UROPATIA

OBSTRUCTIVA

LUIS ALBERTO VICENTE YAYA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
 UROPATIA OBSTRUCTIVA
 Presencia de un obstáculo mecánico o funcional, al flujo de la orina en
alguna parte del aparto urinario, desde el área cribosa papilar del riñón
hasta el exterior.
 Definela imposibilidad de evacuación normal de la orina. Su historia natural
repercute de forma desfavorable y muy significativa sobre la función renal
• Obstrucción del flujo de orina Ocasiona:
• Estasis Alteraciones funcionales de los
• Presión de la Vías Urinarias conductos renales y urinarios

Masa Renal = Atrofia renal

CRÓNICA Aunado:
Capacidad excretora
Infecciones y Cálculos
 DEFINICIÓN

Uropatía obstructiva:
presencia de obstáculo
mecánico o funcional, al
flujo de la orina en
alguna parte del
aparato urinario, desde
el área cribosa papilar
del riñón hasta el
exterior.

Hidronefrosis: Nefropatía
Dilatación de obstructiva:
pelvis y cálices consecuencia de la
renales como obstrucción sobre
resultado de un el parénquima
proceso renal.(disfunción
obstructivo distal. renal)
 EPIDEMIOLOGIA

 Es la patología urinaria más frecuente

 Su incidencia es alta y acompaña a muchas entidades nosológicas del
aparato urinario
 Tiene dos picos de máxima incidencia: en el periodo neonatal e
infancia, y a partir de los 70 años.
 Es múltiple y de diversa naturaleza: anomalías anatómicas,
patología traumática, inflamatoria, tumoral y litiásica principalmente
• 10% de los casos de IRA y 4% de los casos de ERC.
• Obstrucción superior es mas frecuente que la inferior
• En niños: RVU. En jóvenes: Litiasis. Ancianos: HBP, Ancianas: NM
ginecológico
 INCIDENCIA

• La UO es probablemente la situación clínica más común de la patología urinaria;

acorde con datos necrópsicos.
• La incidencia de U.O. se estima en el 3.8% de los casos de estudios rutinarios y en
el 25% cuando se trata de pacientes urémicos.
• En la práctica clínica habitual, la UO está presente en entidades nosológicas
genitourinarias comunes como son la Hiperplasia Prostática Benigna, las estenosis
de uretra, la litiasis, la vejiga neurógena, o el reflujo vesicoureteral, además
pueden, en algún momento, complicar la evolución clínica de otras muchas como
son los tumores uroteliales, el cáncer de próstata, los traumatismos, o incluso una
fimosis.
• Lo llamativo es que la fisiopatología de la obstrucción del aparato urinario se
reproduce con toda fidelidad en cada una de ellas.
 Según presentación clínica
 Aguda
 Crónica
 Según el grado de obstrucción
 Completa
 Incompleta
 Según la localización
 Infravesical
 Supravesical (uni o bilateral)
Naturaleza de la obstrucción: Infección,
lesión, cálculos, tumores,etc. Nefrología Clínica, L. Hernando 3ᵃ ed. Panamericana. Uropatía Obstructiva, cap 10
CLASIFICACIÓN
 CONSECUENCIA:
 Bloqueo mecánico Intrínseco, Extrínseco o Alt.
Funcionales.
 Sitios frecuentes (estrechamiento):
 Unión ureteropélvicas
 Unión ureterovesical
 Cuello vesical
 Meato vesical

Principios d e Medicina Interna Harrison 18° Edición Tomo II cap 289

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CAUSA

Mecánica
 Funcional
 válvulas
Congénita  Vaciamiento deficiente
 Aperistalsis
 Inflamatoria
 Mala contracción vesical
 Estenosis uretral (Tb)
(vejiga neurogenica)
 Estenosis ureteral (gonorrea
 Reflujo
 Traumática
 Estenosis uretral, ureteral y  Polidipsia psicógena
del cuello de la vejiga

 Tumoral
 Extrínsecos
 Intrínsecos
TRAMO URINARIO INFERIOR

Uretra posterior
Uretra anterior TRAMO URINARIO
SUPERIOR
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 FISIOPATOLOGIA

• Los acontecimientos difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los
mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario
son trascendentales
• La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos
responsables más relevantes.
• El modelo experimental de la UO del aparato urinario superior sería una oclusión
ureteral completa, aguda y permanente y su resultado final la aparición de una bolsa
hidronefrótica sin función.
•  En esta situación, la secuencia de los acontecimientos en la vía urinaria y en el propio
riñón están condicionados por el tipo de patología causal y el tiempo de mantenimiento
de la obstrucción.
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FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO RENAL
EN LA UPO
UPO SUPERIOR UPO INFERIOR

