KKS New

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
Standar KKS
1
Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit.
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
1. Ada penetapan perencanaan
kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
kebutuhan staf rumah sakit yang TT
1) Rencana strategis 0
berdasarkan perencanaan strategis dan 2) RBA/RKA
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan
rumah sakit. (R).

D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
2. Ada kejelasan hubungan antara
perencanaan SDM dengan rencana - -
perencanaan strategis, perencanaan strategis dan RBA / RKA TT
0
tahunan dan perencanaan kebutuhan

W  Pimpinan RS
staf. (D,W)
 Kepala SDM
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 3
1
D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
berdasarkan kebutuhan dari masing- 0
W TT
 Direktur
masing unit kerja khususnya unit kerja
 Kepala SDM
pelayanan. (D,W)
 Para kepala Unit

1
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah,jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan,
dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS
2
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang
sangat penting bagi asuhan pasien, termasuk bagi keterlibatan rumah sakit dalam semua
kegiatan pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali
(replacement) harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh seorang perawat
yang memiliki kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain.
Pimpinan unit layanan membuat rencana Pola ketenagaan dengan menggunakan proses
yang sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.Perencanaan kepegawaian
meliputi hal-hal sebagai berikut:
a) Penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf
b) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama
c) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan KKS 2
Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh
pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat
juga, TKP.7; TKP.9)
Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi
dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan dan
kriteria untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika,
a) seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai
uraian tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis
bedah merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter
bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi
kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise
maka program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang
tidak boleh dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
c) bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan
melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan
memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar
belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga,
KKS.9). Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus
ada uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara, lihat juga PPI.1)
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan 5 -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar penetapan 0 TT
sesuai yang dijadikan dasar untuk kebutuhan staf di setiap unit
menyusun perencanaan staf, Panduan 2) penempatan dan penempatan
mengatur tentang penempatan dan kembali staf
penempatan kembali staf (R) 3) evaluasi dan pemutakhiran
terus
menerus pola ketenagaan sesuai
KKS 2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL
pola ketenagaan
kolaborasi dengan perencanaan staf yang • Direktur 5 TS
• Kepala bidang/divisi
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat W 0 TT
• Kepala unit
ITASI RUMAH SAKIT edisi 1
juga,AP.6.2) STANDAR
KRE 10
D
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
3. Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan danpenempatan kembali 5 TS
penempatan dan penempatan kembali staf staf sesuai dengan perencanaan. 0
TT
sesuai panduan (D,W)

 Kepala SDM
W
 Kepala unit
 Staf terkait

1
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus
perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi R Sesuai KKS 2 EP 1 10 TL
dan
pemutakhiran terus menerus 5 -
pola
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan D Bukti rapat tentang 10 10
staf evaluasi perencanaan staf
5 5
yang efektif dan selalu di
evaluasi
W  Kepala SDM
berdasarkan kebutuhan. (D,W) 0 0
 Para kepala unit
3. Ada revisi dan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

pembaharuan staf minimal 1 tahun sekali
5 TS
perencanaan staf bila
STANDAR ASIONAL ITASI RUMAH SAKIT edisi 1
dibutuhkan N AKRED 1 3
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit berdasarkan kebutuhan
masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf 10 TL
rumah sakit dengan RS - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing- 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) masing unit - -
0 TT
W  Kepala unit
 Staf unit

1
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan dengan 0 TT
melihat RENSTRA dan RKA/RBA
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

1
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan uraian tugas, tanggung jawab dan - -
pengetahuan disertai penetapan wewenang 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat juga
TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki 10 TL
pendidikan keterampilan dan persyaratan jabatan 5 TS
pengetahuan. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf

1
3. Setiap staf rumah sakit D Bukti setiap jabatan memiliki uraian 10 TL
memiliki tugas, tanggung jawab dan wewenang,
dilihat pada: 5 TS
uraian tugas, tanggung jawab dan 1) File kepegawaian staf berisi uraian 0
wewenang termasuk staf klinis yang tugas, tanggung jawab dan
wewenang, dan staf klinis berupa TT
melaksanakan tugas manajemen SPK dan RKK
dan yang tidak diijinkan melakukan 2) File kepegawaian pejabat dengan
jabatan rangkap uraian tugas,
praktik mandiri . (D,W) tanggung jawab dan wewenang
untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
 Kepala SDM
W  Staf terkait

