XXXXX

DOSIS DEL
MEDICAMENTO
PRESCRITO Incompatibilidad farmacéutica
Administración

Desintegración de la forma
farmacéutica. Fase Farmacéutica Liberación
Disolución del fármaco
Fármaco disponible para la
Biodisponibilidad Farmacéutica

Absorción Fase Farmacocinética

Distribución
Metabolismo Fármaco disponible para la acción
Excreción Biodisponibilidad Farmacológica
Interacción farmacocinética

Interacción Fase farmacodinámica

Fármaco/Receptor
en la biofase Interacción farmacodinámica

EFECTO
 FACTORES QUE INTERVIENEN EN
LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS (I)

Relacionados con el fármaco

Dosis administrada
Cronología de la administración
Via de administración
Intervalo o margen
terapéutico
MARGEN TERAPÉUTICO: Intervalo de concentraciones
plasmáticas de un fármaco, por encima del cual pueden aparecer
efectos tóxicos y por debajo del cual el paciente estaría
infradosificado y no conseguiríamos efecto farmacológico.
 FACTORES QUE INTERVIENEN EN
LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS (II)

Relacionados con el paciente

La patología propia del paciente

Su funcionalismo renal y hepático
La concentración de proteínas plasmáticas
Factores dietéticos
Factores genéticos
Automedicación
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y
FARMACOLÓGICA.

HISTORIA FARMACOLÓGICA:
• Fármacos prescritos.

• Fármacos de venta libre.

• Fármacos o sustancias de abuso.

• Productos de herboristería.

Averiguar fármaco, dosis y tiempo de consumo.

 FACTORES DE RIESGO DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS ADVERSAS
• Empleo de fármacos con alto grado de fijación a las proteínas
plasmáticas.

• Fármacos empleados v.o. con elevado fenómeno de primer paso

susceptible de modificación.

• Empleo de fármacos con margen terapéutico estrecho.

• Fármacos con eliminación lenta.

• Administración en pacientes muy jóvenes o ancianos.

• Administración en pacientes con trastornos médicos.

• Tratamientos crónicos.
 CARACTERÍSTICAS PECULIARES DE LA
FARMACOTERAPIA ODONTOLÓGICA

• Margen terapéutico amplio en

la mayoría de fármacos
empleados.

• Número de fármacos
empleados en odontología
reducido.

• Los tratamientos odontológicos

suelen ser electivos.

• Prescripción durante períodos

cortos (5-10 días).
 FÁRMACOS MÁS EMPLEADOS EN
ODONTOLOGÍA

• Anestésicos locales con/sin Vasoconstrictor

• AINEs

• Antibióticos

• Antisépticos

• Flúor

• Ansiolíticos

• Antifúngicos

• Antivíricos
Realizar un esfuerzo por identificar las interacciones
con mayor relevancia clínica en odontología.
RANGO SEVERIDAD DOCUMENTACIÓN
ESTABLECIDAS
1 MAYOR , PROBABLES
O
SOSPECHOSAS

ESTABLECIDAS
2 MODERADA , PROBABLES
O
SOSPECHOSAS

ESTABLECIDAS
3 MENOR , PROBABLES
O
SOSPECHOSAS
MAYORES/
4 POSIBLES
MODERADAS
MENORES/ TODAS LAS
5
IMPROBABLES
 PUNTUACIÓN DE LA SEVERIDAD
MAYOR Puede amenazar la vida del paciente o
provocar lesiones permanentes

MODERADA Puede empeorar el estado clínico del paciente;

a veces ocasiona un tratamiento adicional o
la hospitalización del paciente.

MENOR Efectos leves, molestos o incluso a veces

inadvertidos; no deben modificar de manera
significativa el resultado terapéutico.
 PUNTUACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
ESTABLECIDA Se ha demostrado su presentación en estudios clínicos
controlados.

PROBABLE Es posible que ocurra, pero no se tiene una

confirmación clínica.

SOSPECHOSA Puede presentarse; existen datos que apoyan su

existencia, aunque faltan más estudios para
confirmarlo; sin embargo, se dispone de pocos datos.

POSIBLE Puede presentarse; sin embargo, se dispone de pocos

datos.

IMPROBABLE Es dudoso que ocurra; no existen unos datos fiables y

constantes acerca de la presentación de un efecto
clínico adverso.
INTERACCIONES EN ANALGESIA
 ANALGESIA EN ODONTOLOGÍA

• Salicilatos: AAS.

• Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno,

dexketoprofeno.

• Acidosacéticos: Indometacina, diclofenaco, ketorolaco,

aceclofenaco.

• Oxicams: Piroxicam, meloxicam.

• Inhibidores selectivos COX-2: Celecoxib.

• Paraaminofenoles: Paracetamol.

• Pirazolonas: Metamizol.
 ANALGÉSICOS USADOS PARA EL DOLOR DENTAL

NOMBRE
NOMBRE COMERCIAL
GENÉRICO

AAS ASPIRINA ADULTOS®

IBUPROFENO ESPIDIFEN®, NEOBRUFEN®, DALSY®,

AINES DEXKETOPROFENO ENANTYUM®, ADOLQUIR®

PIROXICAM, FELDENE®, MOVALIS®

MELOXICAM
KETOROLACO, TORADOL®, VOLTAREN®, AIRTAL®
DICLOFENACO

KETOPROFENO FASTUM®, ORUDIS®,

EFFERALGAN®, GELOCATIL®,
ANALGÉSICOS PARACETAMOL
APIRETAL®,TERMALGIN®

CODEINA HISTAVERIN®, COD-EFERELGAN®,

GELOCATILCODEINA®, TERMALGINCODEINA®
OPIOIDES
TRAMADOL ADOLONTA®, ADOLONTA RETARD®;
ZALDIAR®, PONTALSIC®
 AINES CON
ANTIHIPERTENSIVOS
Las prostaglandinas modulan la vasodilatación, la filtración glomerular, la
secreción tubular renal de sodio y agua y el sistema renina-
angiotensina- aldosterona.

Existe evidencia de interacción de los AINEs con IECAs, ß-

BLOQUEANTES y DIURÉTICOS al estar parte de su acción hipotensora
mediada por las prostaglandinas.

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA
•En Odontología la prescripción de AINES es a corto plazo (hasta 4 días).
En esta situación, aún podríamos prescribir AINES.
• Si tratamiento prolongado o pacientes más susceptibles (ancianos, niveles
bajos de renina...) valorar el empleo de paracetamol.
 AINES CON LITIO

• LITIO: El litio está indicado en el tratamiento del trastorno

bipolar (maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmáticos
por tener margen terapéutico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).
Los efectos nocivos del exceso de litio son: poliuria, polidipsia, náuseas,
vómitos, diarrea, temblores y sedación. Concentraciones más altas
pueden llevar a convulsiones, coma y muerte.

• MECANISMO: Se ha sugerido que los AINES aumentan la

concentración en suero de litio por una aumento en su reabsorción
como consecuencia de la inhibición de las prostaglandinas
renales.

• RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA: Mejor prescribir AINES

solamente en corta duración, sobretodo en pacientes que toman litio y
especialmente si son ancianos.
 AINES CON ANTICOAGULANTES

• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ASOCIADA A AINE:

Asociada a 2600/muertes/año/USA en pacientes con artritis reumatoide.

• MECANISMOS IMPLICADOS:
– Efectos lesivos de los AINE sobre la mucosa gástrica.

– Inhibición de la función plaquetar.

– Pueden desplazar a los anticoagulantes de las proteínas plasmáticas

aumentando así su concentración sérica.
 AINES CON ANTICOAGULANTES

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:

•El AAS tiene el mayor potencial para causar esta interacción.

•AINES, y particularmente AAS, no deben ser prescritos en pacientes que

están recibiendo terapia anticoagulante.

•Es más importante que se evite en personas mayores pues son más

susceptibles de presentar este acontecimiento adverso.

 AAS CON SULFONILUREAS

•HIPOGLICEMIANTES ORALES: glibenclamida,gliclacida...

•PUNTUACIÓN DE LA INTERACCIÓN: 2

•MECANISMO DE ACCIÓN: Se produce un aumento del efecto

hipoglicemiante

–Los salicilatos potencian la secreción de insulina

–Desplazan a les sulfonilureas de las proteínas plasmáticas

RECOMANENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:
Evitar la asociación de salicililatos con hipoglicemiantes del grupo de les
sulfonilureas.
 AINES CON METOTREXATO
Indicaciones:
•Artritis reumatoide.
•Psoriasis.

