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SIRS.
Sepsis.
Sepsis grave.
Shock séptico.
SIRS/SEPSIS
Pulmonar
Abdominal/pélvica
Bacteremias primarias
urosepsis
Presentación clínica
Respuesta infecciosa
• Hipotensión
• Taquicardia
• Fiebre
• Leucocitosis
Shock
Piel moteada
Llenado capilar prolongado
Oliguria
Ileo
MANEJO
Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podrían ser usados para mejorar el pronóstico de los
pacientes
La aplicación de los paquetes de medidas mejoria de la calidad de los cuidados en los pacientes
sépticos y una disminución de la mortalidad.
C. DIAGNÓSTICO
Riesgo-beneficio.
Escala de qSofa y Sofa
TRES REGLAS DE ORO: 5. La terapia antibiótica frente a los patógenos más probables:
• -AMPLIO ESPECTRO
NEUTROPÉNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes
DIRIGIDO AL FOCO
(MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)
• -VALORAR EPIDEMIOLOGIA Shock séptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :
Y RESISTENCIA
B-Lactámico+ Aminoglucósido/Fluorquinolona Grado 2B
• -FARMACOLOGIA Shock séptico 2º a bacteriemia por S. pneumoniae:
APROPIADA
B-Lactámico + macrólido Grado 2B.
9. Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.
10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a infección detener
precozmente para evitar resistencias.
E. CONTROL DEL FOCO
1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnóstico (Grado 1C).
Intervención más efectiva y de la manera menos invasiva, si es posible (p.e. drenaje percutáneo en vez de quirúrgico).
2. Necrosis peripancreática infectada RETRASAR la intervención definitiva hasta delimitado el tejido viable y no viable.
3. Si un dispositivo/catéter de acceso vascular se considera el causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.
F. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
o Debate/preocupación por resistencias antibióticas en ascenso que no se ven modificadas por la SDD.
Se sugiere el uso de Albúmina cuando requieren abundantes cantidades de cristaloides. Grado 2C.
Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusión/hipovolemia: mínimo de 30 ml/kg durante 3hr,bolos de 500me ir
valorando respuesta Grado 1C.
Una porción de esta cantidad puede ser Albúmina 20%.
Continuar la fluidoterapia hasta conseguir la mejora hemodinámica (variación volumen sistólico, TA, índice cardiaco).
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
Adrenalina:
Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.
Grado 2B.
H. VASOPRESORES
VASOPRESINA (>0,03 U/min) añadido a NA para alcanzar TAM o para bajar dosis NA (UG).
Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en músculo liso vascular.
NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplácnica, cardiaca…
Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. séptico.
DOPAMINA:
Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado 2C): bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.
Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para protección renal (G 1C)
DOBUTAMINA:
Se recomienda probar con Dobutamina sola o añadido a las
aminas vasoactivas cuando:
Disfunción miocárdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.
Persisten signos de hipoperfusión a pesar de lograr adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).
HIDROCORTISONA:
NO usar en pacientes con S. séptico si con la adecuada fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la
estabilidad HD.
En caso de no ser así HIDROCORTISONA 200 mg/24h d.u. o 50 mg cada 6hrs
Infusión continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.
Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 días tto) al retirar aminas.
NO usar el test de estimulación de ACTH para identificar aquellos pacientes con S. Séptico que deberían
recibir Hidrocortisona.
No evidencia de que esta distinción suponga mejoría tras administración corticoides, ya que hay otros factores que pueden
influir: p.e: ETOMIDATO.
[Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock tto Corticoides según las guías tradicionales de I. Suprarrenal.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
Grado 2D
PLASMA FRESCO CONGELADO:
Corregir coagulación en sangrado agudo o pre-procedimiento
invasivo/cirugía.
K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
INMUNOGLOBULINAS: Grado 2B
No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. séptico.
Más estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs placebo.
SELENIO Grado 2C
Durante la sepsis y fallo multiorgánico la [selenio] en sangre (cofactor de la
glutationperoxidasa) se reduce.
EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no significativos.
Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Séptico del Selenio iv.
Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.
SEDOANALGESIA: Grado 1B
RELAJANTES MUSCULARES
Evitarlos si es posible en pacientes sépticos que no tengan SDRA.
Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo neuromuscular con el “tren de 4”.
GRADO 1C
Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con SDRA inducido por sepsis y con PAFI< 150
mmHG. GRADO 2C.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del lactato y PCO2 y descenso del Ca
iónico. Se necesitan más estudios.
PROFILAXIS TVP:
Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B
HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces día o 3 veces día (Grado 2C)
Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin®) o HNF.
Se combinarán F y medias compresión neumática siempre que sea posible. (G2C)
Cuando contraindicación de F dispositivos automáticos (medias compresión gradual/compresión
neumática intermitente). (Grado 2C).
Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis. (Grado 2C).
N. Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta absoluta/perfusión Glucosado en primeras 48h tras el diagnóstico.
Grado 2C.
Usar N. Enteral o perfusión Glucosa preferible a NPT/NTP+N. enteral en primeros 7 días después dx Sepsis grave/S.
séptico.
Grado 2B
Usar Nutrición sin suplementos inmunomoduladores específicos (Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3).
Grado 2C.
GRACIAS
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