1
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

dengan mempertimbangkan penempatan
atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
penempatan kembali dari satu unit penempatan kembali staf - -
layanan ke lain unit layanan karena dengan mempertimbangkan: TT
alasan kompetensi, kebutuhan 0
pasien atau kekurangan staf, 1) Kompetensi
termasuk mempertimbangkan nilai-
2) Kebutuhan pasien /
nilai, kepercayaan dan agama staf. kekurangan
(R)
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi

1
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit staf sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W)  Kepala SDM
 Kepala unit
W
 Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

penempatan kembali berdasarkan kembali berdasarkan pertimbangan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT
agama. (D,W)
 Kepala SDM
W
 Staf terkait

1
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses rekrutmen, evaluasi, penempatan
staf dan prosedur lain.
3
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat,efisien,terkoordinasi
agar terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan
rekrutmen berdasarkan rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis kepada pasien dari pimpinan
unit kerja.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen 10 TL
rekrutmen staf(lihat juga,TKRS 3.3)(R). tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 -
0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL
rekrutmen staf tersentralisasi
sesuai regulasi. (D,W) dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
W
 Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

rekrutmen seragam
seragam (D,W) 5 TS
W  Kepala SDM 0 TT
 Staf

1
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
4
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

seragam dengan proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini
menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf klinis pada
awalnya dan seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

seragam sesuai regulasi. (lihat juga dilaksanakan seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis

1
3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru 10 TL
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0
jawabnya. (D,W) W  Direktur TT
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi tersedia di unit layanan. 5 TS
kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). 0
(D,W) W Kepala unit pelayanan TT
ST ANDA NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29
R
5. Evaluasi staf klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun 0
sekali sesuai regulasi. (lihat juga  Kepala SDM TT
W
KKS.11) (D,W)
 Komite Medik / Komite Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Staf klinis

1
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf non klinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.
•5Anggota staf non klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan
proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pada
awalnya dan seterusnya sesuai persyaratan yang ditetapkan.
• Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf nonklinis yang diperlukan dan
memastikan staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai penugasannya.
Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi
di posisinya
• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis. Staf
non klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Staf secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya
kompetensi pada
jabatan.
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf 10 TL
proses seleksi untuk memastikan non klinis - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai regulasi. klinis RS dilaksanakan seragam 5 TS
D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf non klinis

1
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, klinis baru saat mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W  Direktur
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru

1
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) non klinis tersedia di unit layanan. 5 TS
0
W TT
Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W  Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)  Komite Medik / Komite Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis
1
Standar KKS
6
Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.
6
• Setiap staf rumah sakit, mempunyai dokumen catatan memuat
informasi tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan, kompetensi,
uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil
evaluasi dan penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui

sesuai regulasi. (lihat jugaKKS.9;KKS.13 dan KKS.15)
1. File kepegawaian D File kepegawaian memuat: 10 TL
memuat
 Kualifikasi 5 TS
kualifikasi, pendidikan,
 Pendidikan 0
pelatihan dan kompetensi staf.
 Pelatihan TT
(D,W)
 Kompetensi Staf
W Kepala SDM

1
2. File kepegawaian memuat uraian tugas D Bukti tentang file kepegawaian berisi 10 TL
anggota staf. (D,W) uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
wewenang 0
TT
W
Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi proses 10 TL

proses rekrutmen staf. (D,W) rekruitmen 5
0 TS
W
TT
Kepala SDM
4. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

riwayat pekerjaan staf (D,W) pekerjaan 5
0 TS
W
TT
1 Kepala SDM
5. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 TL
hasil
dan penilaian kinerja staf RS 5 TS
evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W)
0
W TT
Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi salinan 10 TL
salinan
sertifikat pelatihan staf RS 5 TS
sertifikat pelatihan didalam
0 TT
maupun
diluar RS. (D,W) W
Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0
STANDAR ONAL REDITASI RUMAH SAKIT edisi 4
NASI AK 1 0
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja
7
•Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumahsakit
dilakukan melalui berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi
dengan baik, semua staf baru harus mengetahui dengan benar segala
sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung jawab pekerjaan
klinis atau non klinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat
dicapai melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien

serta pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab
dalam pekerjaannya. Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf
magang, dan peserta didik. (lihat juga,PPI.11; IPPK.6 dan TKRS.9).
R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
1. Ada regulasi yang menetapkan
- -
orientasi umum dan khusus bagi 0 TT
staf klinis dan non klinis baru.(R)

