale orificiului intern, extern ale colului.
 Aceste anomalii ale colului se întalnesc de obicei asociate cu anomaliile
corpului uterin (uter didelf, uter bicon, uter unicon, uter septat, uter
comunicant sau uter în H).
 Absenţa uterului, colului şi vaginului cu prezenţa ovarelor alcătuiesc
sindromul Rokitanski-Küster-Hausser
Patologia infecţioasă a colului uterin

Cervicitele colului uterin

 Pot fi acute, subacute şi cronice.
 Infectarea colului este favorizată de contactul sexual infectant, naşteri
şi avorturi cu rupturi de col, igienă sexuală deficitară, vulvovaginitele,
boli debilitante (oboseală, subalimentaţie, etc).
 Germenii patogeni pot fi: gonococul, chlamydiile, streptococul D şi E,
enterococul, colibacili, proteus, trichomonas, candida, micoplasme,
viruşi, etc
Diagnostic
 Simptomatologia este mai acută sau mai estompată în funcţie de
forma clinică (acută, subacută, cronică).
 Se manifesta prin leucoree abundentă albicioasă sau galben-verzuie
purulentă în relaţie cu germenul care o determină.
 Examenul cu valve - col congestionat acoperit de secreţii. Exprimarea
între valve a colului determina scurgerea din endocol de puroi, sânge.
 Exocervicita (ectropion gr ec = în afară tropion = a întoarce) apare ca
o eroziune, o ulceraţie a colului, fie prin eversarea mucoasei
endocervicale în care mucoasa apare ca un burelet roşietic cu pliuri
longitudinale, fie se întâlneşte ectopia (gr ec = în afară, topos = loc)
care înseamnă alunecarea mucoasei endocervicale în afara orificiului
extern al colului.
 Apare ca o zonă de mucoasă roşie situată periorificial ce sângerează
la atingere.
 Caracteristic: celulele pavimentoase ale exocolului sunt înlocuite cu
celulele cilindrice ale endocolului
 1.col aspect normal colposcopie
 2.exocervicita
 1.ectopie-acid acetic
 2.ectopie-Lugol
Examenele paraclinice:

 examenul bacteriologic al leucoreei;

 frotiul citologic Babeş-Papanicolau pentru depistarea precoce a
cancerului de col uterin;
 testul Lahm Schiller (colorat cu soluţia de Lugol) evidenţiază
zonele de iod negative (lipsă de glicogen în celulele mucoasei
bolnave);
 colposcopia -efectuată cu ajutorul colposcopului care măreşte
ca un microscop imaginea.
Evoluţia
 Cervicitele netratate pot
evolua spre procese
inflamatorii pelvine
(parametre anexe,
peritoneu), pot da sterilitate,
dispareunie, dureri cronice
pelvine, menometroragii, sau
spre devin cervicite cronice
 Uneori se pot vindeca sau
duc la displazii, care se
agravează determinand
leziuni preneoplazice.
Tratamentul cervicitelor
 Cervicitele acute şi subacute necesită tratament cu antibiotice,
(în funcţie de agentul etiologic).
 Local se pot folosi ovule cu preparate care acţionează pe
germenul identificat sau presupus.
 Igiena locala prin irigaţii vaginale cu substanţe antiseptice.
 Se mai administrează antiinflamatorii nespecifice.
 Tratamentul cervicitelor cronice se bazează pe distrugerea
mucoasei, lucru realizat prin electrocauterizare,
diatermocoagulare, criocoagulare, vaporizare cu laser.

