Professional Documents
Culture Documents
ZAHARAT
Dr.
UMF Carol Davila Disciplina Diabet,
Nutriție și Boli Metabolice
ABORDAREA PACIENTULUI CU DIABET
Terapie Terapie
Activitate
medicală farmacologic
fizică
nutriţională ă
Educație terapeutică
Glicemia preprandială
80-130
(sânge capilar) (mg/dl)
Glicemie postprandială
<180
(sânge capilar) (mg/dl)
*cu evitarea hipoglicemiei
CARACTERISTICI ESENȚIALE
Reducerea consumului de sare la <6g/zi
Consumul a două porții de pește gras în fiecare saptamână
Consumul crescut de cereale integrale, fructe și legume, pește,
nuci și leguminoase
Consumul redus de carne roșie și procesată, hidrați de carbon
rafinați băuturi îndulcite cu zahăr
Inlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate și limitarea
aportului de acizi grași trans
Limitarea consumlui de alcool la <=14 unițăti/săptămână
ACTIVITATEA FIZICĂ
BENEFICII
Imbunătățirea stării de antrenament
Scăderea necesarului de insulină
Imbunătățirea controlului glicemic
Reducerea riscului cardiovascular
Creșterea speranței de viață
RECOMANDĂRI
Cel puțin 150 minute de exerciții aerobice și antrenament de
rezistență pe saptamână
Distribuite pe o perioadă de cel puțin 3 zile
Tratamentul noninsulinic
Tratamentul insulinic
Tratamentul noninsulinic
Mecanisme implicate în patogenia DZ
Clase de
medicamente
antidiabetice
noninsulinice
BIGUANIDELE – Metformin (singura
biguanidă disponibilă în prezent)
Prima linie de tratament in DZ tip 2 alături de
optimizarea stilului de viață; cel mai bine
validat pentru tratamentul DZ tip 2.
Metforminul se poate administra în
monoterapie, terapie duală, triplă sau
cvadruplă, în combinație cu toate celelalte
terapii pentru DZ tip2.
Contribuie la reglarea glicemiei bazale și
postprandiale.
Metformin - mecanism de acţiune
▪ poate implica activarea enzimei adenozin
monofosfat (AMP) kinază, care reglează
metabolismul energetic celular
▪scăde producția hepatică de glucoză (scade
glicogenoliza şi gluconeogeneza) și crește sinteza de
glicogen la nivel hepatic
▪creşte acţiunea periferică a insulinei la nivelul
muşchilor scheletici cu o creştere a captării glucozei
▪inhibă lipoliza şi scade nivelurile de AGL
▪crește utilizarea splanhnică a glucozei
Tratamentul cu metformin - avantaje
▪ Eficacitate hipoglicemiantă (scade în medie HbA1c cu 1-2%)
▪ Nu afectează secreția de insulină; evitatea suprasolicitării
excesive a celulelor beta pancreatice; nu induce hipoglicemie
în monoterapie
▪ Nu predispune la creștere ponderală
▪Poate scădea pofta de mâncare și stabiliza greutatea
▪ Efect favorabil asupra profilului lipidic (scade AGL)
▪ Efect favorabil asupra riscului cardiovascular
▪Asociat insulinoterapiei duce la reducerea dozelor cu 20-30%
▪ Ar putea oferi protecţie împotriva unor forme de cancer
▪ A fost aprobat în tratamentul DZ tip 2 la copii şi adolescenţi
Metformin - Mod de administrare
▪ Inițierea: 500mg de 1-2 ori/zi
▪ Titrare: 500mg la 3-7 zile
▪ Doza optimă 2000-2500mg/zi
Influx de calciu
• Legarea SU • Stimularea
de receptorul • Depolarizarea secreției de
SU membranei insulină
membranar
Inchiderea canalelor Exocitoza granulelor
de K ATP-dependente de insulină
NB - Din Ian 2010 Novonorm nu se mai regăseşte pe lista medicaţie ADO gratuite
REACŢII ADVERSE
CONTRAINDICAŢII
• HIPOGLICEMII (mai • DZ tip 1
puţin frecvente • Cetoacidoza diabetică
comparativ cu SU); • Hipersensibilitate la repaglinidă
• CREŞTERE ÎN • Insuficienţă hepatică şi renală
GREUTATE (UKPDS) ; • Sarcină şi alăptare
• Greţuri (3-5%), • Copii (eficacitatea şi siguranţă
diaree (4-5%), nedovedite).
constipaţie;
• Artralgii, cefalee.
Tiazolidindione (TZD) - mecanism de acţiune
0 *
Peptidul C (nmol/l)
1. * *
5 *
Efectul
* incretinic
10 *
1.
0 0
*
0.
5
0 0.