1
2. Ada bukti staf klinis dan non D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) orientasi umum:
klinis baru diberikan orientasi TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 5 TS
umum dan khusus. (D,W) meliputi perumahsakitan, mutu, 0
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi TT
2) orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
W
 Kepala Unit
 Staf baru

1
D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
3. Staf kontrak, magang dan kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 5 TS
1) meliputi: 0
peserta didik mendapat pelatihan 1) Orientasi umum: TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
tentang orientasi umum dan meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
khusus. (D,W) pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
W  Kepala Diklat
 Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

1
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah
sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan
atau meningkatkan
8
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat
digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan

untuk mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada
dokumen pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga, TKRS..)
8
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan
baru, dan memberi pelatihan tentang teknologi dan prosedur medis
baru,rumah sakit menyediakan fasilitas, pendidik, dan waktu untuk memberi
pendidikan dan pelatihan didalam dan diluar rumah sakit. Pelatihan ini harus
sesuai dengan perkembangan kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota
staf medis menerima pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi, pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan
pasien atau tekhnologi medis baru. Hasil capaian dari pelatihan
didokumentasikan dalam file kepegawaian.
8
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan
cara menyediakan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan
dan pelatihan serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

mendukung pengembangan professional berkelanjutan. Teknologi
informasi yang tersedia dapat membantu penyelenggaraan pendidikan
dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu
pelayanan pasien
1. Ada program pendidikan R Program tentang pendidikan dan 10 TL
dan
pelatihan berdasarkan sumber pelatihan berdasar data a) s/d f) - -
data
yang meliputi a) sampai dengan f) 0 TT
di
maksud dan tujuan. (R)
D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

2.Pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan sesuai program 5 TS
dilaksanakan sesuai program. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
1
Elemen penilaian KKS 8 Telusu Skor
D r tentang pendidikan
Bukti pelaksanaan 10 TL
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan
dan pelatihan berkelanjutan 5 TS
dan pelatihan berkelanjutan di dalam 0 TT
 Kepala SDM
dan di luar rumah sakit yang relevan W
 Kepala Diklat
untuk meningkatkan kemampuannya.
 Staf terkait
(D,W)
D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi 10 TL
4. Rumah menyediakan waktu,
dan fasilitas untuk diklat RS 5 TS
sakit
anggaran dan fasilitas untuk 0 TT
semua
 Kepala SDM
staf dalam berpartisipasi mengikuti W
 Kepala Diklat
pendidikan dan pelatihan
yang
diperlukan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 51
1
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.
8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar
untuk seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yang telah
ditentukan, seperti staf kamar operasi, pelayanan
intensifdarurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
gawat da
n
sekali bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan staf yang mengikuti pelatihan dapat mencapai tingkat
kompetensi yang ditentukan. (lihat juga PAP.3.2)
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan 5 TS
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar
0
jantung paru tingkat dasar pada TT
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL

biru bantuan hidup lanjut 5 TS
diberi latihan bantuan hidup 0 TT
lanjut.
(D,W) W
 Tim kode biru
 Kepala Diklat

1
Elemen penilaian KKS 8.1 Telusu Skor
r
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup 10 TL
pelatihan dan dapat memperagakan. dasar dan bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W  Kepala diklat
 Tim Kode Biru
 Staf RS
S Peragaan resusitasi jantung
paru
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing 10 TL
sesuai program atau minimal dua bantuan hidup dasar setiap dua 5
TS
tahun sekali. (D,W) tahun
0
W  Kepala bidang
TT
SDM
 Staf pelaksana
 Staf
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RSSAKIT edisi
RUMAH 55
1
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang
8.2
langsung dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik,
kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, keselamatan staf dalam bekerja. Karena
hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan infeksius, maka banyak
petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi
berdasarkan epidemilogi sangat penting untuk menemukan staf yang berisiko
terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan serta skrining seperti imunisasi,
vaksinasi, profilaksis dapat menurunkan secara signifikan insiden infeksi penyakit
menular (lihat juga,PPI.5)
•
• Staf rumah sakit juga bisa mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi dirumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah
tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta
menyusun program pencegahan kekerasan. (lihat juga TKRS.13).
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
8.2
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan
staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi
medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-
associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
dapat berada di dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal.
• Dalam program kesehatan dan keselamatan, staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan cara mendapatkan pengobatan, untuk
menangani cedera
menerima yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
konselingdan
penyakit
terpapar menular, atau mendapat kekerasan di tempat
kerja
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
•8.2
Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal
saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan
pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi
terkait pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung,
atau cedera lain yang lebih darurat.
• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
komunitas.
1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi r 10 TL
dan keselamatan staf dan tentang: 5
1) kesehatan dan keselamatan staf TS
penanganan kekerasan di tempat
kerja. (R) 0
2) penanganan kekerasan di tempat
TT
kerja
D Bukti tentang pemeriksaan 10 TL
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-
kesehatan staf dan bukti vaksinasi. 5
TS
penyakit infeksi, rumah
sakit 0
 Kepala SDM TT
W
mengidentifikasi risiko staf terpapar  Staf unit terkait
atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.