Cervicita gonococică acută
 Se manifestă prin scurgeri
vulvovaginale abundente, verzui,
disurie, tenesme rectale.
 Local se constată congestie edem  Colul este edemaţiat, eritematos, cu
şi friabilitatea mucoasei colului.
 Diagnosticul este clinic şi de
laborator (evidenţierea
diplococului Gram-negativ).
 Necesită tratament de specialitate.
 Igiena locala, ovule vaginale cu
antibiotic.
 Se tratează obligatoriu şi
partenerul.
Cervicita acută cu Chlamydia
trachomatis
 Clinic este asimptomatică, dar se
manifestă printr-o leucoree
necaracteristică. Examinarea cu
valvele poate evidenţia o scurgere
muco-purulentă din canalul cervical.
mucoasa friabilă.
 Confirmarea unei cervicite cu
Chlamydia se face prin însămânţări
pe medii speciale,anticorpi
monoclonali marcaţi cu fluoresceină
pentru un antigen specific de
membrană de Chlamydia. Mai sunt
metode serologice, metodele ELISA
cu anticorpi monoclonali conjugaţi cu
enzime.
 Tratamentul de elecţie se face cu
Doxycyclină la bolnavă şi partener, 2
capsule de 100 mg pe zi (în prima zi)
apoi câte o capsulă de 100 mg, 10 -
14 zile.
Cervicita acută cu mycoplasme
 Cele două grupe care produc
infecţii genitale şi urinare la femeie
sunt: Mycoplasma Hominis şi
Ureaplasma Urealiticum.
 Sunt identificate prin metode
serologice - test ELISA pentru
IgG, IgM şi IgA.
 Pot produce în sarcină
corioamniotită şi endometrite
tardive postpartum, iar la nou
născuţi infecţii oculare, pulmonare
şi meningeale.
 Mycoplasmele sunt sensibile la
Tetraciclină şi Eritromicină.
Cervicitele cu herpes virus simplex
(HVS-2)
 Este o boală veziculo-ulcerativă,
transmisă sexual.
 Bolnava, la 3 - 7 zile după un
contact sexual infectat, acuză
arsuri, parestezii apoi apar papule,
vezicule, ulceraţii.
 Poate apare limfangită inghinală,
tulburări urinare, febră.
 Diagnosticul de laborator- metode
serologice - test ELISA pentru
IgG, IgM şi IgA.
 Boala poate fi implicată în apariţia
cancerului de col.
 În sarcină există pericolul infecţiei
nou-născutului.
 Tratament: Acyclovir (Zovirax), 10
zile.
Cervicitele cu Papylloma virus (HPV)
 La om au fost descrise peste 100 de tipuri
care au fost clasificate după secvenţa
nucleotidelor din ADN-ul viral.
 Pe mucoase, virusul produce condiloame de
diverse tipuri şi forme (plate, profilerative). Unele tipuri sunt oncogene
( 16,18).
 Are tropism pentru celulele epiteliale scuamoase
 Caracteristic pentru infecţia cu HPV este prezenţa celulelor koilocite (o
celulă mare cu nucleu voluminos înconjurat de o cavitate citoplasmatică
largă).
 Aspectele colposcopice nu sunt specifice şi seamănă numai cu
displaziile cervicale.
 Examenul histologic atenţionează prin prezenţa koilocitelor.
 Tratamentul cuprinde cauterizarea leziunii, vaporizare cu laser,
conizaţie.
 Tratamentul profilactic - vaccinarea
 Tumorile benigne ale colului uterin

Tumorile chistice
 Chistul sau oul Naboth se
formează prin obturarea orificiilor
glandulare ale epiteliului cilindric,
ca urmare a epitelizării.
 La examenul cu valve apar ca
nişte boseluri pe suprafaţa colului,
de culoare argintiu strălucitoare
sau gălbuie, solitare sau grupate,
de mărimi diferite (câţiva mm
diametru).
 Colposcopic, chisturile apar ca
zone albe acoperite de un epiteliu
malpighian strălucitor brăzdat de
vase. Au evoluţie benignă.
 Tratamentul constă în spargerea
chistului şi cauterizarea bazei
chistului.
Chisturile endometriozice
 Chisturile endometriozice au o
culoare albastră, în timpul
menstruaţiei devin roşietic-
negricioase (reacţia acestui
ţesut ectopic la hormonii
sexuali).
 Ele se pot ulcera dând aspectul
unei mase polipoide ulceroase
asemănătoare cancerului de col.
 Clinic - sângerare, dismenoree,
dispareunie, tulburări vezicale şi
rectale.
 Examenul obiectiv cu valvele şi
tuşeul vaginal, evidenţiază
chisturile, leziunile ulcerate şi
modificările infiltrative ale colului.
 Tratamentul se face cu
progestative de sinteză
(Danazol, analogi de LH),
cauterizare, amputaţie de col
sau histerectomie.
Polipul cervical
 Polipul poate fi mucos,
fibromucos, fibros.
 Poate fi sesil sau pediculat, uneori
ulcerat.
 Simptomatologie- sângerare,
leucoree.
 La examenul cu valvele se
observă fie în interiorul canalului
cervical sau exteriorizat în afara
orificiului.
 Diagnosticul se pune pe aspectul
clinic, examenul obiectiv local
(tuşeu vaginal, ex. cu valve).
 Examenele paraclinice - biopsia.
 Polipul se poate maligniza şi poate
recidiva după extirpare.
 Tratamentul -extirpare cu
chiuretarea bazei de implantare şi
examen histopatologic.
Condilomatoza colului
 Condiloma acuminata apar frecvent în sarcină, are origine virală şi se
manifestă prin leucoree abundentă şi purulentă.
 Se pune în evidenţă la examenele cu valve.
 Tratamentul constă în extirpare şi examen histopatologic.
Hemangiomul colului
 Este rar superficial şi produce sângerări neregulate.
 Se tratează prin coagulare.
Fibromiomul colului
 Localizarea tumorilor fibromiomatoase la nivelul colului este rară: 1 - 2%.
 Se descriu: tumori care se localizează submucos şi se confundă cu polipul
endocervical, tumori ce evoluează intramural sau subseros cu extindere
spre baza ligamentelor largi.
 Diagnosticul se precizează prin ex. vaginal, examen cu valve.
 Tratamentul este chirurgical: miomectomie cu cervicotomie pe cale
vaginală.
 Calea abdominală se preferă pentru tumorile înalte supravaginale.
 Tumorile maligne ale colului uterin