MECANISMO: Se cree que los AINES reducen el aclaramiento

renal del metrotexato toxicidad cuando se utiliza en
dosis mucho más altas (tratamiento del cáncer).
Puede causar fallo renal y pancitopenia.

El Ketoprofeno, naproxeno e ibuprofeno están implicados.

Evitar los AINES en los pacientes que estén tomando

dosis altas de metotrexato.
 AINES CON ETANOL

• Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado asociado con úlceras y

lesiones gastroduodenales.

• El etanol sensibiliza la mucosa gástrica.

• Junto con los AINEs, el etanol:

 Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gástrica.
 Prolongación del tiempo de hemorragia inducida por aspirina.
 Riesgo de hepatotoxicidad.

• Recomendación: espaciar la ingesta de AINEs y alcohol al

menos 12 horas.
 PARACETAMOL Y ETANOL

95%
Paracetamol Metabolitos inactivos

CYP2E1 Glutation

+
NAPQI

Etanol Metabolitos
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.

Particularidades antibioterapia en odontología:

• Duración de la prescripción relativamente larga dentro

de la farmacoterapia odontológica (5-10 días).

• Empleo de un número relativamente reducido de

antibióticos.
ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS CON MAYOR
FRECUENCIA EN ODONTOLOGÍA

ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
BACTERICIDAS BACTERIOSTÁTICOS
Penicilina V Clindamicina
Amoxicilina Eritromicina
Metronidazol Azitromicina
Espiramicina
Claritromicina
Tetraciclina
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Antibióticos bactericidas y antibióticos
bacteriostáticos.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

• Teóricamente, los ATB bactericidas actúan mejor si las
bacterias se encuentran en fase de crecimiento activo. Al
inhibir la proliferación celular, los ATB bacteriostáticos pueden
antagonizar al ATB bactericida.

• Esta interacción no ha sido demostrada clínicamente de una

manera consistente. De hecho, en algunas patologías se han
establecido pautas que combinan estos ATB (tratamiento
antibiótico de úlceras gastrointestinales p.ej.).

• En odontología, sin embargo, no existe ninguna razón

para combinarlos.
¿O SÍ?
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Tetraciclinas y fármacos con cationes divalentes
y trivalentes.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

• Ca2+,Mg2+,Fe2+ ,Zn2+ , Al2+ de productos lácteos,
antiácidos y complejos vitamínicos pueden alterar la
capacidad de absorción a nivel gastrointestinal de
tetraciclinas por formación de quelatos ¡ Importancia de
la anamnesis !
• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos casos
clínicos y estudios bien controlados: las reducciones de las
concentraciones séricas del ATB pueden ser del 20-100%.

• Evitar la administración conjunta de moléculas de tetraciclina

con productos multicatiónicos.
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Metronidazol y alcohol. “Efecto Antabus”

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

• El metronidazol, al igual que el disulfiram, inhibe la
acetaldehido deshidrogenasa produciendo una
acumulación de acetaldehido en pacientes que tomen el
fármaco y alcohol simultáneamente
sofocaciones, cefalea, palpitaciones y náuseas.
• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos
casos clínicos y estudios bien controlados.
• Aunque la reacción suele ser más desagradable que grave,
debe aconsejarse a los pacientes que no consuman alcohol
durante el tratamiento con metronidazol y los tres días
posteriores.
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Metronidazol y litio.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• El litio está indicado en el tratamiento del trastorno
bipolar (maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles
plasmáticos por tener margen terapéutico estrecho (0,8-1,2
mEq/L).

• Tres casos descritos en que la administración de metronidazol

durante 1 semana indujo la aparición de elevaciones de las
concentraciones de Li y los consiguientes efectos tóxicos.
Datos farmacocinéticos apoyan esta sospecha de inhibición de
la excreción renal de litio por metronidazol.

• Se le asigna valor de 1 por la gravedad mayor de los

cuadros. Debe evitarse la administración de
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA :
Tetraciclinas u otros antibióticos de amplio
espectro y anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
•Warfarina, acenocumarol: anticoagulantes orales. Son antagonistas
competitivos de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.

•Los antibióticos de amplio espectro al disminuir la microbiota intestinal,

productora de esta vitamina, potenciarían la acción de los anticoagulantes.

•Los resultados aportados por diferentes estudios son contradictorios, el

riesgo clínico parece más relevante en aquellos pacientes con escasa
ingesta de vitamina K en la dieta.