(lihat juga PPI.5). (D,W)
1
r
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
memberikan konseling dan tindak terhadap staf yang terpapar penyakit 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar infeksi. 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan W  PPI
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).  Staf terpapar
(D,W)  Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
berpotensi terjadinya kekerasan di
yang berpotensi terjadinya kekerasan tempat kerja. 5
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko TS
di tempat kerja dan melaksanakan
tersebut 0
upaya-upaya terukur untuk O Lihat area berisiko terjadi TT
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) kekerasan diatas.
61
STANDAR NASIWONALAKSREtDaT
I fAStI
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera 10 TL
memberikan konseling dan akibat kekerasan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut 0
terhadap staf yang cedera akibat W  Kepala SDM TT
kekerasan di tempat kerja. (D,W)  Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan terpapar infeksi atau mengalami 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kekerasan 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN
STANDAR NASIONA KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62
L
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan

pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien
secara mandiri.
•9Istilah yang digunakan di standar dijelaskan
sebagai berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah

sakit terhadap seorang staf medis untuk menentukan
apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan
klinis dan kewenangan klinis untuk menjalankan
asuhan/tindakan medis tertentu dalam lingkungan
rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
9menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan,seperti ijazah dari fakultas
kedokteran,surat tanda registrasi, ijin praktik, fellowship atau bukti pendidikan dan
pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen
dokumen ini harus diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen.
Dokumen kredensial bisa juga didapat dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang
terkait dengan riwayat profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat
rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang
lalu,catatan asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto. Dokumen dokumen ini akan
diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial. Ijazah dan STR harus
diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan
posisi pelamar. Sebagai contoh,pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit
layanan dirumah sakit dapat diminta adanya verifikasi terkait jabatan dan pengalaman
administrasi-nya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis dirumah sakit dapat diminta
verifikasi dari riwayat pengalaman kerjanya beberapa tahun yang lalu.
• Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, yang memberikan layanan
9promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien,atau yang memberikan layanan interpretatif terkait
pasiensepertipatologi, radiologi, laboratorium, dan memiliki surat tanda
registrasi dan surat ijin praktik.
• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan didalam maupun diluar
negeri, melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/ atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email, alamat email harus sesuai dengan alamat
email yang ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut, bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat.
• Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar,
9wawancara dan ketentuan lain sesuai kebutuhan rumah sakit untuk
memutuskan apakah seorang memenuhi syarat diberi rekomendasi
kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien yang dibutuhkan
pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal
dari sumber luar.
• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3

tahun. Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
a) STR, Ijin praktik yang masih berlaku.
b) File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber
luar seperti dari MKEK dan MKDKI.
9 asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang
c) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan
ditentukan.
d) Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada
yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang.
e) Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus untuk
mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang
nephrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit,
bila rumah sakit tak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis
untuk melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
1. Proses penerimaan, kredensial,
kredensial, penilaian kinerja dan - -
penilaian kinerja dan rekredensial staf rekredensial staf medis dalam TT
medical staf bylaws 0
medis diatur dalam peraturan internal
staf medis (medical staf bylaws). (R)

D Bukti tentang kontrak klinik dokter 10 TL
2. Setiap dokter yang memberikan
dengan RS 5 TS
pelayanan di rumah sakit, wajib 0
TT
W  Staf Medis
menandatangani perjanjian sesuai
 Staf SDM
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6
EP 4) (D,W)
1
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W  Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata  Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

