Fiebre del dengue y

Fiebre hemorrágica del dengue

1
2
 DENGUE
Definición
• Enfermedad febril
• Transmitida por el mosquito Aedes Aegypti
• Producida por virus del dengue (Tipos 1,2.3,4)
• Duración de 3 -7 días
• Sintomatología variable
• Patogénesis
hemorrágico)
con base INMUNOLOGICA (dengue

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 DENGUE
Estructura viral

4
 Virus del dengue
• ARN de una sola hebra
• Es un arborvirus
• Transmitido por mosquitos
• Tiene 4 serotipos (1, 2, 3, 4)

5
Virus del dengue
Tejido humano

6
 Virus del dengue

• Inmunidad específica permanente

• Inmunidad cruzada por 2-9 m ??.
• Todos pueden causar enfermedad grave y
mortal (2,3,4,1)
• Variantes genéticas dentro de c/ serotipo.
• Estas variantes pueden ser más virulentas ó
tener mayor potencial epidémico.

7
 Aedes aegypti
• El mosquito hembra transmite la enfermedad
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas en
recipientes artificiales y naturales

8
 DENGUE
 Período de incubación: 2 - 14 días.
 Transmisión
 No se transmite de persona a persona.
 Hombre infecta al mosquito desde 1día
antes que aparezca la fiebre hasta unos días
antes que termine.(Periodo febril)
 El mosquito infectado se vuelve inféctante
después de 8 a 10 días.

9
 Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite al ser humano
por la saliva del mosquito 1
1

2. El virus se replica en el
Sistema reticuloendotelial
3.Virus infecta leucocitos y
tejidos linfáticos
2
2 3 4
4. El virus se libera y
circula en la sangre

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 Replicación y transmisión
del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere

sangre con el virus.

6. El virus se replica en la zona

embrionaria del tubo digestivo
del mosquito y en otros órganos,
e infecta las glándulas salivares.

7. El virus se replica en las

glándulas salivares.

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 Transmisión del virus
por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta y El mosquito se realimenta y
Adquiere el virus transmite el virus

Perìodo de Período de
incubaciòn incubación
intrínsico
extrinsico
8 -10 d 2 – 14 d

Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
Días
Enfermedad Enfermedad
Humano 1 Humano 2 12
 DENGUE
CLASIFICACION
1. Fiebre del dengue (FD)
•Dengue clásico
•Fiebre indiferenciada
2. Fiebre hemorrágica del dengue (FHD)
3.Síndrome de choque por dengue (SCD)
4.Dengue visceral ?

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Fiebre del dengue (FD)
Fiebre Indiferenciada
• Frecuente en < 5 años edad.
• Sintomatología mínima - moderada.
• Puede haber sintomatología intestinal y
respiratoria.

14
Fiebre del dengue (FD)
Dengue clásico
• Frecuente en > 5 años
• Fiebre alta bifásica
• Cefalea intensa
• Mialgia/artralgia
• Dolor retro ocular
• Exantema

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Fiebre del dengue (FD)
 Pueden haber hemorragias espontáneas
(30%) ò provocadas
 Encías
 Fosas nasales
 Petequias, equimosis

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 DENGUE
Relación Tº, Viremia, Ig M / dìas

17
Definición de caso de FD
Fiebre de 2 a 7 días y dos ó más
de los siguientes
• Cefalea
• Mialgias
• Artralgia
• Exantema
• Leucopenia
Más confirmación de laboratorio

18
19
 Pacientes con FHD, según días de inicio de
síntomas al ingresar. HNNBB, 99-02

140
120
100
Casos

80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Días

Fuente: Bases de Datos de estudios dengue: Pleítes EB y Cls. Villatoro LA y Cols. 20

 DENGUE
Confirmación de laboratorio
▪ Aumento al cuadruplo del nivel de Ig M
en muestras pareadas* (Fase aguda y convalecencia)
▪ RCP (reacciòn en cadena polimerasa)
▪ Inmunohistoquimica
▪ Inmunofluorescencia
Aislamiento viral (celulas de mosquito)
▪ Utilizando anticuerpos monoclonales seroespecificos,
con técnicas de IFI, IHA ò NT.

* Solo una muestra en zonas no endemicas

21
Inmunofluorescencia

22
Prueba de lazo o torniquete

23
 DENGUE
Prueba del torniquete positiva

24
25
Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus
26
Cortesía: Dra. Inés López Dreyfus

27
 Fiebre del dengue (FD)

Exámenes Laboratorio

28
 DENGUE
Inmunofluorescencia positiva

29
 DENGUE
INOCULACION DEL MOSQUITO

30
 Fiebre del dengue (FD)
Exámenes de laboratorio
 Hemograma

Hematocrito-Buscar hemoconcentracion
Plaquetas -Buscar plaquetopenia
Leucograma - Usualmente leucopenia con linfocitosis

• Ac. de fase aguda a partir del 6° día

31
DENGUE
M
A
N
E
J
O
32
En la practica clínica usualmente manejamos
paciente febriles sospechosos de dengue.
Manejamos dengues clásicos, dengues hemorrágicos ò
choque por dengue en el menor número de veces,
pues el Dx definitivo se realiza al final del cuadro
clínico.

