Assistência à Saúde da Mulher

Docente: Thaís Vieira

 PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA
 Anamnese
Todos os itens da anamnese citados abaixo são importantes e devem ser
pesquisadas com atenção. (Sintomas subjetivos e historia da saúde da paciente).
a) Identificação: devemos obtê-la através dos dados da idade, cor, estado civil,
profissão, endereço, local de origem, nível socioeconômico.
b) Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em profundidade,
procurando saber seu início, duração e principais características a ela relacionadas.
c) Antecedentes gineco-obstétricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários, menarca, ciclo menstrual (detalhar alterações), data da última
menstruação, presença ou não de dismenorréia e tensão pré-menstrual, número de
gestações e paridades com suas complicações, atividade sexual e métodos de
anticoncepção, cirurgias, traumatismos, doenças, IST e Aids.
d) História pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenças apresentadas pela
paciente durante sua existência – passado e presente.
e) História familiar: antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, útero, ovário)
ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situações idade da menarca e
menopausa materna e de irmãs.
f) Revisão de sistemas: problemas intestinais, urinários, endócrinos e em outros
sistemas.

 Exames físicos
O exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e
abdominais, ele deve incluir uma observação geral do organismo.
1. Exame físico geral
• Orientar previamente à paciente (vestimenta, posição e esclarecimento), e
solicitar à paciente esvaziar a bexiga para facilitar o exame.
• Exame preliminar - Avaliar: tensão arterial, fácies, pele, pelos, mucosas, tireoide
(aumento, nódulos).
• É conveniente lembrar que somente as regiões examinadas ficam descobertas no
momento do exame.
• Preparar o material necessário ao exame e aos
procedimentos previstos antes que a paciente deite na maca.
2. Exame físico especial
Refere-se ao exame das mamas, linfonodos, abdome e genitália.
 Exame das mamas
O exame das mamas é feito em duas etapas, como descritas a seguir.
Com paciente sentada:
Inspeção Estática: Com a paciente sentada e mãos descansadas sobre as coxas,
observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de desenvolvimento, coloração
da aréola, tipo de mamilo (extruso ou intruso), abaulamentos, retrações, lesões,
mamilos e mamas supranumerárias como:
 Politelia: Presença de mais do que um mamilo numa só mama,
 Atelia: ausência de um ou mais mamilos
 Polimastia: é a presença da glândula mamaria fora das mamas
 Amastia: ausência congênita de glândulas mamárias.
Inspeção Dinâmica: Paciente ainda sentada, observar abaulamentos e/ou retrações
através de uma das seguintes manobras:
a) com a paciente ainda sentada, mãos nos quadris, relaxando e contraindo os
grandes peitorais;
b) mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente;
c) com o corpo inclinado para frente e braços estendidos, tornando as mamas
pendulares buscando tumorações, retrações.
Palpação Axilar e Fossas Supraclaviculares – Palpar axilas e regiões supra e
infraclaviculares para avaliar linfonodos.
Para palpação dos linfonodos axilares:
b) Levantar o membro superior contralateral ao do examinador e, com a outra mão,
realizar a palpação;
b) Colocar a mão direita da paciente sobre o ombro esquerdo do examinador e, com
a mão esquerda, palpar os linfonodos da axila direita. Seguir o mesmo processo para
a axila contralateral.
Realizar a palpação superficial da região supra e infraclavicula
Com paciente deitada
Palpação e expressão mamária: Paciente em decúbito dorsal com as mãos colocadas
sob o pescoço.
Palpar as seis sub-regiões da mama, começando pela mama normal, caso haja
queixa mamária.
A palpação superficial deverá ser feita com as pontas dos dedos em movimentos