1
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap kredensial 5 TS
terkait pendidikan, izin/sertifikat W  Kepala SDM 0 TT
dan
 Komite Medis
kredensial lain sesuai
dengan  Staf medis
peraturan perundang-undangan
atau
yang dikeluarkan oleh
instansi
pendidikan atau
organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti D Bukti kredensial tambahan 10 TL
dilaksanakannya
kredensial tambahan dari sumber yang W  Komite Medis 5 TS
mengeluarkan kredensial bila 1  Staf Medis 0 TT
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses

seragam dan transparan untuk
menentukan penerimaaan staf medis.
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
1. Pengangkatan staf medis
sesuai kebutuhan RS - -
dibuat
TT
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan 0
W
 Direktur
konsisten dengan populasi
pasien
 Komite medis
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
 Kepala SDM
diberikan untuk memenuhi
kebutuhan
pasien (D,W)

1
2. Pengangkatan tidak D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 TL
dilakukan
sampai setidaknya izin/surat setelah proses verifikasi selesai 5 TS
tanda
registrasi sudah diverifikasi W 0 TT
dari
sumber primer, dan anggota staf medis  Komite medis
kemudian melakukan  Staf medis
pelayanan perawatan pasien di  Kepala SDM
bawah supervisi
sampai semua kredensial
yang
disyaratkan undang-undang
dan
peraturan sudah diverifikasi
dari
sumber asli. (D,W) 1
3. Untuk staf medis yang D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 10 TL
belum medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mendapatkan kewenangan mandiri, 1) metode supervisi 0
dilakukan metode supervisi, frekuensi 2) frekuensi
3) nama supervisor TT
supervisi, dan supervisor yang 4) dokumentasinya
ditunjuk didokumentasikan di arsip 5) untuk PPDS, penetapan level
supervisi
kredensial individu tersebut. (D,W)
W  Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait

1
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan
kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
10
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medi terkai
keputusan tentang layanan klinis yang s t
diijinkanistilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan
dengan sering disebu
ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit tuntuk
melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan
mutu.
10
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada
penugasan(appointment) pertama adalah sebagai berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada
seorang staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan
dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar
ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat rekomendasi
dari penempatan sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi
profesi, kolega dekat,dan setiap data informasi yangmungkin diberikan
kepada rumah sakit. Secara umum,sumber informasi ini, terpisah dari
yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program dokter
spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh
kebijakan rumah sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat
dianggap benar. Evaluasi tentang praktik profesionalnya akan menjadi
bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini (KKS.11)
10Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
b)
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi
dan Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan

ini seragam.
d) Verifikasi peran administrasi ini.

e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
10klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta
kemampuan motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata
lama dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK
meliputi penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah,
produk darah dan lainnya.
h) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
i) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
10risiko
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf
medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau
layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa
prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti
dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga
pemasangan implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan
kewenangan klinis secara spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog
kompeten melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi
kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua
kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini
diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber
utama untuk memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
10
a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf
medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikanklinis
Surat bahwadanprosedur yangKewenangan
Rincian digunakan efektif
klinis tersedia
diumumkan
Penugasan kepada dan setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis tersedia dalam bentuk
tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk
menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang
staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu
(lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)
R Regulasi tentang penetapan 10 TL
1. Direktur menetapkan
kewenangan klinis berdasarkan - -
kewenangan
rekomendasi dari komite medis TT
klinis setelah mendapat dalam bentuk SPK dan RKK 0
rekomendasi
dari Komite Medis
termasuk
kewenangan tambahan. (R)
D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL

2. Ada bukti pemberian
berdasar rekomendasi dari komite 5 TS
kewenangan
medis 0 TT
klinis berdasarkan
rekomendasi
W
kewenangan klinis dari Komite Medis.
 Komite medis
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 84
1  Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
pemberian
kewenangan tambahan untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
setelah
melakukan verifikasi dari sumber yang sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W) W
 Komite medis
 Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf ada di unit pelayanan. 5 TS
medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik W  Komite medis 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia  Staf medis
di
semua unit pelayanan
(contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 85
station) 1
D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
5. Setiap anggota staf medis
memastikan staf medis 5 TS
hanya
memberikan pelayanan sesuai SPK 0
memberikan pelayanan spesifik dan RKK TT
yang W
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) Kepala dan staf unit pelayanan