•Controlar en estos pacientes la aparición de signos de aumento de

la actividad anticoagulante (equimosis, melena, datos de
laboratorio ...).
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Eritromicina, claritromicina o tetraciclinas y digoxina.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

• La digoxina es un glucósido cardíaco indicado en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva y algunas arritmias. Índices
terapéuticos bajos.

• Un 10% de las personas tienen en su intestino bacterias que inactivan

la digoxina, reduciendo la biodisponibilidad del fármaco y exigiendo
dosis de mantenimiento más elevadas en estos pacientes.

• La administración de antibióticos puede provocar una disminución de

las bacterias intestinales ocasionando un aumento de los niveles
séricos de los digitálicos.

• Se han descrito casos que apoyan esta interacción tras la

administración de eritromicina o de tetraciclina con
datos farmacocinéticos convincentes lo que con la
gravedad del cuadro, le asigna un valor de puntuación de
1.
 POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Eritromicina, claritromicina o metronidazol y
anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
•En este caso, la interacción sería a nivel farmacocinético
por disminución de la metabolización de la warfarina.

•La warfarina es tan sólo uno de los muchos fármacos

cuya metabolización puede ser inhibida por antibióticos y
antimicóticos que bloquean el sistema del citocromo P-450.

•Consultar con el hematólogo antes de iniciar una

tanda de tratamiento completa con estos
antibióticos.
 Inhibición del citocromo P-450 por eritromicina,
claritrominia y antimicóticos azólicos (ketoconazol)

Fármaco Isoenzima Fármaco Efecto Escala de

inhibido implicado puntuación
inhibidor
Terfenadina
(profármaco
Eritromicina Arritmias 1
Claritromicina CYP3A4 cardiotóxico
Ketoconazol inactivo) cardíacas
Astemizol
SON ANTIHIS-
TAMÍNICOS
NO SEDANTES
Taquicardia,
Eritromicina CYP1A2 Teofilina Arritmias, 1
temblores,
convulsiones
Midazolam, Aumento de la
Eritromicina Triazolam profundidad y 2
Ketoconazol V.O. duración de la
ANSIOLÍTI sedación
COS
 Antibióticos y anticonceptivos orales
• Farmacología anticonceptivos orales: Estrógenos
semisintéticos (bloqueo de la ovulación inhibiendo hormona
foliculoestimulante FSH y de la hormona luteinizante LH) +
Progestágenos (cambio capa endometrial evitando implantación
óvulo fecundado y cierta acción antiovulatoria)
•Efectos secundarios anticonceptivos orales:
Estrógenos: riesgo de tromboembolismo venoso.
Progestágenos: Aumento tensión arterial, glucemia, niveles de
lípidos.
Asociados al tabaco:aumento riesgo de infarto y de accidente
vascular cerebral.
Posología con dosis más reducidas de ambos
componentes.
 Interacciones anticonceptivos/
rifampicina.

• Antituberculoso, primer antibiótico implicado en

fracaso de anticonceptivos.
• Asociados al 76% de las interacciones farmacológicas
relativas a los anticonceptivos orales.
• Comunicaciones de casos y estudios clínicos
consistentes.
• Mecanismo de acción: inductor del citocromo P-450
hepático, aumentando la metabolización de estos
compuestos.
• Por el momento, es el único ATB en el que se ha
demostrado científicamente esta interacción.
 Anticonceptivos orales y otros
antibióticos.
• Desde 1975 se han publicado casos de embarazos por interacción
entre anticonceptivos orales y ATB: tetraciclinas, ampicilina,
penicilina, metronidazol, eritromicina.
• Sólo existen escasos casos clínicos descritos, ausencia de
estudios clínicos o datos farmacocinéticos.

• Mecanismo de acción: Supuesta inhibición de la circulación

enterohepática del componente estrogénico por afectación de la
biota intestinal impidiendo la hidrólisis de los conjugados
glucurónidos (50-60% en el primer paso hepático).

• ¿ Repercusiones legales para el odontólogo en el caso de fallo de la

terapia anticonceptiva?
• Escala de puntuación:4. ¿Aconsejar a las pacientes medidas
complementarias anticonceptivas mientras está tomando el ATB?
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANESTÉSICOS
LOCALES Y VASOCONSTRICTORES.
 VIAS DE ADMINISTRACIÓN Y A.L. MÁS EMPLEADOS
EN ODONTOLOGÍA.