0 0 6 12 18 0 0 0 6 12 18
1 2 Timp
0 (min)
0 0 1 2 0
Timp 0
(min) 0
FARMACOLOGIC
tratamentul
Apetit cu
NIVEL
analogi GLP-1
Aportul de
alimente
Pierdere greutate
Golirea
gastrică
Secreţia
de
insulină
Secreţia de Glicemie
FIZIOLOGIC
glucoză Nivelul GLP-1 în
NIVEL
Efecte GLP-1 tratamentul cu
Holst et al Trends Mol Med 2008 inhibitori DPP-4
Inhibitorii transportorului sodiu-glucoză 2
(SGLT2) - mecanism de acţiune
▪ Blocarea transportorului de
glucoză de la nivelul segmentului
S1 al tubilor contorţi proximali
▪ Scăderea reabsorbţiei tubulare a
glucozei (doar dacă eGFR mai
mare de 45ml/min)
▪ Creşterea eliminării urinare de
glucoză
Inhibitorii SGLT2 – acţiuni
▪ Scăderea HbA1c prin actiune atât asupra glicemiei
bazale cât și postprandiale
▪ Pot fi utilizați în monoterapie sau asociaţi cu orice
altă clasă medicamentoasă de antidiabetice şi/sau
insulină
▪ Protecție cardiovasculară
▪ Protecție renală
▪ Beneficii renoprotectoare observate și la eRFG
scăzută
▪ Ușoară scădere ponderală
Mecanismele prin care inhibitorii SGLT2 reduc riscul de
infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte
cardiovasculară si insuficienţă cardiacă – ipoteze:
SAVOR-TIMI 53
OMNEON CAROLINA
(n = 16,492)
(n = 4,000) (n = 6,000)
1,222 3P-MACE
4P-MACE ≥631 4P-MACE
EXAMINE TECOS CARMELINA
(n = 5,380) (n = 14,724) (n = 8,300)
621 3P-MACE ≥1300 4P-MACE 4P-MACE + renal
Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150
56
Medicaţia antidiabetică şi insuficienţa
cardiacă
Cardiovascular disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetesd2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.1):S125–S150
57
Clase de
medicamente
antidiabetice
noninsulinice
Cum alegem?
Ghiduri
Factori specifici ce
țin de pacient
Factorii de care se ține cont în momentul alegerii
terapiei antidiabetice
Recomandari de tratament în diabetul zaharat (1)
Pharmacologic
Approaches to Glycemic
Management:
Standards of Medical
Care in Diabetes - 2021.
Diabetes Care
2021;44(Suppl. 1):S111-
S124
Tratamentul insulinic
INSULINA: MECANISM DE ACTIUNE
Insulina
Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–
1483.
• Scopul: constanța valorilor
glicemice
• Secreția este pulsatilă și continuă
• Aproximativ 50% reprezinta
insulinemie bazală
Secreția de • Gradientul insulinemiei intre
insulină la circulatia porta si cea sistemica
este de 2,5:1
persoana • Cinetica secretiei – receptor este
foarte rapida
fără diabet • Interrelatia rapida insulina –
receptor asigura o adaptare
extrem de fina la variatiile
necesitatilor metabolice
LOCUL INSULINOTERAPIEI în algoritmul de tratament
al diabetului zaharat
După origine :
• Animale (scoase din uz)
• Umane
• Analogi de insulină
Regular (insulină cu
acţiune scurtă)
NPH
Glargină
Ore
Insulina umană
Analog rapid • Intră în acţiune mai târziu,
• Intră în acţiune rapid
comparativ cu analogii de
• Pacientul se poate alimenta imediat
după administrare (se poate
insulină.
administra chiar în timpul mesei) • Pacientul trebuie să aştepte
• Durată scurtă de acţiune (4-6 h) 30-45 min înainte de masă
• Risc scăzut de hipoglicemie; • Durată lungă de acţiune (8-10
gustările nu mai sunt necesare. h)
• Program flexibil al meselor şi de • Risc crescut de hipoglicemie,
administrare a insulinei, factori motiv pentru care, este de cele
care cresc calitatea vieţii mai multe ori, necesară
• Mimează secreţia fiziologică a introducerea gustărilor.
insulinei.
• Program fix de mese şi de
• Controlează mai ales glicemia
postprandială. administrare a insulinei,
scăzând calitatea vieţii.
a) Factori fiziologici și exercițiu:
- temperatura organismului
- hipoglicemia
Factori care - deshidratarea
- factori hormonali
influențează - masaj la locul de administrare
absorția și - exercitiu fizic
- degradarea “in situ” a insulinei
farmacocinetica b) Factori structurali:
- locul și modul de administrare
insulinei - obezitate
- lipohipertrofie
• Profilul fiziologic apropiat de normal se obţine prin regimul terapeutic cu injecţii multiple de insulină
sau administrare continua de insulină sc (pompa de insulină).
Regim bazal bolus
Acest regim imită cel mai îndeaproape
fiziologia normală a insulinei și este mai
• Administrarea concomitentă flexibil decât alte regimuri, deoarece
de insulină cu durată scurtă și fiecare injecție poate fi ajustată individual.
lungă de acțiune.
• Insulina cu durată scurtă de
acțiune este administrată cu
puțin timp înainte de masă sub
formă de bolus, pentru a
controla glicemia
postprandială.
• De primă alegere pentru
persoanele cu diabet zaharat
tip 1
Principalul dezavantaj al unui regim bazal-
bolus este numărul de injecții.
Inițierea insulinoterapiei
Necesar insulină (Total Daily Dose – TDD)
0.5 U/kg/zi (CC absenţi)
0.7 U/kg/zi (CC prezenţi)
Dacă HbA1c >ținta, în pofida terapiei duale/ triple Dacă HbA1c >10% și/sau >2% peste țintă, luați în
considerare o combinație terapeutică cu un agent
injectabil (AR GLP-1 + insulină bazală sau insulină
prandială/bazală).