1
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang

seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai
berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan
Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan
dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari
layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan
mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera,dapat dalam bentuk nasehat,
menempatkan kewenangan tertentu dibawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien dan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis.
Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu
anggota staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di
data dan informasi dari anggota staf medis.
11 dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis menghasilkan informasi
Monitor
kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan keanggotaan staf
medis dan proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga,KKS.9 dan
KKS.9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk memperpanjang keanggotaan
staf medis dan kewenangan kliniknya,prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden
keselamatan pasien bisa terjadi jika isu tentang kinerja klinis dari anggota
staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,
11
a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien
yang aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok
staf medis)/Unit layanan dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis
/Unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik diluar
rumah sakit, publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila
tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga)

area umum yaitu: perilaku, pengembangan profesional dan kinerja klinis.
11
Perilaku
Anggota staf medis adalah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman
(safety culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh dari
semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien, tanpa ada rasa takut
untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangat
menghormati satu samalain, antar kelompok profesional dan tidak terjadi sikap saling
mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat
membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi
model untuk menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat :
11
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku
yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah
sakit
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari
anggota staf medis dan layanan yang diberikannya. Evaluasi perilaku
dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin,
Pengembangan Profesional
11
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru
dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala
tingkatan, akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari
pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif
dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan
penyakit, asuhan diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif
dan laporan dari pasien dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien.Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik
klinis (clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil
pertemuan profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)
d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
11penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan
pasien berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur
survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan klinis baru,
partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga dan
meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien,keluarga pasien dan
anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh partisipasi aktif di ronde
ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan tim)
f) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab terhadap pasien,
profesi dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait
isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan
waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat)
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
11pelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman terhadap
regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis,
asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah
resistensi antimikroba).
h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari penyalahgunaan pemeriksaan
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan
biaya pelayanan kesehatan (Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu
dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam
proses seleksi pengadaan)
Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan
harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi
pengembangan kemampuan professional staf medis.
11
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis harus dapat memberi indikasi, sebagai
bagian dari proses peninjauan, bahwa kinerja anggota staf medis terkait upayanya mendukung budaya
aman/ keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang
informasi
spesifik terkait kewenangan dari anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atausistem pembiayaan rumah sakit. Agar
bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
a) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait
dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.
b) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah
pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat obat
tertentu, angka ILO dan lain sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf medis, berdasarkan berbagai sumber data,
11
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat
Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
a) Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
b) Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk
mengurangi variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
c) Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan
tentang data dan informasi hasil klinis
d) Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis
e) Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM
oleh profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
11 rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12
Kebijakan
bulan.Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM/Unit layanan,
kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis dan bagian IT.
Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan, dicatat
di file praktisi dan tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada
tempat dimana praktisi memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal, dari monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
11kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang
File
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus,
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat.
Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait
seorang anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file
staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga
penempatan staf medis bisa berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktupenempatan kembali sebagai
11
berikut:
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditundasampai
proses verifikasi lengkap atau jika
dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan.
Contoh,jumlah kasus yang harus di supervisi dari kardiologi intervensi.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan
berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinikdari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI atau badan resmi
lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
penilaian evaluasi mutu praktik profesional - -
berkelanjutan, etik dan disiplin staf TT
kinerja untuk evaluasi mutu praktik medis 0
profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi evaluasi mutu praktik profesional 5
berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 TS
mutu praktik profesional berkelanjutan, medis meliputi:
etik dan disiplin staf medis untuk 1) perilaku TT
2) pengembangan profesional
peningkatan mutu pelayanan dan 3) kinerja klinis
keselamatan pasien. (D,W)
W  Direktur
 Kepala SDM
NASIONA AKREDIKTASoI 101
STANDAR L RmUMiAtHeSAmKT I eeddsi ii
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
klinis dari staf klinis direview pelayanan staf medis 5 TS
secara
obyektif dan berdasar bukti, jika W  Direktur 0 TT
ada,  Kepala bidang/divisi
dilakukan benchmarking dengan pihak  Kepala SDM
eksternal rumah sakit (lihat  Komite medis
juga.  Staf medis
TKRS.11.1). (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala evaluasi 0 TS
unit layanan, ketua kelompok staf W
medis, sub komite mutu, manajer TT
Sub komite kredensial
pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
1
102
D 10 TL
5. Bila ada temuan yang 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi
5 TS
berdampak
Praktik Profesional Terfokus dan 0
terhadap pemberian kewenangan staf TT
tindak lanjutnya (bila ada temuan)
klinis, ada proses untuk tindak lanjut
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
terhadap temuan dan tindakan tersebut
Terfokus disimpan dalam file
didokumentasi dalam file staf
kredensial
medis
W • Komite Medis
dan disampaikan ke tempat staf medis
• Staf Medis
memberikan pelayanan. (D,W)

