ARTRITE

SERONEGATIVE
 Artrite seronegative
Definiţie
 Grup de afecţiuni inflamatorii cronice caracterizate prin afectarea primară a
articulaţiilor sacroiliace şi periferice şi absenţa FR în serul bolnavilor.
Afecţiunile incluse:
 spondilita anchilozantă
 sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
 artritele enteropatice din colita ulceroasă şi boala Crohn
 artropatia psoriazică
 sindromul Behçet
 boala Whipple
Caractere generale
 debutul mai frecvent la adulţi tineri, în special bărbaţi
 agregare familială
 prezenţa HLA-B27
 absenţa FR
 absenţa nodulilor subcutanaţi
 artrite periferice de obicei asimetrice
 prezenţa leziunilor de sacroileită şi spondilită
 prezenţa entezopatiilor periferice şi axiale
 manifestări extraarticulare frecvente
 semne radiologice de afectare sacroiliacă sau a coloanei vertebrale
 Algoritm de diagnostic al artritelor seronegative
•Artrită inflamatorie asimetrică nu Nu are caracteristici de AI seronegativă
predominant la nivelul membrelor
inferioare
Şi/sau
•Dureri dorsale cu debut insidios de Există elemente caracteristice psoriazisului
aproximativ 3 luni asociate cu redoare
matinală ce influenţează activitatea da sau bolii inflamatorii intestinale?
zilnică
da
nu
Artrită psoriazică
Sunt prezente una sau mai multe din sau enteropatică
urmăroarele:
Sacroileită pe radiografie
Entezopatii Are caracteristici de AI seronegativă
Dactilită degete “în cîrnat”
Dureri fesiere bilaterale sau alternante
Uretrită, cervicită sau diaree acută cu o Scaroileită sau anchiloză vertebrală pe radiografie
lună înaintea debutului artritei dureri ale coloanei cu limitarea mişcărilor
Istoric familial de AI seronegativă
Irită nu da
HLA-B27 prezent ?
Ar sau Sdr Reiter SA
nu
da Artrită reactivă
Nu are caracteristici de AI seronegativă
Inf clamidiană
nu
Sdr. Reiter
 CRITERII DE DIAGNOSTIC A
ARTRITELOR INFLAMATORII
SERONEGATIVE
• 1961- Criteriile de la Roma- se refereau doar la
spondilita ankilozantă
• 1966 – Criteriile de la New York
• 1981 – Criteriile ARA pentru sindromul Reiter
• 1984 – Criteriile de la New York modificate
• 1992 – Criteriile ESSG ( European
Spondyloarthropathy Study Group)
• 1993- Criteriile AMOR pentru diagnosticul
spondiloartropatiilor
CRITERIILE ESSG PENTRU ARTRITE
INFLAMATORII SERONEGATIVE