Leziunile preneoplazice ale colului uterin: Displaziile cervicale

 Sunt considerate leziuni preneoplazice

 Sunt leziuni caracterizate prin perturbarea arhitecturii şi morfologiei celulelor
la nivelul epiteliului exocolului (90% interesează epiteliul malpighian şi rar, în
10%, epiteliul cilindric).
 Displaziei îi sunt definite 3 grade: uşoară, moderată şi severă.
 Numai examenul histologic afirmă diagnosticul de displazie şi gradele
respective.
 Richard (1975) statuează conceptul continuităţii lezionale.
 El a suprimat separarea între displaziile severe şi cancerul în "situ"
deoarece diferenţierea este dificilă şi mulţi autori confundă displazia severă
cu cancerul în "situ".
 Pentru acestea Richard a introdus termenul de "neoplazie cervicală
intraepitelială" CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia), clasificând leziunile în
CIN I , CIN II, CIN III.
 CIN I corespunde displaziei
uşoare (tulburarea de maturare
a epiteliului este prezentă doar
în 1/3 profundă), nu există
anomalii nucleare, nici
perturbare arhitecturală, iar
activitatea celulară bazală este
discret crescută.
 CIN II - (displazia moderată).
Modificarea celulară ajunge
până în 1/3 medie a epiteliului
(index mitotic crescut, anomalii
citonucleare moderate).
 CIN III – (displazie severă ).
Modificările cuprind întreg
epiteliul până în straturile
superioare. Arhitectura epitelială
este tulburată indexul mitotic
crescut, atipiile citonucleare
sunt marcate.
 În toate cazurile membrana
bazală este respectată.
Evoluţia leziunilor preneoplazice (displazice)

 Există 3 modalităţi evolutive: regresia, persistenţa (staţionarea) şi agravarea

în continuare până la neoplasm.

 Schema clasică de evoluţie este:

 CIN I  CIN II  CIN III  CIS - cancer invaziv;

 Cancerul "in situ" este atins în aproximativ 10 ani, alţi 10 ani ar fi necesari
pentru cancer microinvaziv, apoi invaziv.
 Schema evoluţiei este însă imprevizibilă, atingerea stadiului de carcinom
microinvaziv poate fi şi de 1 an:
 Deci, chiar CIN I poate evolua spre cancer "in situ" sau invaziv.
 CIN I în 50% din cazuri dispare spontan.
 Tratamentul leziunilor precanceroase

CIN I (displazie uşoară)

 tratament antiinflamator local (ovule antiseptice vaginale);

 repetarea ex. citotumoral şi colposcopic;
 dacă leziunea a dispărut şi examenul citologic este normal, bolnava
rămâne sub supraveghere, repetându – se la 3 – 6 luni timp de 1-2 ani
examenul cito-tumoral şi colposcopia;
 dacă leziunea persistă şi examenul colposcopic este satisfăcător, se va
practica electrocauterizare, crioterapie, vaporizare laser CO2, apoi
urmărirea sistematică a leziunii prin controale repetate la 6 luni.
 Dacă CIN1 este colposcopic nesatisfăcător, se va proceda la excizie
diatermică, laser conizaţie, cu examen histologic
CIN II (displazie moderată)
 Se va aplica aceeaşi metodă distructivă, strict leziunilor exocervicale,
bolnava rămâne în supraveghere.
 În CIN I şi CIN II cu joncţiunea scuamo-cilindrică neindividualizată bine se
practică conizaţia.
 CIN III (displazie agravată)
 Se practică conizaţia, care este şi metodă de diagnostic şi de tratament.
 În displaziile asociate cu hipertrofia colului se recomandă amputaţia colului.
 Bolnavele cu conizaţie şi amputaţie vor fi urmărite din 6 în 6 luni prin
examen cu valve, frotiu cervico-vaginal şi colposcopie.
Cancerul de col uterin

 În ţările dezvoltate, se plasează pe locul IV printre localizările

neoplazice, genito-mamare, după cancerul mamar, cancerul de
endometru şi cancerul ovarian.
 Se înregistrează în aceste ţări o scădere a frecvenţei neoplasmului
cervical prin introducerea programului naţional de screening (frotiu
citotumoral vaginal) şi prin tratarea leziunilor preneoplazice.
 În ţara noastră, nu există o organizare riguroasă a acestui program şi
statistica nu este precisă.
 Vârsta medie de depistare este 52 de ani.
 În ultimele decenii, incidenţa la femeile tinere este în creştere. Are ca
incidenţă două vârfuri 35 -39 ani şi în postmenopauză.
 Frecventa de aparitie a cancerului cervical nu este cunoscua cu
precizie, literatura anglo-saxona indicand o rata de 8-10/100 000/an.
 Ea difera de la o zona la alta, de la o tara la alta in functie de buna
functionare a programelor de screening, de gradul de educave a
femeilor si mai ales in functie de nivelul socio-economic, cancerul de
col uterin fiind in continuare o boala a populatiei sarace
 Etiologie

Factorii favorizanţi se pot împărţi în:

 factori intrinseci (vârsta, status endocrin);

 factori genetici familiali;
 factori extrinseci (mediu, sexualitate).
Vârsta
 Marea majoritate a cazurilor se grupează între 35-65 de ani cu deplasarea
actuală spre vârste şi mai tinere.
Statusul hormonal
 Majoritatea cazurilor coincid cu dezechilibrele hormonale de premenopauză.
 Legat de factorii hormonali se incriminează în etiologia cancerului de col
uterin, efectul posibil al medicaţiei anticoncepţionale (estroprogestative) şi
tratamentul cu hormoni sexuali.
Factori genetici
 Anumite modificări cromozomiale sunt mai frecvent afectate de evoluţia
spre cancer de col uterin.
Leziunile displazice ale colului uterin
 Sunt incriminate, deoarece s-a remarcat ca dacă nu sunt tratate, au în unele
cazuri evoluţie spre cancerul de col uterin.
Rolul sexualităţii