1
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang

staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.
Penjelasan istilah di standar sebagai
12
berikut: Penetapan ulang
Penetapan ulangadalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota
staf medis untuk verifikasi:
a) Kelanjutan izin (licence)
b) Apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin
dari MKEK dan MKDKI
c) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan
kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit
d) Apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental
memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi
e) Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
12monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf, termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota staf medis. Untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling
sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang
diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf
medis bisa berlanjut.
12
Pertimbangan untuk merinci klinissaa penetapa ulan
t n g
kewenangan mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi
dari sumber aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi
sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus
disupervisi dari kardiologi intervensi.
12kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi
b)
atau dihentikan berdasar:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK,

MKDKI atau badan resmi lainnya
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian
lain
f) kesehatan staf medis
g) permintaan staf medis

1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang dilaksanakan 0 TT
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau berkurang. (R)
D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

2. Ada bukti dokumen setiap anggota
5 TS
staf medis selalu diperbaharui secara 0 TT
W  Komite Medis
periodik.(D,W)  Staf Medis

1
D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL
3. Ada bukti pemberian
untuk kewenangan tambahan - -
kewenangan
TT
tambahan didasarkan pada kredensial 0
yang telah diverifikasi dari

sumber
aslinya sesuai peraturan
perundang-
undangan. (D)

1
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman
13 sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
Rumah
dengan misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab
untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara
keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan
sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat
yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi,
delegasi, mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a)
13 Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat
dan praktik keperawatan;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap

perawat, sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
b. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana

perawat pernah bekerja sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan

rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
c)
13Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email dan surat
tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya
tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan TT
mengevaluasi kredensial staf 0
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan keperawatan 5 TS
dan pengalaman.(D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan

L
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan TT
mengevaluasi kredensial staf 0
keperawatan (pendidikan, registrasi,
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan keperawatan 5 TS
dan pengalaman.(D,W) 0 TT

L
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
0 TT
 Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap anggota staf 5 TS
keperawatan. (D,W) 0 TT
 Staf SDM

1
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi

tanggungjawab pekerjaan dan penugasan
klinis berdasarkan kredensial staf perawat
sesuai peraturan perundang-undangan.
14
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis
menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang
dan tanggungjawab klinis di unit pelayanan tempat perawat
tersebut ditugaskan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
klinis perawat berdasarkan pendidikan, RKK staf keperawatan - -
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 0 TT
dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan
SPK dan RKK staf keperawatan 5 TS
rincian kewenangan klinis sesuai 0
TT
dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)

1
D Bukti file kredensial setiap staf 10 TL
3. Ada berkas kredensial yang
keperawatan 5 TS
dipelihara dari setiap staf 0 TT
keperawatan.(D,W)

1
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja

staf keperawatan berdasarkan partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf
tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program
peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu staf perawat

bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas

tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat 10 TL
dalam upaya peningkatan mutu meliputi 5 TS
keperawatan berpatisipasi di dalam antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, 0
kaizen dll TT
program peningkatan mutu rumah
W  Tim Mutu
sakit. (D,W)  Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf 10 TL

keperawatan yang memiliki prestasi - -
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas dalam upaya peningkatan mutu misal: TT
0
peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin
pada remunerasi, dll
W
 Direktur
 Tim Mutu

1
D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 TL
3. Seluruh data proses review kinerja
di file kredensial staf keperawatan 5 TS
staf keperawatan didokumentasikan 0
TT
dalam kredesial perawat atau dokumen
 Staf terkait
lainnya. (D,W)