• Durerea spinală de tip inflamator sau sinovită periferică

asimetrică sau a membrelor inferioare + una sau mai multe
din următoarele:
– Durere fesieră alternantă
– Sacroileită
– Entezopatie
– Istoric familial pozitiv
– Psoriazis
– Boală inflamatorie intestinală
– Uretrită, cervicită, diaree acută survenită cu o lună înainte de
debutul artritei.
 CRITERIILE “AMOR” PENTRU DIAGNOSTICUL
ARTRITELOR INFLAMATORII SERONEGATIVE
A. SIMPTOME CLINICE SAU ANTECEDENTE DE:
1. Dureri lombare sau dorsale în timpul nopţii sau redoare matinală lombară sau de coloană
dorsală - 1
2. Oligoartrită asimetrică - 2
3. Dureri fesiere – 1 ce alternează dreapta-stânga - 2
4. Degete “în cîrnat” la mâini sau picioare - 2
5. Dureri la nivelul călcâiului - 2
6. Irită - 2
7. Uretrită sau cervicită non-gonococică ce acompaniază sau apare cu o lună înaintea debutului
artritei - 1
8. Diaree acută ce acompaniază sau debutează cu o lună înaintea artritei - 1
9. Prezenţa sau antecedente de psoriazis, balanită sau boală inflamatorie intestinală (colită
ulcerativă, boală Crohn) - 2
B. SEMNE RADIOLOGICE
10. Sacroileită (grad2 dacă este bilaterală; grad 3 dacă este unilaterală) - 3
C. FONDUL GENETIC
11. Prezenţa HLA-B27 sau istoric familial de spondilită anchilozantă; sindrom Reiter, cervicită,
psoriazis, enterocolopatie cronică. - 2
D. RĂSPUNSUL LA TRATAMENT
12. Îmbunătăţirea evoluţiei sau dispariţia simptomatologie bolii reumatice în mai puţin de 48 de
ore de la administrarea AINS sau reapariţia durerii la mai puţin de 48 de ore de la suprimarea
administrării de AINS - 2
 Spondilita anchilozantă
Definiţie
 Boală cu etiologie necunoscută din grupul spondilartritelor seronegative,
caracterizată printr-o inflamaţie cronică şi anchilozantă a articulaţiilor
sacroiliace şi coloanei vertebrale.
Etiologie. Epidemiologie
 mai frecventă la bărbaţi tineri între 15-30 ani
 raport B/F = 2.5/1
 incidenţă 1/1000 locuitori
 > 90% aparţin clasei HLA-B27 (predispoziţia genetică)
 etiologie necunoscută:
 intervenţia Klebsiellei, plasmidiilor sau bacililor enterici Gram negativi

 rolul favorizant al suprasolicitărilor fizice, efortului prelungit sau

microtraumatismelor repetate
 asocieri cu colita ulceroasă, boala Whipple, boala Crohn, sindromul

Behçet, psoriazis sau sarcoidoză

Patogenie
 predispoziţia genetică
 6 subtipuri structurale ale moleculei HLA-B27
 interacţiunea moleculelor de HLA-B27 cu diverşi agenţi microbieni (în special
Klebsiella pneumoniae)
 Spondilita anchilozantă
Anatomie patologică
 sacroileita = prima manifestare
 ţesut de granulaţie subcondral

 eroziunea cartilajului cu debut iliac  înlocuire progresivă prin ţesut de

regenerare (fibrocartilaj) care apoi se osifică

 corespondentul radiologic= eroziunile corticale cu condensare

subcondrală şi pseudolărgirea spaţiului articular, iar ulterior osificarea

(anchiloză articulară)
 coloana vertebrală:
 ţesut de granulaţie la joncţiunea între inelul fibros al discului cartilaginos

şi corpul vertebral, cu distrugerea fibrelor profunde ale inelului fibros şi

osificare cicatriceală  sindesmofite
 ulterior apar punţi osoase intervertebrale (coloană “de bambus”)

 modificări la nivelul corpilor vertebrali:

 eroziuni ale unghiului anterior (semnul Romanus)

 osteoporoză difuză

 aspect de vertebră “pătrată”

 Spondilita anchilozantă
Anatomie patologică
 artrita periferică: panus ce erodează şi distruge cartilajul normal după care
se produce osificarea şi anchiloza articulară. Nu apar vilozităţi sinoviale ca în
PR
 entezita: inflamaţia inserţiilor osoase ale tendoanelor şi ligamentelor, iniţial
eroziv, distructiv cu osificare cicatriceală ulterioară
 manifestări extraarticulare:
 oculare (uveită anterioară acută, leziuni cicatriceale ale irisului)

 cardiace (IAo)


intestinale (leziuni inflamatorii ale mucoasei colonului şi valvei ileocecale)
 Spondilita anchilozantă
Tablou clinic
 Modalităţi de debut
 debut central:
 dureri persistente în regiunea fesieră supero-internă sau lombară,

unilaterale, bilaterale, sau alternativ “în basculă” cu iradiere sciatică

înaltă
 redoare matinală care cedează în timpul activităţii fizice

 rareori debut dorsal sau cervical, cu dureri intermitente cu exacerbări

nocturne
 manifestări generale: greţuri, inapetenţă, astenie fizică, subfebrilităţi