• APLICACIÓN TÓPICA:
 ÉSTER:
• TETRACAÍNA.
• BENZOCAÍNA.
 AMIDA:
• LIDOCAÍNA.

• APLICACIÓN PARENTERAL:
• LIDOCAÍNA: 2% /1:80.000 1:100.000
• ARTICAÍNA: 4% / 1:100.000 1:200.000
• PRILOCAÍNA: 3% + FELIPRESINA
• MEPIVACAÍNA: la menos vasodilatadora. Al 3%
• BUPIVACAÍNA:al 0.5 % /1:200 000
 INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS
VASOCONSTRICTORES.

Los vasoconstrictores adrenérgicos son los fármacos con

más interacciones farmacológicas en la
relacionadosntológica.
práctica
Indicaciones:
odo
 Asociados a los anestésicos locales.
 Con objetivo hemostático en los hilos de retrac ción igngival.

Las reaccion es sistémicas al Vc son de corta duración pero pueden

ser causa fibrilación auricular, IAM o accidente cerebrovascular
de en es con patología de base, casos de so bredosis o
pacient ciones farmacológicas.
por interac
Dosis máximas recomendadas: 0.2 mg en el adulto sano y de
0.04 mg en pacientes cardiópatas y pacientes con hipertiroidismo.
 OBJETIVOS DE LA ASOCIACIÓN DE UN VASOCONSTRICTOR AL A.L.

1. Ralentizar la absorción del AL

 Mayor intensidad del bloqueo anestésico.
 Mayor duración de la anestesia.
2. Aumentar la seguridad
 Menor dosis necesaria de AL.
 Absorción gradual, sin picos plasmáticos .
3. Conseguir cierta isquemia del campo operatorio.

VASOCONSTRICTORES EMPEADOS:
• Catecolaminas: Adrenalina (1:80 000 a 1:200 000)

• Polipéptidos: Felipresina.
En odontología el efecto más importante se produce sobre los
receptores  que predominan a nivel del periodonto, mucosa y
submucosa bucal.
 INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y bloqueadores beta

INDICACIONES BLOQUEANTES β: HTA, IAM, migraña, crisis de pánico,

temblor esencial, hipertiroidismo, feocromocitoma…

Los no selectivos (propanolol) bloquean los β1 y β2 mientras que los

selectivos (atenolol) bloquean sólo los β1 .

En un paciente tratado con bloqueadores β no selectivos, la adrenalina

sólo actuará sobre los receptores  pudiendo causar un aumento de
la presión arterial y una bradicardia refleja.

RECOMENDACIONES:
Emplear las concentraciones menores de adrenalina o seleccionar una
formulación sin vasoconstrictor.
Extremar la técnica anestésica.
Monitorizar al paciente.
No emplear hilos de retracción impregnados con adrenalina.
 INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y anestésicos generales

Casos referenciados de muerte en pacientes bajo anestesia con

halotano y empleo de hilos de retracción con adrenalina.

Algunos anestésicos generales y barbitúricos (halotano, isoflurano,

tiopental) potencian los efectos arritmogénicos de la adrenalina.

RECOMENDACIÓN EN ODONTOLOGÍA:

•Evitar empleo de adrenalina en pacientes sometidos a anestesia

general.
 INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y antidepresivos tricíclicos

•Imipramina, amitripilina y doxepina se emplean desde los ’60 en el

tratamiento de la depresión, casos de ansiedad, dolor neuropático y
enuresis nocturna.
MECANISMO DE ACCIÓN: Bloqueo de la recaptación de los
neurotransmisores en las terminaciones nerviosas

Existe discrepancia ante la evidente prueba experimental y la escasez de

casos clínicos comunicados.

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:

 Emplear las dosis mínimas de adrenalina.

 No impregnar los hilos de retracción con adrenalina.
 INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y cocaína

Al inhibir la recaptación de las catecolaminas, la cocaína potencia los

efectos adrenérgicos de los vasoconstrictores…

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:

•¿Mi paciente toma drogas?

Investigar posibles signos y síntomas de abuso de cocaína: lesiones en
las paredes nasales y en la piel, agitación, midriasis…

•El tratamiento odontológico debe posponerse al menos 48 horas tras la

ingesta de cocaína.