Instrumens

Failure Mode and Effect Analysis

Pedoman Nasional RCA dan

FMEA
Herkutanto
– Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis
belum menjadi fokus utama bidang kedokteran

– Sebagian besar sistem Pelayanan kesehatan tidak

di disain utk mencegah atau mengatasi “error”

Perspektif Sejarah
– Redesain Proses dgn Analisa Proaktif
(FMEA )
5
Risk management process overview
(Risk Register Development Process)

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 62013

 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
  Risk Assessment Tools

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis
 Risk Register

 RS harus punya Standar yg berisi Program

Risk Assessment tahunan  Risk Register
 Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan
komplain, investigasi eksternal & internal, exernal
assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
 SITUASI SAAT INI ?

Komplain
pasien
Laporan
Kronologis MANAJEMEN RISIKO
Audit
Medis
Rapat Identifikasi
Kasus
Analisis
Ronde / risiko risiko
Morning
Report Rencana Strategis
Manajemen Risiko
Terintegrasi
Penatalaksanaan Evaluasi &
risiko Prioritas risiko
CONTOH.......

Rumah Sakit ……………..

en
ku m
D o KEBIJAKAN dan STRATEGI
TENTANG
MANAJEMEN RISIKO
TAHUN ………...

Disahkan oleh : ………………

Tanggal : ………………
Review Tanggal : ………………
 PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko:

a. Area Asesmen :
Area asesnmen risiko mencakup :

- UNIT BEDAH
- UNIT FARMASI
- UNIT RADIOLOGI
- UNIT KEPERAWATAN
- UNIT LABORATORIUM
DST.

Untuk tahun ….. Lebih diprioritaskan : ……

 b. Identifikasi Risiko :

- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi,

mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi

- Instrumen identifikasi :

a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Survei

- Peran staf
 c. Analisis risiko :
- risk grading matrix
- root cause analysis ( RCA )
- failure modes and effects analysis ( FMEA )

d. Penilaian Risiko :
- Risk ranking
- prioritas risiko
- cost benefit analysis

2. Penanganan Risiko :

- Pengendalian risiko
- pembiayaan risiko
 Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)…. help healthcare teams and
organisations reflect on their progress in developing a mature safety culture.

Levels of maturity with

respect to a safety culture
E. Risk
management
is an integral
part of
D. We are everything
always on that we do
C. We have the alert for
systems in risks that
B. We do place to might
A. Why something manage all emerge
waste our when we identified
time on have an risks
safety? incident
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
  Dimensi Risiko di Pelayanan Kesehatan
RISIKO KORPORASI RISIKO KLINIS
FINANSIAL OPRASIONAL
-Alokasi sumber daya -Pelayanan dan tindakan klinis
-Manajemen anggaran dan sumber daya -Kegagalan proses klinis dan manajemen
-Proses2 manajemen risiko -Kegagalan peralatan dan prasarana
-Instruksi2 bendahara -Peraturan, kebijakan dan standar
-Manajemen kontrak -Manajemen tenaga kerja
-Kegagalan2 fiduciary -Pelatihan dan edukasi
 

   
POLITIS   LEGAL
-Hubungan2 Pemerintah Pusat-Daerah -Komplain2
-Budaya rumah sakit -Tugas pelayanan
-Legislasi dan regulasi Pusat-Daerah -Tanggung jawab legal dan regulasi
-Harapan2 komunitas, politis dan media -Tanggung jawab medico-legal
-Tanggung jawab Anggaran Dasar
-Hukum Kesehatan & Keamanan Tempat
Kerja

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

 Risiko di Rumah Sakit

• Risiko Klinis :
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
• Risiko Nonklinis / Corporate Risk :
Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi

• Hospital Risk Management :

Clinical and administrative activities undertaken to identify, evaluate, and reduce
the risk injury to patients, staff, and visitors, and the risk of loss to the
organization itself.
SUMBER

HERKUTANTO
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI RS dalam SNARS

1. Direktur /Kepala bidang / Unit dan departemen

wajib mendorong pelaksanaan program PMKP
2. Pelaksanaan Budaya mutu dan keselamatan
(Quality safety culture)
3. Proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
variasi
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas
isu
5. Berupaya menujukan perbaikan yg
berkelanjutan
 FOKUS AREA STD PMKP