circulares (no sentido horário) da periferia para o centro da mama ou em paralelo,
enquanto que a palpação profunda deverá ser feita com a palma da mão ou com
dedilhação mais aprofundada.
Começar a palpação pelo quadrante superior externo da mama a ser examinada.
I. Realizar a expressão mamária (no sentido da periferia para o centro).
II. Se houver secreção, observar: quantidade, coloração, número de ductos.
III. Se registrar nódulos, observar as dimensões, número de nódulos, consistência,
mobilidade, alterações de estruturas adjacentes, localização (quadrante e posição).
 Exame do abdômen
A importância de se examinar o abdômen se explica pela repercussão que muitas
patologias dos órgãos genitais internos exercem sobre o peritônio seroso e alguns dos
órgãos viscerais.
O abdômen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeção e palpação, e,
eventualmente, pela percussão e ausculta.
Palpação: Deve ser realizada cuidadosamente. A palpação superficial é realizada com
as mãos espalmadas, percorrendo todo o abdome, exercendo pressão leve, procurando
definir a presença de irregularidades e iniciando sempre pelas áreas não dolorosas.
A palpação profunda é feita exercendo maior pressão no abdome, com o objetivo de
encontrar alterações e/ou definir melhor os achados da palpação superficial. O
hipogástrio e as fossas ilíacas são examinados detalhadamente nesse momento.
Caso a paciente apresente dor, observar a localização, a irradiação, se é espontânea ou
provocada pela palpação.
Nos casos de tumor, avaliar localização, limites, volume, forma, superfície, consistência,
mobilidade e sensibilidade.
A bexiga cheia pode confundir o exame do abdome.
 Métodos de registro do exame físico:
O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma combinação
de descrição por escrito com um esquema gráfico mamário.
Tumores e outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes características:
1. Localização, por quadrante;
2. Tamanho em centímetros;
3. Forma (redonda, oval);
4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
7. Dor à palpação focal;
8. Aspecto das erupções, eritemas, outras alterações cutâneas ou achados visíveis
(retração, depressão, nevos, tatuagens)
 Exames ginecológicos
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do
cuidado do profissional em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem
acessível ao paciente.
 Posicionamento da paciente:
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame
ginecológico.
Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as
pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdômen, amplamente abduzidas.
O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa sequencia lógica:
a) órgãos genitais externos- vulva
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários.
1. Exame dos órgãos genitais externos
Pelo risco de contaminação do examinador e da paciente sugerimos que este
exame seja efetuado com luvas (preferentemente as estéreis, descartáveis e
siliconizadas). Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando
da realização do exame especular e toque vaginal.
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do
períneo, a disposição dos pelos e a conformação externa da vulva (grandes lábios).
Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lábios para inspeção do intróito
vaginal.
Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser
afastadas e puxadas ligeiramente para frente. Desta forma visualizamos a face
interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen, etc.
Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para
avaliação da integridade perineal.
Poderá ser realizada manobra de Valsava para melhor identificar eventuais prolapsos
genitais e incontinência urinária. Todas as alterações deverão ser descritas e, em
alguns casos, a normalidade também.