33
Fiebre del dengue (FD)

Manejo
• Hidratación
• Vigilancia
• Control térmico y dolor

34
Fiebre del dengue (FD)

Manejo:
• Ambulatorio?
• Hospitalario?

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 Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico

• Sangramiento • Signos de alarma

NO
• Deshidratación • Toxicidad

SI MANEJO AMBULATORIO SI
• Hidratación
• Control térmico y dolor
• Vigilancia(Signos de alarma)
• Control c/24 – 48 h

Hospitalizar
36
 Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico

Hay sangramiento y/o Hay Signos de ALARMA:

Deshidratación
Hospitalizar en Sala de observación:
• Hidratación oral ò IV
• Control térmico y dolor
• Vigilar signos de alarma
• Vigilar Hipo perfusión
• Tomar Hemograma seriado.
• Diagnostico diferencial
Al desaparecer motivo de ingreso, no
haber alteración de laboratorio mas
ingesta adecuada de líquidos.
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal en aumento
• Alteración de conciencia
• Cambio abrupto a hipotermia
Hay Estado toxico
Hospitalizar en Sala de cuidados
Hay signos de especiales de dengue:
ALARMA
• Vigilar signos de hipoperfusión
• Vigilar sangramiento
• Tomar hematocrito c/ 2h
• Diagnostico diferencial
Hay signos de hipoperfusión
(CHOQUE)

Manejo ambulatorio
UCI
37
 Fiebre del dengue (FD)
Condiciones para manejo ambulatorio:
 Buena hidratación
 Acepta y tolera la vía oral
 No tiene signos de alarma
 No hemorragias
 No aspecto tóxico
 Sin riesgo social

Deben cumplirse todas

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 Fiebre del dengue (FD)
Manejo ambulatorio

Hidratación: Control térmico y del dolor

Dieta usual con líquidos abundantes, Acetaminofen 10 -15 mg / Kg c/ 4- 6 h
incluyendo suero oral Máximo 90 mg / Kg / día.
Medios físicos: baños de aguq tibia

Vigilancia
• Sangramiento
• Signos de alarma
• Hidratación

INSTRUCCIÓN ES LO ESENCIAL
39
 Fiebre del dengue (FD)
Manejo ambulatorio
Enseñar a los padres :
 Reconocer los signos de alarma
 Reconocer signos de deshidratación
 Dieta
 Control térmico

40
 Dengue
Signos de alarma
 Dolor abdominal intenso y mantenido
 Vómitos persistentes
 Cambio abrupto de fiebre a hipotermia
 Cambios en el estado mental

Ante la presencia de uno ò más de

ellos, deberán consultar
inmediatamente

41
 Fiebre del dengue (FD)
Criterios de alta del consultorio
• Afebril por ≥ 48 h
• Tolerancia adecuada a la vía oral
• Diuresis adecuada
• Mejoría clínica visible

42
Fiebre del dengue (FD)
Criterios de hospitalización
• Intolerancia a la vía oral
• Deshidratación
• Sangrado espontáneo o provocado
• Plaquetas < de 100,000 mm³
• Signos de alarma
• epilépticos,
Cardiópatas, diabéticos, desnutridos graves,
inmunocomprometidos
• Núcleo familiar con riesgo social
UNO ES SUFICIENTE

43
Fiebre del dengue (FD)
Manejo hospitalario:
 Hidratación
 Manejo de fiebre y dolor
 Vigilancia

44
 Fiebre del dengue (FD)
Manejo:
• Reposo (fase aguda)
• Acetaminofén (si es necesario)
• No aspirina, AINES o pirazolonas
• Aislamiento mientras haya fiebre
• Vigilancia hasta 2 días después de estar afebril.

45
Fiebre del dengue (FD)
Controles de seguimiento
después de 3 día de fiebre
• Cada 24 - 48 h hasta 48h después de
que desaparezca la fiebre
• Puede necesitar Ht, Hb y plaquetas
• Diagnostico diferencial

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DENGUE HEMORRAGICO

FIEBRE HEMORRAGICA DEL

DENGUE (FHD)

47
Patogénesis

48
 Diferencia entre FHD y FD
La fuga capilar es la diferencia crítica
entre FHD y la FD.
Evidencia de fuga capilar
 Hemoconcentraciòn
 Edema subcutáneo
 Derrame pleural
 Ascitis
 Proteinuria
 Hipoproteinemia
49
 DENGUE HEMORRAGICO (FHD)

Hemoconcentraciòn
Hematocrito  20% por arriba del promedio
para la edad y población que se considere o
descenso  20% después de rehidratación

50
Definición de caso clínico de
FHD. Equipo Bloom
FUGA CAPILAR + dos de

Los criterios siguientes :

 Fiebre o historia reciente de ella
 Plaquetas  100,000/mm3
 Manifestaciones hemorrágicas