Elevación de ureteral y  dilatación tubular

presión piélica

 lesión glomerulos en 28 días

 Descenso flujo plasmático renal

 adelgazamiento de medular
 Isquemia-atrofia-necrosis

 no lesiones vasculares
 Infiltración parénquima renal
 CUADRO CLINICO

 Varían en función de la localización, del grado y de la rapidez de inicio de la

uropatía obstructiva
 La clínica de la Uropatía Obstructiva es muy inespecífica debido a su heterogénea etiología y
está condicionada por la localización anatómica de la obstrucción
 El dolor es frecuente y se produce por distensión de la vejiga, del sistema colector o de la
cápsula renal
 Hiperazoemia (alteración Excretora )
 La Anuria es un síntoma muy sugestivo de una Uropatía Obstructiva si no se asocia con
shock, Sindrome Urémico Hemolítico o Glomerulonefritis rápidamente progresiva
 Nicturia o poliuria por alteraciones en la capacidad de concentración del riñón y en la
 UROPATÍA OBSTRUCTIVA
SUPRAVESICAL-UNILATERAL
Lo característico es el dolor en flanco secundario a la distensión renal tras la
obstrucción.
• Dolor con irradiación característica a ingle y genitales, no calma con ninguna
postura, suele acompañarse de sintomatología gastrointestinal como náuseas y
vómitos.
• Si la obstrucción es crónica, como en los cuadros de atrapamiento ureteral por
extensión local de patología neoplásica retroperitoneal, el dolor puede ser continuo
y mejor tolerado, esto explica que en ocasiones nos encontremos con situaciones de
UO graves muy evolucionadas e incluso asociando insuficiencia renal en el
contexto de un curso clínico relativamente silente.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA AGUDA BILATERAL

•  La anuria u oligoanuria se convierte en el síntoma capital y adquiere

gran relevancia interpretar correctamente los cambios en las cifras de
diuresis.
•  Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las alteraciones clínicas
serán las propias de esta condición clínica y será fundamental recoger
datos de la situación urológica previa y de la evolución de la actual,
debido a que esta situación, a veces y de manera urgente, exige la
liberación de la obstrucción mediante derivaciones urinarias, bien internas
como los catéteres ureterales o bien externas como lo son las nefrostomías
percutáneas.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA INFRAVESICAL

 La U.O. infravesical, puede aparecer dolor hipogástrico en presencia de

retención urinaria aguda.
o La sintomatología más habitual es la clínica miccional caracterizada por la
aparición de síntomas obstructivos tales como disminución del calibre y
proyección del chorro miccional, chorro entrecortado, micción en varios
tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa como el tenesmo
y la nocturia.
 La patología prostática benigna es la causa más frecuente de U.O. inferior
y también debe considerarse desde el punto de vista etiológico la patología
del cuello vesical y la uretral.
 SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
UROPATIA OBSTRUCTIVA

DOLOR

Supra vesical aguda COLICO RENAL

(cálculos) Irradia: Parte inferior del abdomen, testiculos o
labios

Unión estrecha ureteropelvica Cursa sin dolor

Reflujo Dolor en flanco

vesiculoureteral
- obstruccion infravesical :dificultad de la miccion,chorro débil,
,tasa de flujo disminuida, goteo terminal, ardor, frecuencia aumentada.
- obstruccion supravesical: dolor renal o colico renal. Enlargamiento de riñon
 DIAGNOSTICO

Tomar como base la historia clínica y la

exploración física
 Ayuda de pruebas analíticas en sangre y
orina. Exámen de orina: hematuria, piuria,
bacteriuria
 Exámenes por imágen, entre las cuales
tiene gran protagonismo la ecografía.
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
 En la Anamnesis es trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la diuresis,
circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patología renal (riñón único),
prostática o litiásica recurrente
o Buscar antecedentes: Dificultad para orinar, Dolor, Infección o cambios del volumen urinario
 La exploración física: la presencia de globo vesical por simple palpación en el
hipogastrio, nos dará el dx. de retención urinaria aguda infravesical. Puede hallarse
distensión abdominal por palpación o percusión abdominal.
 El tacto rectal es obligado: informa características de la próstata, permitiendo el diagnóstico
diferencial entre Cancer de próstata y la HBP.
o El hallazgo de un esfínter anal hipotónico nos orientará hacia la búsqueda de una patología
neurológica.
o En mujeres, un tacto vaginal es útil para despistaje de masas de localización pélvica o
neoplasias ginecológicas de comportamiento infiltrante.
 Distinguir entre una retención urinaria aguda o una anuria.
 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hidronefrosis bilateral
DESCARTA FALSO POSITIVOS
• Diuresis
• Quistes renales ( Dx Obstrucción congénita
ureteropelvica)
• Presencia de pelvis extrarrenal