2. Exame dos órgãos genitais internos

I - exame especular: É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os
espéculos são constituídos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se
justapõem, apresentando-se como uma peça única.
• Os espéculos articulados são os mais utilizados, podendo ser metálicos ou de
plástico, descartáveis, apresentando quatro tamanhos: mínimo (espéculo de
virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande (nº3).
• Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de
forma a não provocar desconforto na paciente.
• Ao abrir o campo estéril, o qual contém o espéculo e a pinça Cheron, se procederá
à disposição organizada do material sobre o campo.
• Esta divisão permitirá menor risco de contaminação dos materiais. Após a
disposição do material, e antes de iniciar o exame especular propriamente dito, o
examinador calçará uma luva na mão esquerda (preferentemente estéril descartável
e siliconizada). Introdução do espéculo, afastando os grandes e pequenos lábios com
o polegar
• Girar a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.
• A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.
• A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame
citopatológico, é realizado o teste de Schiller, e colposcopia e biópsia, estas últimas
quando se aplicarem.
II – Coleta de material para citopatologia cervicovaginal
O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico, preventivo, exame de
Papanicolau, pap test) é fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de
útero.
O esfregaço ideal é o que contém numero suficiente de células epiteliais colhidas sob a
visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais. Para isso a coleta será
efetuada em duas lâminas. A primeira utilizará a espátula de Ayre com sua
extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, fazendo uma
rotação de 360º
A seguir, será utilizada uma escova endocervical, que será introduzida nos primeiros 2
cm do canal, rotando várias vezes no canal cervical.
 A colposcopia 
É um exame ginecológico que serve para examinar de forma ampliada e detalhada o colo
do útero, a vagina e a vulva. Através deste tipo de exame é possível diagnosticar lesões
precursoras de cancro e lesões malignas.
Para realizar este tipo de técnica é necessário a utilização de um colposcópio, ou seja,
um aparelho tipo microscópio que permite obter uma imagem ampliada em tempo
real, através da visualização por um binóculo.
Este equipamento tem várias lentes, que permitem diferentes tipos de ampliação,
tem diferentes filtros, que permitem obter colorações específicas dos tecidos, e uma
câmara que permite ver e gravar as imagens (videocolposcopia).
 Toque genital
Toque vaginal simples: Utiliza-se dedos indicador e médio.
Avalia-se: Amplitude vaginal; Integridade do assoalho pélvico e paredes vaginais;
Colo uterino (permeabilidade, posição); Lesões, tumorações, dor à mobilização;
Secreção vaginal; Fundos de saco.
Toque vaginal combinado
Objetivo maior: avaliar útero e anexos
 Distúrbios menstruais e hemorragia uterina disfuncional
Ciclo eumenorréico = de 2– 6 dias (28-30) / 100 – 500ML. (ciclo normal)
 Sinais de alterações e presença de distúrbios menstruais:
• Aumento do consumo de absorvente durante 24h, ou durante a cada 2h;
• Aumento da duração da menstruação > de 3 dias ou encurtamento em mais de 2
dias em relação ao ciclo anterior;
• Presença de sangramento intermenstruais, coágulos ou anemia.
Obs: dependendo da intensidade da menstruação a mulher deverá fazer o uso de
suplementação de ferro.
 Classificação:
a) Hipermenorréia: Menstruação > que 5 dias;
b) Hipomenorréia: Menstruação < que dois dias;
c) Menorragia: Hemorragia durante o período menstrual (alterações endócrinas,
doenças inflamatórias, tumores e estress).
d) Oligomenorréia: Diminuição do fluxo menstrual; e) Proiomenorréia: Aumento da
frequência de ciclos menstruais (ciclo com intervalo < que 25 dias).
f) Polimenorréia: É quando ocorre ciclo a cada 15 dias;
g) Opsomenorréia: É a diminuição da frequência dos ciclos menstruais (intervalo > 35
a 40 dias);
h) Espaniomenorréia: Intervalo prolonga-se por 2 ou 3 meses;
i) Menóstase: É a suspensão brusca da menstruação, antes do tempo normal de
término;
j) Metrorragia : Hemorragia fora do período menstrual;
k) Spotting: São manchas ou escapes de sangue fora do período menstrual que se
precedem;
l) Amenorréia: Ausência da menstruação em época que deveria ocorrer .
m) Dismenorréia: Menstruação dolorosa e obscura

 Hemorragia uterina disfuncional

De origem endócrina, coincide ou não com a data da menstruação ou posterior a um
atraso menstrual. Provocado por desequilíbrio no estrogênio e progesterona e
patologias de colo de útero.
 SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL - TPM
É um conjunto de sinais e sintomas físicos e emocionais que ocorrem ciclicamente, com
inicio a segunda fase do ciclo e melhora espontaneamente durante a menstruação.
 Etiologia: Excesso de estrogênio; queda de níveis de endofinas, déficit de vitamina A
e B6, colesterol e triglicerídeos alto;
 Diagnóstico: Clínico, excluindo outras patologias que podem aumentar a TPM;
 Sintomatologia: Tensão, ansiedade, depressão, irritabilidade, crise de choro,
agitação, alterações no sono, e da libido, dificuldade de concentração, edema,
mialgia, artralgia, cefaleia, sudorese, diarreia, constipação intestinal, etc
 Conduta de enfermagem:
• Atender aos problemas e queixas da cliente;
• Orientar a cliente a reconhecer os sinais e sintomas, aceitar a doença, procurar
controle e tratamento;
• Orientar quanto à dieta e exercícios físicos que ajudam na eliminação da
sintomatologia;
• Administrar medicamentos prescritos