1.Pengelolaan Kegiatan PMKP

2.Pemilihan , pengumpulan, analisis dan
validasi data indikator mutu
3.Pelaporan dan analisis IKP
4.Pencapaian dan mempertahankan
perbaikan
5.Manajemen risiko
PMKP 9.1 SENTINEL
a)  Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya
> Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi
pascaoperasi atau emboli paru-paru);
> kematian bayi aterm;
> bunuh diri.
b)  Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien;
c)  Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
d)  Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan ;
e)  Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke
rumah bukan rumah orangtuanya;
f)   Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau
pembunuhan(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (lihat
juga KKS 8.2)
 PMKP 12 MAKSUD DAN TUJUAN
Kategori Risiko :
1.Strategis ( terkait dengantujuan organisasi )
2.Operasional ( rencanan pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi
3.Keuangan ( menjaga aset )
4.Kepatuhan ( Kepatuhan terhadap hukum dan peraturan )
5.Reputasi ( image yg dirasakanmasyarakat )

Pendekatan Proaktif utk Manj Risiko

1.Identifikasi risiko
2.Prioritas risiko
3.Pelaporan risiko
4.Manajemen risiko
5.Investigasi KTD
6.Manjemen terkait tuntutan (Klaim )
 Analisis Risiko
Elemen Penilaian PMKP 12

1.Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) REGULASI

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-
kurangnya meliputi risiko yang ada di butir a) sampai f) yang ada pada maksud
dan tujuan. (D,W) ANALISIS

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir a)
sampai dengan f). (D,W) PDCA

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W) FMEA

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan. (FMEA). (D,W) Redisgn
 Analisa Moda dan Efek
Kegagalan (FMEA)
– FMEA adalah alat brainstorming kelompok dan
metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain utk meningkatkan keselamatan
pasien

– FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan dalam

proses (Proses Proaktif).

– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.

24
Apa yang akan FMEA berikan?
– FMEA bisa dilkukan pada :
• Proses yg telah dilakukan saat ini
• Proses yang belum dilakukan atau Baru akan dilakukan
mis:
• Implementasi Elektronik rekam Medis
• Pembelian Alat Baru
• Redisain Ruangan, kamar operasi dll
– Daftar Prioritas membantu peningkatan fokus pada
masalah yang paling mendesak.
– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden

25
 JCI Hospital Std QPS.10

– Program berkelanjutan untuk mengidentifikasi dan

mengurangi efek samping tak terduga dan risiko
keselamatan pasien dan staf didefinisikan dan
diimplementasikan.
– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi
– Prioritaskan resiko per-tahun
– Pengurangan risiko proaktif setiap tahunnya
– Disain ulang, berdasarkan aktifitas

26
 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA
• Proaktif
– Proses spesifik
• Diagram alur proses
• “Apa yang bisa terjadi?”
• Fokus pada potensi kegagalan
proses suatu sistem
• Mencegah kegagalan sebelum
terjadi
RCA
• Reaktif
– Kejadian spesifik
• Diagram kronologis
• “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan sistem
• Mencegah kegagalan muncul
kembali
 Moda Kegagalan, Efek,
dan Penyebab
Efek Potensial dari Penyebab Potensial
Moda Kegagalan Kegagalan dari Kegagalan
Definisi: Apa yang kita Definisi: Bagaimana Definisi: Unsur yang
amati yang kegagalan ini bisa menimbulkan/
menunjukkan bahwa berdampak pada memungkinkan
kegagalan bisa terjadi pelanggan kita? kegagalan
Terlambat Lampu peringatan tak berfungsi
Katup bensin hilang
Bahan bakar habis

Penyumbatan penyaring udara

Perbaikan

menyebabkan mesin mogok

Lampu peringatan tak berfungsi

Saluran bensin yang kotor
mengakibatkan mesin tersedak
Ledakan

Mengganti bahan bakar

dengan diesel
Dan lain-lain...
Sebuah Kegagalan?

29
Kegagalan menara Pisa
Moda Kegagalan:
•Bangunan didirikan diatas tanah
yang kondisinya tidak mendukung.
•Bangunan condong ke satu
sisi.
•Pengunjung harus berhati-hati
ketika menaiki tangga.

Efek:
•Bangunan tidak aman.
•Bangunan harus diperkuat.
•Harus merekrut banyak staff
untuk mengakomodasi
bertambahnya
30 pengunjung .
 Analisis Akar Masalah v. FMEA

FMEA juga
dapat
RCA digunakan
FMEA adalah
bagian awal dari menguji untuk
peningkatan mengapa memperbaiki
proses kegagalan sistem yang
tertentu sudah ada
terjadi

ly se

in

n
n
EA

EA
n

na u
R sis

ta
na
ai

sa
A t Ca
FM

Pe FM
is

ka
gu

di
D

ng
e-
an

oo

ni
B

31
 Proses FMEA

© Copyright, Joint Commission International

 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA
33

1. Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim

2. Gambarkan Alur Proses
3. Identifikas Modus Kegagalan & Dampaknya (Hazard Analysis)
4. Identifikas Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
6. Disain ulang Proses
7. Analisis dan Test Proses Baru
8. Implementasi dan Monitor Proses Baru