 Incidenţa cancerului de col uterin este mai mare la femeile cu debut precoce
al vieţii sexuale. Acest lucru trebuie pus pe faptul că sub 20 de ani epiteliul
cervical nu este pregătit pentru o viaţă sexuală permanentă, iar ca agent
carcinogenetic cel mai probabil este cel viral (Papillomavirus), care inoculat
o dată cu primele contacte sexuale găseşte colul uterin nepregătit,
nematurat.
 debutul mai ales in adolescenta a vietii sexuale, partenerii sexuali multipli,
prima sarcina la varsta foarte tanara, cresc riscul de 8 pana la 14 ori;
 partenerul sexual are un rol important, observandu-se un risc crescut de
imbolnaire la femeile care, desi au un singur partener, acesta are multiple
partenere.
 S-a observat scaderea riscului de imbolnavire la femeile casatorite cu
barbati circumcisi (evreice);
Factori socio-economici
 Este mai frecvent la femeile aparţinând categoriilor sociale defavorizate, mai
frecvent în ţările slab dezvoltate, la femeile cu igienă locală deficitară, la
femeile cu carenţe vitaminice, proteice.
Surmenaj fizic şi psihic
 Este de asemenea incriminat ca factor favorizant.
Factorul infecţios şi imunitar
 În ultimii ani este susţinută tot mai mult implicarea papilomavirusului în
cancerul de col uterin şi de asemenea deficienţa imunitară a organismului
femeii.
 fumatul creste riscul de 3-4 ori;
 statusul socio-economic arata incidenta mai mare la populatia
saraca , atat datorita deficientelor de igiena intima,femeile care
au dezvoltat cancer de col uterin avand nivele plasmatice
scazute de vitamina A, caroten si acid folic.
 Din cele prezentate reiese evident factorul sexual in etiologia
neoplaziei cervicale, unii autori considerand o adevarata “boala
cu transmisie sexuala".
 Aceasta asertiune este sustinuta de cercetari recente care
incrimineaza factorul infectios in etiologia cancerului de col
uterin:
 herpes simplex virus tip 2 (HSV-2);
 human papiloma virus (HPV) desi relatia cauza-efect este greu
de dovedit.
 HSV-2 a fost izolat si cultivat in culturi tisulare prelevate din cancer
cervical uman, iar ARN viral a fost depistat in leziunile CIN.
 S-a emis mai recent ipoteza ca HSV-2 este “initiatorul” ce actioneaa ca
un mutagen, In timp ce HPV este “promotorul” aparitiei leziunii.
 Posibilitatea biologica a rolului HPV in oncogeneza cervicala este
evidentiata si de faptul ca acesta determina infectia persistenta a
epiteliului metaplastic in zona scuamo-columnara.
Anatomie patologică
 Cancerul de col uterin poate avea origine exocervicală (cancerul
exocervical) sau endocervicală (cancer endocervical).
 Macroscopic apare sub 3 forme: vegetantă, ulcerată şi indurată.
 Forma vegetantă -exofitica, conopidiforma, friabila, sangeranda usor la
atingere si de obicei suprainfectata şi are o mai slabă tendinţă de
propagare
 Forma ulcerată- col crateriform, tendinţa de propagare local şi limfatică
este mare, endofitica, cu zone centrale exulcerate si margini reliefate,
cu aspecte pe sectoare de tip infiltrativ;
 Forma indurată - forma nodulara, de obicei in histogeneza
endocewicala si expansionare spre exocervix, forma rară, ascunde un
cancer endocervical cu mare putere de propagare.
 Ca numar leziunea poate fl unifocala, multifocala (mai rar) sau
circumferentiala.
Clasificarea histopatologica a cancerului colului uterin