51
 SINDROME DE CHOQUE POR
DENGUE (SCD)
Definición clínica
FHD más:
Evidencia de insuficiencia circulatoria
1. Pulso rápido y débil
2. Piel fría o húmeda
3. Estado mental alterado
Se deben cumplir las tres condiciones

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DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Grados de severidad (1)
GRADO I

• Es el que cumple la definición clínica de FHD (fuga

capilar mas al menos dos de los siguientes: fiebre,
plaquetopenia o sangrado)
GRADO II

• Lo anterior mas al menos uno de los signos de alarma

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DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Grados de severidad (2)
GRADO III

• Choque ( insuficiencia circulatoria):

• Pulso rápido y débil
• Piel fría y húmeda
• Estado mental alterado
GRADO IV
Choque refractario al tratamiento con líquidos

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DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
SIGNOS DE ALARMA
• Dolor abdominal intenso y sostenido
• Vómitos persistentes
• Cambio de fiebre a hipotermia con sudoración profusa,
postración o lipotimias
• Cambios del estado mental: agitación o somnolencia

55
DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Diagnóstico laboratorio (1)
Leucograma:
Usualmente leucopenia con linfocitosis
Plaquetas:
Plaquetopenia
Hematocrito:
Hemoconcentración

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DENGUE HEMORRAGICO (FHD)
Diagnóstico laboratorio (2)

• Ig M serica
• RX torax
• USG abdominal y toracica
• Otros s/ caso
Pruebas Hepaticas
 Pruebas renales
 Pruebas de coagulaciòn

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DENGUE HEMORRAGICO
Tratamiento hospitalario

• Hidratación

• Manejo de fiebre y dolor

• Vigilancia

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 DENGUE HEMORRAGICO
Tratamiento hospitalario
Hidratación
• Por vía oral, incluyendo SRO
• Por vía intravenosa si hay contraindicación oral
• Puede ser mixta
Si se usa vía IV se darán líquidos de mantenimiento
en forma de sol Cl Na al 0.3 ó 0.45 % (1/3 ò 1/2)

59
 Tratamiento
Líquidos de mantenimiento por 24 h.

Peso en kg Volumen de agua ( ml)

< 10 100/kg/día

10-20 1000+  50 x(kg arriba de 10)]

> 20 1500+20 x(kg arriba de 20)]

60
 DENGUE HEMORRAGICO
Tratamiento hospitalario
Vigilancia - Monitoreo
• Signos vitales: FC, Pulso, PA, FR
• Diuresis
• Estado de conciencia
• Plaquetas y Hematocrito
• Sangramientos
• Signos de alarma
61
 DENGUE HEMORRAGICO
Tratamiento hospitalario
Inmediatamente que se presente una
o mas señales de hipoperfusión (Choque)
INICIAR:

SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso

pasar en 10-20‘.
Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de
choque, hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.

62
 Choque por dengue (SCD)
• Pulso rápido y débil
• Piel fría y húmeda
• Estado mental alterado

SSN ò Solución de Ringer: 20 ml X Kg de peso

pasar en 10-20‘.
Valorar en 10‘: repetir si persiste estado de choque,
hasta 60 ml X Kg peso en 1 h.

SI MEJORíA ? NO

• Líquidos de mantenimiento • Cristaloides

• Monitoreo minuto a minuto • Coloides ?
• Vigilar sangramiento • Dopamina ?
• Hematocrito c/2-4 h • Valorar Transfusiòn Sangre
• Monitoreo minuto a minuto
• Vigilar sangramientos

63
 Tratamiento
• Evitar procedimientos invasivos
• TRANSFUSIONES
ESTEROIDES, INMUNOGLOBULINAS IV ó
DE PLAQUETAS.
Su eficacia no ha sido probada.
• Los pacientes en estado de choque
necesitan tratamiento en UCI, con
vigilancia minuto a minuto

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 Condiciones para el alta del
hospital(1)
Al cumplir todas las condiciones siguientes:
• Retorno del apetito
• Ausencia de fiebre por 24 horas (sin terapia antipirética)
• Hematocrito estable
• Tres días después del momento de la recuperación del choque

65
 Condiciones para alta del
hospital (2)
• Conteo de plaquetas ≥50,000 mm3 y aumentando

• Ausencia de sufrimiento respiratorio, aún si están

presentes los derrames pleurales o ascitis

• Ausencia de sangrado activo

• Diuresis normal

66
DENGUE

67
Dichosas las naciones, instituciones
o personas que hacen de los
desastres un aprendizaje.

68
 PREVENCION
CONSIDERANDO :

1.No hay vacuna disponible

2.No hay antivirales Efectivos

69
 PREVENCION
Riesgo de epidemia S/ Indice
larvario:
Cuba: 2 %
OMS: 5 %

En El Salvador 25 %

70
71
72
 DENGUE
Educacion para la salud
La medicina es más que alta tecnología la medicina es
básicamente y comienza en la atención primaria

• Dar conocimientos
• Enseñar destrezas
• Modificar conductas
Participación real de la comunidad

73
DENGUE
PREVENCION

Para evitar

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PREGUNTAS ??
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