UMF Iași

AMG - An III
Curs: Anestezie-Terapie Intensivă
Dr. Laura Gavril

ŞOCUL
GENERALITĂŢI
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUARE/ MONITORIZARE
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

2
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

3
 ŞOCUL
DEFINIŢIE
Este un sindrom clinic determinat de diverse cauze şi
care se caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie
tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată

Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară

care asigură un aport adecvat de oxigen la ţesuturi, aport care
acoperă nevoile de oxigen
• boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)
• tablou clinic iniţial variabil - depinde de:
– severitatea deficitului de perfuzie
– factorul cauzal
– momentul evoluţiei temporale
– boli preexistente
• tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + tratament cauzal
 ŞOCUL
hipoperfuzia tisulară – concept cheie –

• aport inadecvat de O2 şi nutrienţi la nivel celular

• sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a
balanţei între aportul şi consumul de oxigen al
ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi
disfuncţie a organelor şi sistemelor
– datorie de O2
– metabolism anaerob
– acidoză metabolică
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

6
 ŞOCUL
CLASIFICARE (Weil şi Shubin)
• Şocul hipovolemic
– scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
• Şocul cardiogen
– scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
• Şocul obstructiv extracardiac
– scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
• Şocul distributiv
– maldistribuţia fluxului sanguin datorită vasodilataţiei
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

8
Presarcina Postsarcina
(volemia) (RVP)
DC = VB FC

Debit
cardiac

Contractilitate Frecvența
cardiacă
 FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniţial:
–  volumului sangvin circulant → şoc hipovolemic
–  contractilitatea cardiacă → şoc cardiogen
– maldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic, șoc
anafilactic

Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene

decompensatorii → cascadă de evenimente fiziopatologice ce
depind de:
– evoluţia naturală a bolii → agravare continuă
– intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi
SIRS cauză de şoc – sepsis
efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

11
 DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOC
Tabloul clinic variază în funcţie de:
– tipul de şoc
– severitatea şocului
– factorul cauzal
– disfuncţiile preexistente
– intervenţiile terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOC

– Tahicardie
– Tahipnee
– Hipotensiune arterială
– Alterarea conştienţei
– Oligurie
 ŞOCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC
AL STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la două întrebări:

– Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
– Este inima prea plină sau este goală?

TA = DC x RVS
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL
STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
 Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):
– Extremităţi calde
– Creşte amplitudinea undei de puls
– Timp de umplere capilară normal
– Vene periferice pline
– TA diastolică mică
 Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):
– Extremităţi reci
– Amplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)
– Timp de umplere capilară prelungit
– Vene periferice colabate
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR
DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este inima prea plină sau este goală?
 Este inima prea plină?
­ Vene jugulare turgescente
­ Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză
­ Dureri precordiale
­ Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace
­ Modificări ECG
 Este inima goală?
­ Vene jugulare colabate
­ Sete vie
­ Paloare
­ Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau
non-hemoragice
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

16
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
 MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
– Noninvaziv neautomat
• metoda palpatorie
• metoda ascultatorie
– Noninvaziv automat
Avantaje:
• metodă noninvazivă (fără riscuri)
• metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o
sarcină)
• măsurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
• nu are acurateţe la valori mici ale TA
• timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de
TA
• Poate determina edem al membrului superior (prin
determinări repetate la intervale scurte)
Monitorizarea tensiunii arteriale
 Monitorizarea hemodinamică a
pacientului în șoc
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
– Invaziv
• Cateter arterial
Avantaje:
• Măsurare momentană a TA
• Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la
valori mari ale TA
• Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru
analiza gazelor sanguine
• Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără
puncţie venoasă)
Dezavantaje:
• Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)
• Necesită experienţă (puncţie arterială)
• Necesită aparatură specială
 Monitorizarea tensiunii arteriale invaziv
Transductori de presiune
Invaziv, pe cateter arterial
Monitorizarea invazivă directă arterială
pe cateter arterial
• Permite măsurarea directă, în timp real a TAs, TAd, TA medii și
monitorizarea raspunsului la terapia volemică
• Permite evaluarea amplitudinii undei de puls
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

FRECVENŢA CARDIACĂ
– Se măsoară:
• Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie
atrială)
• Prin pulsoximetrie
• Prin monitorizare ECG
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

ELECTROCARDIOGRAFIA
– Permite:
• Determinarea momentană a frecvenţei cardiace
• Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la
tratament
• Detectarea ischemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG)
şi a răspunsului la tratament
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
 Dispozitiv care se plasează pe țesuturile periferice
subțiri care permit transiluminare: degetele de la
mână, lobul urechii sau aripa nazală
 Are o sursă de lumină roșie și un senzor
 Absorbția luminii roșii este diferită în funcție de
gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei
 Măsoară saturația în oxigen a sângelui arterial
periferic
 Verifică cât de bine pompează inima oxigen către
restul corpului
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
Avantaje:
Permite evaluarea continuă și non-invazivă a oxigenării sângelui
arterial
Permite măsurarea frecvenței cardiace
Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
Permite determinarea amplitudinii undei de puls
Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice

Dezavantaje:
Frecvente artefacte determinate de mișcarea pacientului
Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PARAMETRII HEMODINAMICI:
•Presarcina
– Presiunea venoasă centrala VD (CVC)
– Volumul sistolic (ecocardiografie)
– Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonară
– Volumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)
•Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)
•Postsarcina
– Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat.
arterial)
•Frecvența cardiacă (ECG)
28
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
– Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)
– Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,
subclaviculară, axilară, brahială
– Metode de măsurare:
• Metoda coloanei de apă
• Metoda automată (cu transductor)
– Avantaje:
• Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea
cordului (ventriculului drept)
• Permite monitorizarea răspunsului la tratament
– Dezavantaje:
• Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)
• Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
• la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă
 Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abord venos central
VENA

ARTERA
• Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de instalare
comparativ cu abordul venos periferic
- Necesita o pregatire speciala, se monteaza de un
medic; necesita pregatire riguroasa cu masuri de
asepsie, spalarea tegumentelor cu clorhexidina,
FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT STERIL
PENTRU MONTARE
Abord venos central
Pot apare complicatii cu risc vital:
1.pneumotorax – obligatoriu se verifica
Rx toracic pozitia cateterului
2.ARITMII se impune monitorizarea
ECG in cursul instalarii cateterului venos
central
3.Embolie gazoasa
4.Punctia accidentala a arterei carotide
5.Hematom cervical compresiv
6.Infectie de cateter (se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se
schimba pansamentul, se indeparteaza
CVC cat mai repede posibil sau se
schimba la 7-10 zile
7.Tromboze venoase profunde
 MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

– Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos
central - vârful cateterului într-un ram al arterei
pulmonare
– Cateter introdus prin vena jugulară internă sau
subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul
drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram
principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
– Date hemodinamice:
• Parametri măsuraţi:
– presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)
– presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)
– presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)
– debitul cardiac (metoda termodiluţiei)
– saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat
• Parametri calculaţi:
– indexul cardiac, debitul-bătaie
– rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept)
– rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng),
– transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.
– Avantaje:
• Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul
şocului
• Permite monitorizarea răspunsului la tratament
– Dezavantaje:
• Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm.,
rupturi cord, etc.)
• Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
• interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
– metoda termodiluţiei
• intermitent (cateter Swan-Ganz)
• continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
– metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
• sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
• sistemul LiDCO-Pulse CO
– ecocardiografia
• transtoracică
• transesofagiană
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ECOCARDIOGRAFIA:
metodă noninvazivă de monitorizare hemodinamică

– evaluează volumul telediastolic al ventriculului stâng

– evaluează ejecţia ventriculului stâng
– măsoară debitul cardiac
– evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de hipo-
sau akinezie)
– evaluează dinamica valvulară
– evaluează lichidul pericardic
ECOCARDIOGRAFIA
 EVALUAREA / MONITORIZAREA
HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT

(SvO2):
• măsurată în sângele atriului drept SvO2
• permite calcularea consumului de oxigen VO2
• permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O2 Da-vO2
• permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2
• permite monitorizarea răspunsului la tratament
37
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
STARE DE ŞOC
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sanguine
• Analiza gazelor sanguine
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

39
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

– grup de sânge şi probă de compatibilitate

– electroliţi sanguini şi urinari
– uree şi creatinină sanguină şi urinară
– teste hepatice, amilaze
– hemoleucograma şi formula leucocitară
– trombocite şi teste de coagulare
– analiza gazelor sanguine
– ECG
– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
 STRUCTURA CURSULUI

• DEFINIȚIE
• CLASIFICARE
• FIZIOPATOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• EVALUAREA/MONITORIZAREA
• EXPLORĂRI PARACLINICE
• TRATAMENT INIȚIAL

41
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
instituirea precoce şi agresivă a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice

abord sistematic: ABC

 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
• A şi B (airway and breathing):
– evaluarea clinică (număr de respiraţii şi mod de respiraţie)
paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei
– oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
– indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
• hipoxemia ( PaO2)
• insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)
• semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
• tulburări de conştienţă (  protecţiei căilor aeriene)
• pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei

 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
• C (circulation):
resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât
normalizarea TA

OBIECTIVE:
• normalizarea volemiei
terapie de repleţie volemică
• normalizarea debitului cardiac
terapie inotropă
• normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie
(vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
PRACTIC:
– oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilator
– acces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)
– recoltare de sânge pentru probe
– monitorizare ECG
– monitorizare TA non-invaziv
– cateter arterial
– sondă urinară
– sondă nazo-gastrică
– cateter venos central
– monitorizare temperatură centrală / periferică
– cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dacă e cazul)