 Carcinoamele pe col restant

reprezinta aparitia neoplaziei
cervicale la 3 ani sau mai mult
de la histerectomie;
 cand perioada este mai mica de
3 ani carcinomul este considerat
concomitent histerectomiei.
 Tipurile histopatologice si modul
de extensie sunt aceleasi ca la
carcinomul obisnuit.
 1.neo col colposcopie
 2.zone iod negative
 1. neo endocol
 2. neo col st.I
 1.Neo col uterin
 2.Neo col uterin- infiltrativ
Neo col
 Macroscopic leziunea devine vizibila in cancerul franc invaziv.
 In cel microinvaziv colul poate sa apara macroscopic normal.
 Cancerul microinvaziv a reprezentat si reprezinta un subiect
controversat intre anatomo-patologi, conceptul si definitia
variind mult in decursul timpului.
 Ultima definitie acceptata de FIGO in 1994 cuprinde:
 stadiul a1 - cancer cu invazie stromala mai mica de 3 mm de la
membrana bazala si nu mai larga de 6 mm,
 stadiul a2 - invazie in adancime de 3-5 mm de la membrana
bazala si nu mai larga de 7 mm.
 lnteresarea vasculara, venoasa sau limfatica nu modifica
aceasta stadialitate (cancer microinvaziv) pentru stadiul a1, nu
s-au constatat niciodata metastaze ganglionare, ceea ce
justifica conduita mult mai consewativa a multor autori pentru
acest stadiu.
 Caile de extensie
 In ordinea frecventei:
 I. Din aproape in aproape , cea mai “folosita” (frecventa)
neoplasmul intinzandu-se ca o ,,pata de ulei", la epiteliul
vaginal, endocol, corp uterin, tesutul ceIulo-grasos din baza
ligamentelor largi, parametre, vezica urinara si rect.
 II. Calea limfatica
 A. Grupul ganglionar primar:
 1. ggl paracervicali
 2. ggl parametrului
 3. ggl obturatori
 4. ggl hipogastrici
 5. ggi iliaci externi
 6. ggl presacrati
 B. Grup ganglionar secundar:
 1. ggl iliaci comuni
 2. ggl periaortici
 3. ggl femurali profunzi si supetficiali
 C. Calea hematogena - determinand metastaze la distanta -
osoase, pulmonare, cerebrale etc,
 SEMNE SI SIMPTOME

 Din nefericire sunt tardive, aparand in stadiile avansate, si cu

curabilitate redusa.
 Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic.
 ln fazele incipiente de obicei apare o secretie apoasa, subtire,
neluata in seama de pacienta.
 Primul semn caracteristic este o scurgere redusa,
nemirositoare, de obicei cu striuri sanghine, care apare de
regula dupa microtraumatisme (contact sexual, irigatii vaginale).
 Pe masura ce boala avanseza sangerarea devine abundenta,
uneori mirositoare, amestecata cu puroi si/sau detritusuri
tisulare .
 Tardiv in fazele avansate se adauga durerea in flancuri sau
membrele inferioare, disurie, hematurie, sangerari rectale, etc.
 Stadializarea cancerului de col uterin

In literatua sunt folosite doua stadializari :

 TNM - utilizata mai ales de oncologi si
 FIG0 - folosita cu predilectie de ginecologi si radioterapeuti;
 ultima se realizeaza mai usor si are marele avantaj de a permite o
foarte corecta codificare terapeutica.
 Pentru stadiilizarea corecta a cancerului de col uterin sunt obligatorii:
 examenul genital complet (examenul cu valve, tact vaginal si tact rectal,
de preferabil cu bolnava adormita pentru a elimina aprecieri false in
plus sau in minus);
 examene paraclinice (urografie,cistoscopie si rectoscopie).
 Diagnosticul stadial al cancerului de col uterin
Clasificarea stadială
 Se utilizează mai multe clasificări, toate cu acelaşi scop şi finalitate
 F.I.G.O. - Federaţia internaţională de obstetrică-ginecologie;
 O.M.S. - Organizaţia mondială a sănătăţii (1978);
 T - tumoră;
 N - adenopatie;
 M - metastază.
 Nx = Evaluarea ganglionilor nu este posibilă prin metodele clinice şi paraclinice
utilizate;
 N1 = Cu semne de invadare a ganglionilor regionali;
 N2 = Ganglionii se palpează, ca o masă tumorală imobilă pe peretele pelvin;
 M0 = Fără semne de metastază la distanţă;
 M1 = Metastaze la distanţă prezente.
 Stadiul IV poate fi în sistemul TNM (orice formă de T) dar există metastaze.
 Pentru stadialitatea postoperatorie se adaugă p în faţa stadiului (pT1N0M0);
 gradul de diferenţiere celulară se notează cu G:
 G1 = grad înalt de diferenţiere
 G2 = grad mediu de diferenţiere
 G3 = grad slab de diferenţiere
 G4 = gradul de diferenţiere ce nu poate fi evaluat.
 Dacă se practică biopsia ţintită iar prin examen histopatologic se stabileşte
diagnosticul de carcinom " in situ ", se va proceda la conizaţie diagnostică. Este
posibil ca de fapt CIS ("in situ") să reprezinte prezenţa unui carcinom invaziv.
Stadializarea canceruluide col uterin (FIG0)
 Diagnostic

 Este usor in stadiiie avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor

cu examenul histopatologic prin biopsie din leziune;
 important este diagnosticul in stadiile incipiente in care coroborarea
examenului cu valve, a testului Lahm-Schiller, citologia, colposcopia si
biopsia tintita sub colposcop sunt esentiale
 In cazuriie suspecte rezectia cu ansa diatermica (LLET) si/sau
conizatia diagnostica sunt foarte importante.
 Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-
patologic.
 Screening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen citologic
- usor de realizat, nu foarte costisitor - permitand diagnosticul in stadii
incipiente, cu imbunatatirea evidenta a prognosticului.
Examenele paraclinice

