Monitoring Evaluasi

Keselamatan Pasien
YULIA FEBRIANITA

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Bagaimana seseorang bisa
mengukur sesuatu yang tidak
Iberwujud?
 • Pengukuran dalam praktek klinis
Konteks sosial cenderung diterima secara tidak kritis
pengukuran sebagai cerminan sejati fenomena minat.

• Sebagian besar literatur tentang ukuran

kinerja menunjukkan bahwa orang
mungkin dengan sengaja menyesuaikan
definisi dan aspek lain untuk menghasilkan
evaluasi yang lebih baik
 Sistem keamanan dalam
perawatan kesehatan

Mengacu pada kerangka kerja Vincent

untuk analisis kejadian klinis, yang
biasa dikenal dengan Protokol London
(Vincent, Burnett, & Cartney, 2013)
Your Picture Here

Tujuan khusus dari Protokol London

adalah untuk memastikan proses
penyelidikan reflektif yang
komprehensif untuk insiden klinis yang
melampaui kesalahan dangkal atau
Modern Portfolio kesalahan untuk mengungkap faktor
Designed kontribusi yang mengakar lebih dalam
 Implikasi untuk memantau keamanan sistem di
bidang kesehatan

• Kisaran model dan pendekatan yang saat ini

• Sementara model memberikan indikasi umum
dipertimbangkan oleh kebanyakan orang
tentang pendekatan yang harus dilakukan
yang bekerja di bidang kesehatan cukup
(misalnya, fokus yang kuat pada indikator
sempit, tentunya dibandingkan dengan
utama) mayoritas tidak didukung oleh studi
mereka yang bekerja di bidang ilmu
empiris spesifik dan tidak memiliki implikasi
keselamatan atau manajemen keselamatan
yang sangat jelas untuk pengukuran.
di industri lain

• Banyak masalah yang terkait dengan
model konseptual keselamatan,
keandalan dan ketahanan
menyangkut sifat dasar atau laten
yang kurang dikenal dalam
kedokteran namun banyak ditemui
dalam ilmu sosial.
• Pemantauan keamanan sistem yang efektif
disampaikan melalui rekayasa sistem
informasi yang mengenali sifat dinamis
dari keamanan sistem dan bahwa
ketahanan muncul melalui keseimbangan
antara beberapa faktor pada satu titik
waktu (Vincent, 2010).
 Dimensi
01 Kerusakan masa lalu
pengukuran 02 Keandalan
dan 03 Sensitivitas terhadap operasi
pemantauan
keselamatan 04 Antisipasi dan kesiapan
05 Integrasi dan pembelajaran
Bagaimana system pelaporan?
I
Bagaimana pelaporan kejadian yang
ditargetkan?
I
Bagaimana pelaporan wajib “tidak
pernah
I
kejadian”?
Contoh list “Tidak pernah kejadian” dari NHS Tahun 2012/2013
Pembedahan
Salah letak atau salahnya operasi implan
Tertinggalnya benda asing pasca operasi
Pemberian obat
Obat penyuntikan beresiko tinggi yang dipersiapkan dengan baik Maladministrasi larutan
mengandung potassium
Rute salah administrasi kemoterapi Pemberian obat epidural intravena
Pemberian methotrexate oral yang tidak tepat

Kesehatan mental
Bunuh diri menggunakan rel yang tidak bisa dilipat
Melarikan diri dari tahanan yang ditransfer
Perawatan kesehatan umum
Jatuh dari jendela tak terbatas
Transfusi komponen darah ABO-tidak kompatibel Saluran naso atau oro-lambung
yang salah letak Kesalahan identifikasi pasien

Maternitas
Kematian maternal akibat perdarahan pascapersalinan setelah operasi caesar elektif
Thank You