 Urografía retrograda o anterógrada

 (riesgo de LRA)
 UROTEM (Dx. Etiológico)
 Gammagrafía renal (Dx. Funcional)
 Cistouretrografia por micción
 Reflujo vesicoureteral, obstrucción del cuello
vesical o uretra Principios d e Medicina Interna Harrison 18° Edición Tomo II cap 289
 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Información útil del tamaño de las siluetas renales, de la
presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en
trayectos ureterales o en área vesical, y de posibles lesiones
metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos
vecinos.
 ECOGRAFÍA
 Adquiere un protagonismo creciente en la evaluación
precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor en el diagnóstico de ésta
a su inocuidad, resolución diagnóstica y rapidez en su ejecución.
o Su indicación adquiere mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en
riñón único y en presencia de complicaciones como la insuficiencia renal o
la fiebre y en cólicos nefríticos refractarios y recurrentes.
o Proporciona información del grado de dilatación del riñón así como el
grosor del parénquima renal,
o Permite guiar la ejecución de exploraciones instrumentales de gran valor
pronóstico y terapéutico.
o Es útil también en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo de UO
independientemente de su etiología.
 UROGRAFÍA INTRAVENOSA
 Proporciona visión íntegra de la anatomía y de la función de todo el
aparato urinario,
o Informa del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la
vía urinaria .
 Proporciona información válida sobre la función renal comtralateral.
 Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los
cálices y de la pelvis renal, proporcionando imágenes más definitorias, y
la información procedente de placas tardías es trascendental,
 UROGRAFÍA INTRAVENOSA
 La cistografía de eliminación obtenida en el contexto de la
propia urografía informa de cambios anatómicos y morfológicos
vesicales, por ejemplo la presencia de una vejiga de esfuerzo
con divertículos vesicales con elevación de su suelo y de los
uréteres en casos de gran crecimiento prostático.
 La cistografía retrógrada es muy útil en casos de reflujo
vesicoureteral; las uretrocistografías retrógradas en las
estenosis de uretra y las pielografías anterógradas y
retrógradas en casos en los que la urografía no ha definido
suficientemente la vía, UO.
 MÉTODOS
ISOTÓPICOS
 El renograma isotópico, informa con curvas de actividad-tiempo que posee
valor en el diagnóstico de la UO no tanto por ponerla en evidencia (básicamente
el comportamiento de la fase excretora) sino por su información relativa al
grado de afectación funcional renal existente. Su inconveniente también es la
dependencia del grado de función renal, si bien menos que con la urografía
intravenosa.
 Posee un valor relevante en casos de alergias a contrastes yodados,
sustituyendo a la urografía intravenosa y en el estudio de las UO equívocas.
 Los estudios isotópicos informan también de la morfología renal a través
de la gammagrafía renal que se puede obtener en el contexto de la misma
exploración.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y
RESONANCIA MAGNÉTICA
 La T.A.C. y la resonancia magnética nuclear (RMN) se reservan para
situaciones de difícil dx. diferencial o para todas aquellas en las que el dx.
etiológico no ha quedado aclarado o exige de una valoración más precisa;
ejemplo en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y en la ocasionada por
extensión local de tumores como el adenocarcinoma de próstata y los tumores
ginecológicos.
 En el caso concreto del diagnóstico diferencial de algunas obstrucciones
equívocas es necesario efectuar estudios más sofisticados e invasivos como
los percutáneos anterógrados que posibilitan documentar la presión piélica
(pielomanometría) y simultáneamente estudios de presión-flujo.
 Riñón con dilatacion
Riñón sin dilatación
 Riñon
izquierdo
dilatado

Riñon derecho sin Vesicula con grandes noduloss

alteraciones linfaticos lateralmente
 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
 Urografía intravenosa

Eliminación (10-15 min)

se observa un tracto
urinario superior
normal y un defecto
de repleción
localizado en
hemivejiga derecha.
TOMOGRAFIA

Hidronefrosis del riñón derecho por cancer

de vejiga
 P. prostática
P. bulbar
P. membra
P. esponjosa

F. Navicular

•cistouretrografía de micción
•hombre 78 años
•divertículo uretral de etiología desconocida.
•Divertículo uretral anterior
•y reflujo vesicoureteral izquierdo

MUJER 66
AÑOS
 con incontinencia urinaria de esfuerzo

 vejiga "en reloj de arena" congénita.

 banda muscular concéntrica transversal

 separa segmentos vesicales superior e inferior

Pielografía por nefrostomía en la que se observa una estenosis de 9 cm en el
uréter lumbo-sacro. B: UIV a los 6 meses de la íleoureteroplastia, en la que se
observa un correcto funcionamiento del tracto urinario superior izquierdo.
 Ureter izquierdo dilatado

Ureter izquierdo dilatado

con un calculo
 TRATAMIENTO

• Dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria.