 Testul Lham-Schiller şi colposcopia, screning-ul citologic Babeş-

Papanicolau au mare valoare în depistarea precoce.
 Testul Lham-Schiller (badijonarea colului cu Lugol) evidenţiază zone iod
negative (ce nu se colorează acaju-brun) care trebuie de cele mai multe ori
biopsiate.
 Colposcopia evidenţiază şi sugerează existenţa pe col a unor displazii sau a
neoplasmului invaziv şi dirijează biopsia ţintită.
 Examenul citotumoral Babeş-Papanicolau evidenţiază celulele modificate
din clasa III - IV - V; (clasa III - colul suspect malign; clasa IV - celule
maligne; clasa V - celule maligne în placarde).
 Nici unul din examenele descrise mai sus nu confirmă diagnosticul de
neoplasm de col,doar biopsia şi examenul histopatologic pot pune un
diagnostic de certitudine.
 Alte examene care pot fi utile privind evoluţia şi încadrarea stadială : Rx
pulmonar, urografia, cistoscopia, rectoscopia, limfografia, tomografia
computerizată, rezonanţa magnetică.
 FORME PARTlCULARE ALE CANCERULUI DE COL UTERIN

 Adenocarcinom
 Reprezinta 10-15% din cancerele de col uterin;
 are originea in glandele endocervicale, ceea ce face ca manifestarea lui
prin semne si simptome sa fie mai tardiva decat a cancerului exocervical.
 Clinic se manifesta prin marirea portiunii intravaginale a colului, acesta
avand forma de “butoias";
 ulterior apar metroragii spontane sau la traumatisme ale colului, secretie
sanghino-purulenta, dureri, etc.
 Caile de diseminare sunt aceleasi ca pentru carcinomul scuamos, dar
recidivele locale sunt mai frecvente datorita radiosensibilitatii mai reduse
comparativ cu acesta.
 Cancerul de col si sarcina
 Apare cu o incidenta de 0,02-0,07% din numarul de nasteri (Brown si
Jennings, Butsilis) si de 0,7- 2.25% din numarul neoplasmelor de col
uterin;
 diagonosticul este dificil in formele incipiente si impune experienta si
acuratete din partea ginecologului si a anatomo-patologului.
 Stabilirea stadialitatii bolii este de asemenea difilcila datorita imbibitiei
hidrice din sarcina ce poate masca procesele infiltrative din parametre.
Tratamentul cancerului de col

 Tratamentul profilactic înseamnă de fapt tratamentul cervicitelor

cronice, a displaziilor de col şi a leziunilor traumatice ale colului după
naştere, avort.
 Controale periodice ale colului uterin prin examene clinice şi paraclinice
(citologie vaginală, colposcopie).
 Igiena locală şi sexuală este absolut necesară.
Tratamentul curativ
 are la bază 2 principii:
 extragerea în bloc a tumorii primare cât şi a căilor locale de extindere
(chirurgie)
 sterilizarea tumorii primare şi extinderii ei regionale, lucru pe care îl
face radioterapia.
 Nu există conduită absolut unitară în tratamentul cancerului de col
uterin.
 Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea
carcinoamelor "in situ" şi microcarcinoamelor.
 Chirurgia +radioterapia rămâne tratamentul de elecţie în stadiile
precoce.
 TRATAMENT
 Tratamentul cancerului de col uterin este complex - iradiere, chirurgie,
chimioterapie, tratament adjuvant
 Momentul aplicarii fiecarei secvente terapeutice tine de analiza fiecarui
caz, de stadiul bolii, de starea locala si generala a pacientei, astfel incat
aspectul.
 Decizia trebuie luata de comun de catre o echipa complexa formata din
ginecolog, anatomo-patolog, radioterapeut, oncolog si chimioterapeut.
 este necesar un bilant general ce cuprinde
 examen genital complet (cu stadializarea clinica)
 examen clinic general,
 radiografie pulmonara,
 ECG, hemleucograma cu trombocite,
 probele sferei hepatice,
 ale sferei urinare,
 VSH,
 glicemie,
 ecografie,
 test de sarcina la bolnavele tinere,
 iar pentru stadiile avansate urografie iv, cistoscopie, rectoscopie si
limfografie.
 TRATAMENT CHIRURGICAL

 In momentul de fata, marea majoritate a autorilor sunt adeptii

histerectomiei radicale
 limfadeno-colpohisterectomia totala largita
 care urmareste extirparea uterului, 1/3 craniale a vaginului,
ligamentelor uterosacrate si uterovezicale, parametrele, precum si
statiilor ganglionare ureterale, obturatorii, hipogastrice si iliace externe.
 Metastazele ovariene sunt rare si de aceea actualmente se accepta
pastrarea ovarelor la femeile tinere si in stadiile incipiente.
 TRATAMENT RADIOLOGIC

 1.Brahiterapia sau curieterapia-sursa este in contact cu tumora

 Brahiterapia vizeaza sterilizarea leziunii primitive si trebuie sa
acopere cu doza tumoricida volumul tinta: uterul, partea
proximala a parametrelor (punctul A) si treimea superiora a
vaginului.
 Cand nu reuseste acest deziderat, este asociata iradierea prin
teleterapie.
 2.Teleterapia, in care sursa de iradiere este la distanta de
tumora, utilizeaza fascicule de radiatii gamma
(telecobaltoterapie), fotoni X, electroni (accelerator linear si
betatron).
 Constituie tratamentul de baza in tratamentul cancerului de col
uterin, deoarece are posibilitatea de a acoperi, cel putin cu doza
de referinta, volumul de tratament, in care este inclus volumul
tinta.
 Brahiterapia si teleterapia se asociaza in mod obisnuit.
 Succesiunea uneia fata de cealalta si dozele administrate fac
parte din strategia terapeutica si planul de tratament propriu-zis
al fiecarei bolnave.
 Tratamentul citostatic

