Manejo del niño deshidratado

Caso clínico
Filiación
• Nombre: J .l.C.Q
• Edad: 3 meses y 23 días
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Fecha de nacimiento: 03/ 07/ 2015
• Lugar de nacimiento: Arequipa
• Lugar de procedencia: Yura - Arequipa
• Dirección: Ciudad de Dios Mz A Lt 12 Zn 2
• Fecha de Ingreso: 27/10/ 2015
• Informante: La madre
Enfermedad actual

• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 16 días

• SINTOMAS PRINCIPALES: deposiciones líquidas, sensación de alza térmica.
• Historia de la enfermedad:
Madre refiere que hace 16 días, el paciente presenta deposiciones semilíquidas,
amarillentas sin moco sin sangre, en número de 7 a 8 cámaras al día en regular
cantidad, niega la presencia de vómitos pero sí sensación de alza térmica no
cuantificada, es por este motivo que lo lleva al Centro de Salud de Ciudad de Dios,
donde le indicaron SRO para reponer volumen a volumen, así mismo Paracetamol
3cc condicional a fiebre y antibioticoterapia (Cotrimoxazol 3cc cada 12 hrs por 5
días), sin embargo al día siguiente las deposiciones aumentaron en cantidad, pero
se tornaron líquidas permaneciendo sin moco sin sangre, empieza a rechazar la
lactancia materna, aceptando solamente las SRO, la temperatura elevada persistía;
la diarrea continúa, en número de 6 a 8 deposiciones por día; un día antes de su
ingreso la madre nota que paciente se torna irritable y quejumbroso por lo cual
decide llevarlo a curandero, por la noche nuevamente presenta sensación de alza
térmica, está inapetente y presenta vómitos, y está muy intranquilo, por lo que lo
lleva nuevamente al centro de Salud, de donde es transferido a este hospital con el
diagnóstico de Enfermedad muy grave, ingresando por el servicio de emergencia.
Funciones biológicas

• Apetito: Disminuido
• Sed: No puede beber.
• Orina: Disminuida en volumen, de “como te cargado”.
• Heces: Ya descritas
• Sueño: Muy alterado (despierta a cada rato llorando).
• Actividad: Hipoactivo.
•ANTECEDENTES

Pre-natales:
Madre 17 años, primera gestación, se realizó 1 control prenatal en CS, gestación aparentemente
sin complicaciones.
Natales:
Nacido de parto distócico: embarazo gemelar, en este hospital; lloró al nacer, con APGAR de 8 al
minuto, peso 3 300gr.
Post-natales:
Lactancia materna hasta el mes de vida, posteriormente le da leche evaporada (2 onzas más 3
onzas de agua por 06 tomas) Inmunizaciones al día según el PAI.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades diarreicas: niega.
Procesos respiratorios: Un episodio hace 20 días, tratada en su Centro de Salud, con Paracetamol
y Amoxicilina.
No accidentes, no intoxicaciones, ni hospitalizaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: 18 años, ama de casa con buen estado de salud
Padre: 28 años, taxista con buen estado de salud.
Hermanos: Segundo gemelo, aparentemente sano.
EXAMEN CLINICO

1. Paciente en mal estado general, mal estado de nutrición, mal estado de hidratación, hipoactivo,
con dificultad respiratoria (taquipnea), respiración amplia. Extremidades frías y cianosis en dorso de
uñas
FC: 180x, FR: 62x, Peso: 4610 Kg., Talla: 60 cm, Tº: 37.1 C (rectal)
3. Piel trigueña, pálida, con turgor y elasticidad disminuida, tejido celular subcutáneo en regular
cantidad, signo del pliegue (+++), llene capilar de 6 segundos. Huella de BCG presente, uñas en
regular estado de higiene y conservación.
4. Normocéfala, mesaticéfala, no hundimientos ni exostosis. Fontanela anterior de 3x 4 cm, muy
deprimida, no se palpa latido, cabello negro, escaso. Cara simétrica.
5. Ojos simétricos, móviles, no estrabismo, escleras limpias, conjuntivas pálidas, tono ocular
bastante disminuido (+++), pupilas isocóricas foto reactivas.
6. Normorrinea, fosas nasales permeables, no aleteo nasal, función olfatoria aparentemente
conservada.
7. Pabellones auriculares bien conformados con buena implantación, CAEs permeables, signo de
trago negativo.
8. Boca simétrica, lengua móvil central, labios secos, mucosas orales secas encías no congestivas, pálidas. Presencia de
sonda orogástrica
 
9. Orofaringe levemente congestiva, no placas de pus.
 
10. Cuello cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-).
 
11. Tórax simétrico, móvil, con retracciones subcostales e intercostales, amplexación conservada, sonoridad conservada,
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares
 
12.Cardiovascular: pálido, con cianosis de uñas, extremidades frías, llene capilar 6 segundos, pulso filiforme, FC 180 x’ No
se ve ni se palpa choque de punta, percusión conservada, ruidos rítmicos normofonéticos, no se auscultan soplos ni
frotes pleurales.
 
13.Abdomen simétrico, poco móvil con la respiración, no circulación colateral, globuloso, tenso. A la percusión
timpanismo. Aparentemente no doloroso a la palpación. RHA presentes, disminuidos en frecuencia; signo del pliegue 2
seg.
 
14. Genitales de acuerdo a edad y sexo. PRU(-) PPL(-). 
15. Rectal diferido.
 
16. Columna vertebral con curvaturas anatómicas conservadas. Dandy (-).
 
17. Extremidades simétricas, móviles, hipotónicas, eutróficas. Presencia de osteoclisis en
MID y flebotomía en MSI.
 
18. Linfáticos: No se palpan adenomegalias.
 
19. Neurológico: soporoso, movilización de extremidades conservada, sensibilidad
conservada, reflejos osteotendinosos presentes, no reflejos patológicos, no paresias, no
plejías, no signos meníngeos ni focales.
 
Diagnóstico

• Diarrea persistente acuosa

• Deshidratación Grado III
• Shock
Tratamiento

• Paciente esta en shock:

• ABC = Aérea, respiración y circulación.
• Administrar O2 – hasta conseguir una saturación aproximada del 95%
• Administrar NaCl al 0.9% de 20 a 30 ml por kg en bolo en 10 a 15
minutos. (138 ml en el caso)
• Repetir el volumen igual si el paciente no sale del shock
• El paciente salió del shock
• Se comienza con el plan de
rehidratación “C”
• Al terminar se le evalúa para
seleccionar el plan a continuar
• Si paso a grado de deshidratación II se
utiliza plan “B”
• Se le evalúa al terminar las 4 horas
• Si el paciente ya no esta deshidratado
se pasa al plan “A”