• Puede realizarse con métodos temporales como:
• el sondaje vesical: Sonda Foley o Talla vesical, catéter doble J
• la cateterización ureteral
• la nefrostomía percutánea
• La nefrectomía quirúrgica
• a la espera de un tratamiento etiológico,
• además del control del dolor y de la cobertura antibiótica en caso necesario.
• La reversibilidad de la U.O. está condicionada por la mayor o menor
precocidad diágnostica.
 TRATAMIENTO

 Siempre va a combinar varias estrategias, dirigido a la

desobstrucción de la vía urinaria (piedra angular del tratamiento).
 Las diferentes opciones serán según su etiología, grado, localización y tiempo de
evolución.
 El tratamiento etiológico ocupa un lugar preferencial e incluye múltiples
opciones de tratamiento farmacológico ( hiperplasia benigna de próstata [HBP],
disfunciones neurogénicas, etc.), cirugía reconstructiva (plastias de la unión
pieloureteral, mega-uréteres, etc.) y cirugía radical (oncológica, etc.).
 Tanbien la corrección de las eventuales complicaciones asociadas a la UO
( Insuf. renal y la infección urinaria.
 Otras medidas complementarias serán : monitorización de la desobstrucción y el
manejo de las complicaciones asociadas al propio tratamiento desobstructivo.
 TRATAMIENTO
 En situaciones de Retención Urinaria Aguda, es definitivo el sondaje
vesical, y si es inviable y es preciso recurrir a colocación de catéteres de
derivación supravesical transitorios en el hipogastrio mediante punción
suprapúbica.
 En UO supravesicales, el compromiso de la función renal hace necesaria la
realización de cateterismos ureterales o la colocación de nefrostomías
percutáneas.
 En UO por litiasis, la actitud será expectante con tratamiento médico, en espera
de la resolución espontánea de la obstrucción (expulsión del cálculo), pero en
otras la derivación urinaria interna con catéteres ureterales o la derivación
percutánea serán la solución adecuada.
 Si se produce un deterioro irreversible de la función renal demostrado por
pruebas funcionales y técnicas de imagen está justificada la cirugía radical. Tx.
De la Insuficiencia Renal
 TRATAMIENTO
 Profilaxis antibiótica
 La presencia de I.T.U. es frecuente, puede agravar su pronóstico, y constituye
a/v. un punto de entrada para una Sepsis.
 En muchas ocasiones hacer tto. simultáneo de la I.T.U. y la desobstrucción
instrumental, ya que cualquiera de ellos de manera aislada puede resultar
insuficiente.
 La elección del antibiótico, depende de la presunción epidemiológica del
agente patógeno y de su sensibilidad a los antimicrobianos en cada
circunstancia.
 Para pacientes que adquieren Infección Intrahospitalaria, se debe cubrir
ppalmente el Enterococcus sp. y los bacilos gram -
 Resuelta la UO es común la aparición de un síndrome poliúrico
postobstructivo. Su aparición guarda relación con la función renal y la mayor
o menor cronicidad de la obstrucción.
 TRATAMIENTO
 En esta situación, hay expansión del volumen extracelular por la retención de H20 y
Na. del período obstructivo y, por la pérdida de la función tubular y la presencia de
hormonas circulantes que lo favorecen.
 Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la deshidratación y a producir graves
desequilibrios hidroelectrolíticos, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
 En su manejo terapéutico, considerar la reposición hídrica y electrolítica con control
riguroso de la ingesta y diuresis, monitorización de la función renal, electrolitos y
bicarbonato.
 La hematuria ex-vaccuo es otra complicación del tto. (ruptura de vasos sanguíneos tras la
liberación brusca de una obstrucción). Se previene con desobstrucción mediante pautas
horarias de pinzamiento o cierre de las derivaciones, que permitan una desobstrucción
escalonada.
o Pueden aparecer, riesgos sobreañadidos, necesidad de transfusiones e incluso de
ingreso hospitalario y estancias prolongadas.
U. O. PRONOSTICO

Uni o
bilateral.

Ausencia o
presencia de
infección.

La rapidez y eficacia con

que se establece un
drenaje completo.

Del lugar, intensidad y duración de

la obstrucción