 Este adjuvant si are urmatoarele indicatii:

 1.Prezenta metastazelor ganglionare, a celor ovariene sau in
tesutul paramatrial, diagnosticate histologic dupa radio-
chirurgie.
 Poate fi asociat cu o cura scurta de iradiere, daca doza
administrata anterior permite.
 2. In formele avansate de boala, in asociere cu radioterapia.
 3. In cazul recidivelor sau metastazelor la dis-tanta, in asociere
cu radioterapia.
 STRATEGIA TERAPEUTICA IN FUNCTE DE STADIUL BOLII
Stadiul 0
 Histerectomie totala cu conservarea anexelor la bolnave peste
40 ani.
 La cele sub 40 ani si care si doresc o sarcina se poate indica
conizatia larga sau amputatia de col cu dispensarizare continua
si atenta.
Stadiul I a1
 Histerectomie totala cu pastrarea anexelor la bolnavele sub 40
ani.
 Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala la bolnavele
peste 40 ani.
 Postoperator, in cazul in care leziunea se dovedeste histologic
mai avansata, se procedeaza la:
 - Limfadenectomie si brahiterapie la nivelul bontului vaginal 40
Gy la 4-6 saptamani de la interventie chiurgicala sau
 - Teleterapie la nivelul pelvisului 40 Gy cu sau fara brahiterapie
30 Gy la bontul vaginal la 4-6 saptamani de la interventia
chirurgicala.
 Unii autori anglo-saxoni accepta pentru cazuri speciale numai
amputatia de col (suntem sceptici pentru Romania in fata
acestei indicatii)
Stadiul I a2
 Brahiterapie 60 Gy in punctele A din pa-rametre,
limfadenocolpohisterectomie totala Iargita la 5-6 saptamani;
 Postoperator, in functie de rezultatul examenului histopatologic
al piesei operatorii si ganglionilor:
 Brahiterapie 10-20 Gy la bontul vaginal dupa 4-6 saptamani de
la inteventie si/sau
 Teleterapie 50 Gy cu sau fara protectie me-diana
Stadiul lb si Ila
 Brahiterapie utero-vaginala 59-60 Gy in punctele A, teleterapie
40-50 Gy, cu protectie mediana de la 10-15 Gy,
limfadenocolpohisterectomie totala largita (cu colpectomie larga
pentru stadiul lla) la 6 saptarnani de la terminarea iradierii.
 Postoperator in situatiile:
 1) Tumora reziduala histologic - Brahiterapie 10-20 Gy la mucoasa
bontului vaginal la 4-6 saptamani de la inteventia chirugicala.
 2) Unul sau mai multi ganglioni invadati, fara tumora reziduala
histologic
 - Polichimioterapie 4-6 cure si teleterapie, in functie de doza primita
pre-operator.
 3) Tumora reziduala si metastaze ganglionare
 - Polichimioterapie 6-8 cure, teleterapie (daca doza anterior
administrata permite) si brahiterapie la bontul vaginal, introdusa dupa a
11-a cura de citostatice
Stadiul Ilb
 Brahiterapie uterovaginala 58 Gy in punctul A, teleterapie cu protectie
mediana de la 20-25 Gy. DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de tip
oncologic la 6 saptamani de la terminarea iradierii SAU
 Teleterapie pe intreg pelvisul 20 Gy, brahiterapie uterovaginala 58 Gy,
reluarea teleterapiei pana la DT = 48-50 Gy, interventie chirurgicala de
tip oncologic dupa 6 saptamani.
 lndicatia chirurgicala se face dupa un bilant de etapa amanuntit. Cand
actul chirurgical nu se considea oportun se indica polichimioterapie 4-6
cure.
 Postoperator in functie de rezultatul examenului histopatologic sau in
cazul imposibilitatii extirparii unuia sau a mai multor ganglioni se preco-
nizeaza aceeasi atitudine terapeutica ca si in stadiile lb si Ila.
Stadiul llla si lllb
 Teleterapie pe intreg pelvisul 50 Gy (cu marginea inferioara a campului
de iradiere coborat pana la planul ce trece prin marginea tuberozitatilor
ischiatice in cazul stadiului llla), brahiterapie vaginala sau daca este
posibil utero-vaginala 45-50 Gy, polichimioterapie 8-10 cure SAU
 2-3 cure polichimioterapie, teleterapie, brahiterapie si reluarea curelor
de citostatice pana la 8-10 cure in totalitate.
 In cazul stadiilor llla, brahiterapia clasica poate fi suplimentata cu
brahiterapia pe mulaj vaginal.
 lndicatia chirurgicala se va face dupa un bilant complet, eventual o
laparatomie exploratorie sau intereventii chirurgicale limitate, de
necesitate.
 Datale din literatura si experienta noastra demonstreaza ca actul
chirurgical de tip oncologic nu creste rata supravietuirilor, dar creste
rata complicatiilor postoperatorii, cu toate consecintele acestora.
 Stadiile III, cu hemoragii importante, vor beneficia ca prim act terapeutic
de brahiterapie intra-vaginala in scop hemostatic, dupa care urmeaza
indicatiile de mai sus.
Stadiul IVa si IVb
 Polichimioterapie si teleterapie pe intreg pelvisul 60 Gy, cea a
metastazelor la distanta (cu deosebire cele osoase),
brahiterapie numai in scop hemostatic, doze mici si fractionate
(pericol de fistule recto-vaginale si vezico-vaginale).
 lnterventii chirurgicale de stricta necesitate (sfera urinara,
colostomie), tratamente adjuvante, totul in scop paliativ in
functie de varsta, stare generala, boli asociate.
 In cazul bolnavelor tratate anterior in alta institutie, nu se va lua
nici o decizie de ordin terapeutic, pana nu vor prezenta
documente care sa informeze despre: eventuale interventii
chirurgicale, rezultate histopatologice, citologii, iradiere.
STRATEGIA TERAPEUTICA IN CANCERUL DE COL ASOCIAT CU