HERKUTANTO
Output setiap langkah
34

LANGKAH OUTPUT
1 Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim
2 Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar
3 Identifikasi Modus Kegagalan & Modus Kegagalan &
Dampaknya Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus

Kegagalan
5 Identifikasi Akar Penyebab Modus Akar Penyebab
Kegagalan Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses Proses Baru

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba
8 Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru
HERKUTANTO
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

1 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
35
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Proses
7 Analisis dan Uji
Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
Baru
36 TUJUAN & HASIL

 Terpilihnya Topik FMEA

 Terpilihnya TIM Pelaksana untuk topik

tersebut

 Daftar Tim

HERKUTANTO
37 PEMILIHAN TOPIK FMEA

 Proses spesifik di rumah sakit:

 Highrisk
 Highvolume
 highcost
 Didasarkan pada data incident report keselamatan pasien
 Data rutin keselamatan pasien
Sentinel event
KTD

HERKUTANTO
38 TUJUAN PEMILIHAN TOPIK
 Fokus pada proses spesifik yang dianggap prioritas (hospital
specific)
 Melakukan tindakan korektif pada proses melalui redesign proses
 Contoh:
 Proses pelayanan Transfusi darah
 Proses pemberian obat kepada pasien
 Risiko jatuh
 Risiko peralatan
 Gizi dan pengendalian infeksi
 Risiko sebagai akibat kondisi yg sdh lama berlangsung

HERKUTANTO
Tahap 1: Memilih sebuah proses
– Proses beresiko tinggi (Proses Baru, Proses yg sdg berjalan, proses
dalam Klinis dan proses non klinis )
– Redisain Proses
– High Risk process FMEA Low Risk Process
Proses beresiko tinggi Resiko rendah
• Variable input • Decreasing variablelity
• Complex • Simplify
• Non standarized • Standardizing
• Loosen coupling of process
• Tightly Couple
• Use technology
• Dependent on human • Optimise redundancy
intervention • Build in fail safe mechanism
• Time constraints • Documentation
• Hierarchical culture • Establising a culture of
team work 39
LANGKAH 1 A : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI

Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

40
Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 1 B : BENTUK TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________
HERKUTANTO
 TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES

Premeeting
41 Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)
1st team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope
2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process &
subprocess steps are correct (Step 3)
3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to
consult with process users (Step 3)
4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to
consult with process users for additional input (Step 3)
5th team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the
hazard analysis (Step 4)
Identify corrective actios and assign follow up responsibilities (Step 5)
6th,7th , 8th….η team Assign team members to follow up individual charged with taking
meeting plus 1 corrective action
η team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback
η team meeting plus 3 Test the proposed changes
η team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions
Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are
completed
HERKUTANTO
Tahap 1 B : Membentuk sebuah Tim
– 5 hingga 9 anggota
– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator)
– Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat keputusan
– Expert / memiliki pengetahuan ttg proses yg akan dianalisi
dalam pengujian proses
– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan proses yang
akan diuji
– Mewakili Bidang yg akan dianalisis

– Tim anda harus memiliki:

– Dukungan kepemimpinan
– Individu yang dihormati
– Kejujuran
– Kreativitas
42
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

2 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
43
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Proses
7 Analisis dan Uji
Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
Baru
 44 TUJUAN & HASIL

 Tergambarnya alur / langkah2 PROSES dan SUBPROSES

pelayanan yang dipilih dalam suatu bagan yang jelas

 LEMBAR ALUR PROSES dan SUBPROSES PELAYANAN

HERKUTANTO
 Tahap 3: Merancang Proses ,buat alur proses
& brainstorming modus kegagalan

– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses atau sub proses

apapun buat diagramnya dgn cara :
– Pemetaan Arus Nilai
– Alur grafik
– Atau buat flow chart utk diagram proses ( Bila Proses Baru bgm
seharusnya , Proses lama bagaimana saat ini .

– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang terlibat dalam proses

– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini

45
 Contoh Peta Arus Nilai
Pabrik Cola Pelanggan

Cola
Cola dibongkar di Cola Menunggu Dibawa ke Menunggu
Cola dibawa diletakkan
Pusat Pertemuan didinginkan Cola ruang program
ke ruang diatas es
dipesan pertemuan dimulai
penyimpanan
Pertambahan Nilai 30 menit 30 menit
120 menit 30 menit 17,280 menit 120 menit 60 menit
Tanpa Nilai
46
 Bagaimana proses membawa
obat-obatan ke unit?
Dokter memeriksa pasien Alur Grafik
• Lima sampai delapan
Dokter menulis pesanan obat
tahap
• Menempati level atas
Pesanan obat ditarik dari kartu • Sebisa mungkin
berada dalam satu
garis.
Pesanan dicatat di Administrasi • Hindari pemisahan
Rekam Medis (ARM)
"Jika X, maka Y"
• Setiap tahap
Permintaan obat dibawa ke Apotik menggambarkan
sesuatu yang sedang
dilakukan.
Obat diantar ke unit 47
 Contoh 1
“pemesanan obat”
ALUR UTAMA PROSES

SUB-PROSES
 Contoh kasus 2

“Pemberian obat di rawat jalan

oleh dokter “
Contoh FMEA
 Kejadian
Umum Langka

10 5 1

 Seberapa sering penyebab terjadi?

 10 = Sangat sering
 1 = Sangat jarang
PROBABILITY : LIKELIHOOD / FREQUENCY

Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
>5 thn/x
2 6–20% – low but not impossible
Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
2-5 thn/x
3 21–50% – fairly likely to occur
Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
1-2 thn/x
4 51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN
Bebrp x /thn
5 81–100% – almost certainly will occur
Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
Tiap mgg /bln
4 Keparahan
10 5 1

 Tentukan keparahan efek pada pasien

 10 = Tertinggi (kematian)
 1 = Pasien tidak peduli (bukan berarti
pasien senang)
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CIDERA Tidak ada Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas

PASIEN fungsi motorik /
Kematian
cedera dengan Kehilangan
sensorik
pertolongan Setiap kasus yang
fungsi utama
pertama memperpanjang permanent
perawatan
PELAYANAN/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO DARI 1 JAM DARI 8 JAM LEBIH DARI 1 DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL HARI

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KEUANGAN DARI 0,1% DARI 0,25 % DARI 0,5% DARI 1%
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 LEBIH DARI 3 HARI
SINGKAT HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK DAMPAK SERIUS MENJADI

THD MORIL BERMAKNA THD THD MORIL MASALAH
KARYAWAN DAN MORIL KARYAWAN DAN
BERAT BAGI PR
KEPERCAYAAN KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
 Pendeteksian
Tidak mungkin Mungkin

10 5 1

 Berapa besar kemungkinan kita

mendeteksi masalah sebelum itu memberi
efek pada pasien ?
 10 = Tidak mungkin
 1 = Pasti
Tahap 6 : Mendisain ulang kontrol
proses/disain ( Rekomendasi /Action )

– Brainstorm tindakan yang bisa mengatasi

moda kegagalan dengan Angka Prioritas
Risiko (APR) tertinggi
 Eliminasi risiko jika memungkinkan
 Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak bisa
dieliminasi
 Cari peluang untuk “bukti kegagalan”

62
Bagaimana kita dapat
Mengurangi Risiko?
– Satu cara untuk mengurangi risiko adalah
mengurangi Angka Prioritas Risiko
 Bisakah saya buat kegagalan ini kurang
parah?
 Bisakah saya buat kegagalan ini tidak sering
terjadi?
 Bisakah saya buat kegagalan ini mudah
dideteksi?

63
Tahap 7 : Analisa dan Uji Proses Baru

 Setelah proses yang baru dikembangkan,

lakukan FMEA lainnya, periksa risiko-
risiko potensial.

 Untuk moda kegagalan dengan APR tinggi,

cari cara tambahan untuk mengeliminasi
atau memitigasi risiko.

64
Tahap 8 : Melakukan dan Memantau Proses
Baru

Ulangi beberapa kali, sesudah eliminasi

masing-masing Moda Kegagalan

65
 Kesimpulan

• Standar Akreditasi menekankan Manajemen Risiko dan Quality

Improvement saling berkaitan
• Standar Akreditasi menggambarkan adanya 2 sistem pokok dalam
pengelolaan RS yaitu Sistem Pelayanan Klinis dan Sistem Manajemen
didampingi Sistem Komunikasi & Informasi
• Manajemen Risiko RS merupakan payung safety bagi sistem tsb.
• Manajemen Risiko RS berakar pada Enterprise Risk Management
• Dengan penerapan Manajemen Risiko RS maka RS, Pasien, Staf,
Fasilitas, Lingkungan, Anggaran menjadi lebih aman
• Implementasi di Rumah Sakit dimulai dengan menyusun dokumen
“KEBIJAKAN dan STRATEGI TENTANG MANAJEMEN RISIKO”
• Salah satu Tools “ FMEA “
Herkutanto

KARS Dr.Nico Lumenta