1
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
16
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan
misi, sumberdaya dan kebutuhan pasien. profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus
memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik
terhadap jenis asuhan sesuai peraturan perundang-undangan. Rumah sakit
memastikan bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan, baik mandiri,
kolaborasi, delegasi, mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan
cara :
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
16profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dan praktik profesinya;
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya , sekurang-
kurangnya meliputi :
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumahsakit, antara lain seperti riwayat kesehatan,dan sebagainya;
16Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi
c)
informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat
tercatat, Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak
mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, sekolahnya
tutup maka hal ini didapat dari sumber resmi lain.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya 10 TL
proses yang efektif untuk dan staf klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
pengalaman). (R)

1
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. (D,W) 5 TS
W  Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

1
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
dipelihara dari setiap anggota klinis lainnya 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya . (D,W) W  Kepala SDM
 Staf terkait

1
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai
17profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya untuk
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau
berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para
profesional ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis,
teknisi tranfusi darah, penata anestesi dan lainnya.
b) Bila pendidikanya profesi termasuk golongan profesional pemberi
asuhan (PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka
kewenangannya adalah sebagai PPA lainnya.
c) Bila profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit,
rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses
kredensialing.
17
d) Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan
asuhan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang
diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan.
e) Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya tersebut kompeten untuk memberikan
asuhan yang aman dan efektif kepada pasien dengan :
f) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya ;
17
g) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-
kurangnya meliputi:
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
c. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya;
h) melakukan setiap upaya untuk informasi penting
17 berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website
memverifikasi dariresmi dari institusi
pendidikan pelatihan, melalui email surat tercatat. Pemenuhan
standar
dan mensyaratkan verifikasi aslinya dilaksanakan
profesional pemberi asuhan dan PPAlainnya
sumber untukyang akan dan
sedang bekerja. Bilaverifikasi tidakmungkin dilakukan,
dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini
seperti hilangnya
diperoleh dari sumber resmi lain. File bisa setiap
kredensial
pemberi asuhan dan PPAlainnya harus tersedia dan profesional
dipelihara
serta diperbaharui secara berkala sesuai peraturan perundang-
undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya
. (R)

1
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan 10 TL
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf 5 TS
rincian kewenangan klinis sesuai
klinis lainnya 0
TT
dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W) W
 Kepala SDM
 Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya 10 TL
dan staf klinis lainnya 5 TS
dipelihara dari setiap profesional
0 TT
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
W  Kepala SDM
klinis lainnya (D,W)
 Staf terkait

1
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif
dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja individu profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu.
Hasil kajian, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya tersebut atau file
lainnya.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dalam - -
lainnya dan staf klinis lainnya upaya peningkatan mutu 0 TT
berpatisipasi di dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) W  Tim Mutu
 Staf terkait

1
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf lainnya dan staf klinis lainnya yang 5 TS
klinis lainnya dikaji bila ada temuan memiliki prestasi dalam upaya 0 TT
dalam aktivitas peningkatan mutu. peningkatan mutu misal: sertifikat
(D,W) penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
W
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf terkait

1
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) di file kredensial PPA lainnya dan staf 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya klinis lainnya 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) W  Kepala SDM
lainnya dan staf klinis lainnya atau  Staf terkait
dokumen lainnya (D,W)

1
TERIMA
KASIH

KKS New

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

KKS New

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

Pimpinan rumah sakit menetapkan

perencanaan tahunan sesuai kebutuhan

rumah sakit. (R).

tahunan dan perencanaan kebutuhan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus

Rencana dan pelaksanaan strategi di monitor secara berkelanjutan

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

sesuai panduan (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 11

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

3. Ada revisi dan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan 10 TL

Rumah sakit menetapkan jumlah staf

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 15

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 16

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 18

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 19

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 21

3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 22

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 25

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang

2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 28

 Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 30

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 33

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 34

• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 38

3. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi proses 10 TL

4. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi riwayat 10 TL

Semua staf klinis dan non klinis diberi

• Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien

staf klinis dan non klinis baru.(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 43

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 44

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 45

Setiap staf mengikuti pendidikan atau

Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan

Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat

D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL

2. Staf yang menjadi tim kode D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 54

Rumah sakit menyelenggarakan

• Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf,

pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.

Rumah sakit menyelenggarakan

• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah

• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan

• Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3

staf medis (medical staf bylaws). (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 70

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

Rumah sakit melaksanakan proses

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 74

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 76