SARCINA

Strategia tratamentului are in vedere

 stabilirea preterapeutica a varstei sarcinii (ecografic),
 diagnosticul histologic si stadiul de boala,
 impreuna cu starea celorlalte sisteme vitale printr-o investigatie
complexa si rapida.
 Metodele terapeutice se vor combina si succeda in functie de varsta
sarcinii si stadiul bolii.
Mentionam initial contraindicatiile majore:
 chiuretajul cavitatii uterine;
 nasterea pe cai naturale;
 brahiterapia intrauterina;
 alaptarea.
Stadiul l
 In trimestrul I de sarcina
 Brahiterapie intra-vaginala 45 Gy in punctele A din parametre;
 interventie chirurgicala de tip oncologic la 15 zile de la terminarea iradierii;
 teleterapie postoperatorie 50 Gy/pelvis la 3 saptamani de la interventia
chirurgicala.
 In trimestrul II de sarcina
 mica cezariana;
 brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la interventia chirurgicala - 45 Gy in
punctele A din parametre,
 teleterapie - 50 Gy/pelvis;
 interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea
teleterapiei.
 In trimestrul Ill de sarcina
 operatie cezariana in momentul aprecierii viabilitatii fatului;
 brahiterapie intravaginala la 8-10 zile de la cezariana - 45 Gy in punctele A;
 teleterapie 50 Gy/pelvis;
 interventie chirurgicala de tip oncologic la 4-5 saptamani de la terminarea
teleterapiei.
 Postoperator:
 in cazul prezentei metastazelor ganglionare, polichimioterapie 8-10 cure;
 in cazul tumorii reziduale - brahiterapie pe bontul vaginal 20 Gy;
 in cazul prezentei tumorii reziduale si a metastazelor ganglionare, primul
timp este polichirnioterapia (8-10 cure) si apoi iradierea, in functie de doza
primita preoperator.
Stadiul II
 In trimestrul I de sarcina
 Brahiterapie intravaginala; interventie chirurgicala; teleterapie
postoperatorie asociata cu polichimioterapie la 3-4 saptamani
de la interventia chirurgicala (48-50 Gy/pelvis, respectiv 6-8
cure).
 In trimestrul II de sarcina
 mica cezariana; brahiterapie intravaginala, teleterapie,
interventie chirurgicala de tip oncologic.
 In trimestrul III de sarcina
 operatie cezariana, brahiterapie intravaginala, teleterapie,
interventie chirurgicala de tip oncologic.
 Postoperator: in cazurile cu tumora reziduala si/sau metastaze
ganglionare se vor face indicatii ca si in stadiul I, trimestrul I si II
de sarcina, in functie de dozele administrate anterior si de
starea bontului vaginal (clinic, colposcopic, citologic) in ceea ce
priveqte iradierea postoperatorie, asociata cu polichimioterapie.
 Stadiile Ill si IV
 Rezolvarea statusului gravidic este pe primul plan
 in I si al II-lea trimestru de sarcina se indica histerectomie totala;
 in al Ill-lea trimestru de sarcina se indica cezariana in momentul
in care fatul este viabil;
 apoi polichimioterapie si teleterapie in succe-siuni si doze
individualizate.
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL RESTANT

 I. Lipsa corpului uterin conduce la desenarea altui volum tinta in

ceea ce priveste brahiterapia.
 In consecinta, doza administrata prin curieterapie se va diminua.
 2. Se va insista insa ori de cate ori este posibil, pentru iradierea
endocervicala, alaturi de cea intravaginala.
 3. Teleterapia nu sufera modificari esentiale.
 4. Chirurgia are aceleagi indicatii ca si in cancerul de col cu uter
intact.
TRATAMENTUL SARCOMULUI DE COL UTERIN
 lmpune atentie speciala.
 Cu toate ca in literatura de specialitate, ca prim gest terapeutic de
foarte multe ori este indicata interventia chirurgicala, apoi teleterapia
pe intreg pelvisul si chimioterapia,
 in opinia noastra iradierea prin brahiterapie, cel putin hemostatic, si
teleterapia asociata cu chimioterapia preoperator confera actului
chirurgical conditii mai bune.
 Polichimioterapia se reia postoperator pana la 10-12 cure in
totalitate.