 debut periferic (20%)

 oligoartrită subacută sau cronică, asimetrică predilect la nivelul mb

inf
 entezopatii (tendinită achiliană, fasciita plantară cu talalgii)

 debut mixt (25%)

 cu manifestări extraarticulare: cel mai frecvent uveită anterioară acută
 Spondilita anchilozantă
Tablou clinic
 Perioada de stare
 evoluţia = progresivă ascendentă cu anchiloză vertebrală în stadii finale
 Stadiul sacro-iliac
 dureri în regiunea fesieră supero-internă cu iradiere sciatică înaltă

 durerea provocată la examinarea articulaţiilor sacro-iliace

 Stadiul lombar
 dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresivă a mobilităţii

 ştergerea lordozei lombare fiziologice

 diminuarea mişcărilor de flexie anterioară şi laterală la acest nivel

 contractură musculară de aceeaşi parte (semnul “corzii de arc” Forestier)

 testul Schober < 5 cm

 distanţa degete-sol la flexia anterioară a coloanei vertebrale

 Stadiul dorsal
 dureri dorsale sau toracice inferioare

 cifoza/ rectitudine dorsală

 disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv

 măsurarea circumferinţei toracelui pe linia mamelonară în I şi E

 Stadiul cervical
 dureri persistente, redoare şi uneori contractură musculară

  mobilităţii cervicale (indici occiput-perete, menton-stern, ureche-umăr)

 Spondilita anchilozantă
Tablou clinic
 artrite periferice: 50%, trenante, mai puţin distructive ca în PR, dar cu
tendinţă pronunţată de evoluţie spre anchiloză osoasă
 membrul inferior
 simfiza pubiană la femei cu dureri intense
 mai rar membrul superior.
 talalgii frecvente: localizare inferioară sau posterioară
 alte entezite: dureri intense cu limitarea mişcărilor membrului inferior
 Stadiul avansat
 pierderea mobilităţii întregii coloane  postură caracteristică (“de schior”)
 Manifestările extraarticulare
 mai frecvent întâlnite în stadiile avansate ale bolii.
 Afectarea oculară:
 uveita anterioară (40%) do unilaterală cu dureri, fotofobie, lăcrimare

 irita, uneori recidivantă

 Afectarea cardiacă
 insuficienţă aortică secundară procesului inflamator care interesează

sigmoidele aortice. Se poate însoţi de crize anginoase sau BAV

 Afectarea pulmonară: rară, în formele severe de SA
 fibroză interstiţială apicală uni/bilaterală

 chiste pulmonare suprainfectate cu bacterii sau fungi (Aspergillus)

 Spondilita anchilozantă
Explorări paraclinice
 Examenul radiologic
 sacroileita bilaterală
 la debut ştergerea conturului osos cu pseudo-lărgirea spaţiului articular

 ulterior aspect neregulat datorită eroziunilor osoase  “margine de

timbru poştal” (semnul de Sèze

 osteoscleroză periarticulară cu creşterea opacităţii osoase la nivel

sacroiliac
 anchiloza osoasă cu dispariţia interliniei articulare sacroiliace

 radiografia coloanei vertebrale (faţă şi profil)

 osificări subligamentare anterioare şi laterale


sindesmofite, mai precoce la nivel T12-L1 (semnul Venz)
 coloană “în trestie de bambus”

 semnul Romanus: eroziunea juxtadiscală a unghiului vertebral anterior

vizibil pe radiografia de profil

 dispariţia concavităţii conturului vertebral anterior  vertebre pătrate

 osteoporoza corpilor vertebrali

 tardiv spondilodiscită cu angulaţii importante ale coloanei

 tasări ale corpilor vertebrali cu osificări discale anterioare (“bloc

vertebral”)
 Spondilita anchilozantă
Explorări paraclinice
 Examenul radiologic
 radiografia articulaţiilor periferice:

 normală sau
 pensări ale interliniei articulare
 eroziuni
 demineralizări osoase
 anchiloze la nivelul articulaţiei coxofemurale sau simfizei pubiene
 entezita: leziuni erozive, osteofitice sau osteocondensate
 scintigrafie osoasă

 tomografie computerizată

 rezonanţă magnetică nucleară

 Explorări biologice
 antigenul HLA-B27 (90-95%)

 anemie moderată, normocromă, normocitară

 VSH creşte în puseele evolutive

 IgA crescut (asociat uneori cu GN cu depozite de IgA)

 FR, AAN absenţi

 fosfataza alcalină crescută (50% dintre formele avansate)

 Spondilita anchilozantă
Diagnostic pozitiv
 criteriile New York modificate:
 lombalgii sau dureri dorso-lombare > 3 luni care nu cedează

în repaus, dar sunt ameliorate prin exerciţii fizice

 limitarea mobilităţii coloanei vertebrale în cele 3 planuri

 limitarea amplitudinii expansiunii toracice cu respiraţia sub

2,5 cm
 sacroileita demonstrată radiologic

 asocierea criteriului radiologic cu unul dintre criteriile clinice

prezentate
 Diagnostic diferenţial
 Sacroileita de altă natură: artrite reactive, reumatism psoriazic
 Hiperostoza vertebrală anchilozantă (boala Forestier Rotes-Querol
 Boala Scheuermann (cifoza adolescentului., osteocondrita juvenilă.)
 Ileita condensantă
 Hernia de disc cu sciatică vertebrală
 Spondilodiscita
 Tumorile coloanei vertebrale (primitive sau secundare)
 Poliartrita reumatoidă seronegativă
Evoluţie
 în pusee separate de perioade de acalmie cu afectarea în totalitate a
coloanei vertebrale după 10-20 de ani
 Spondilita anchilozantă
Complicaţii
 vertebrale:
 fractura de corp vertebral chiar la traumatisme minime, determinând

tetraplegie sau mai rar paraplegie

 sindromul de coadă de cal

 pulmonare:
 fibroza apicală unilaterală sau bilaterală

 suprainfecţii cu Aspergillus

 disfuncţie ventilatorie restrictivă cu insuficienţă respiratorie

 cardiace:
 IAo

 BAV grad III

 amiloidoză cardiacă

 oculare:
 uveită anterioară acută

 irită

 renale:
 nefropatia glomerulară cu IgA

 amiloidoza renală

Prognostic
 mai sever dacă debutul este precoce în timpul adolescenţei
 evoluţia este mai agresivă la sexul bărbătesc
 Spondilita anchilozantă
Tratament
 nu există un tratament curativ
 activitatea fizică este permisă în formele uşoare
 repaus prelungit 12-18 ore pe pat tare în formele severe, în
puseu
 dietă hipercalorică
Tratament
A. Terapia convenţională
I. medicală - AINS
- droguri antireumatice modificatoare de boală
II. fizicală - recuperatorie
III. chirurgicală
B. Terapii biologice
 Spondilita anchilozantă
Tratament medicamentos
 AINS:
 cele COX2 eficienta similara celor neselective cu avantajul efectelor

adverse digestive reduse; atentie rscul trombotc

 test terapeutic, se merge la doze maxime
 alte AINS: diclofenac, piroxicam, meloxicam, ketoprofen, celecoxib
 DMARDs:
 sulfasalazina 2-3 g/zi şi mesalazina 800mg/zi
 sărurile de aur
 antimalaricele răspuns terapeutic nesatisfăcător
 azathioprina – răspuns terapeutic modest
 methotrexat – la pacienţii cu SA refractară la AINS
 CORTICOSTEROIZII

valoare terapeutică în controlul simptomatologiei SA rezistente la AINS
 administrare po/puls terapie/injectabil intraarticular
 BIFOSFONAŢII
 inhibitori potenţi ai resorbţiei osoase osteoclastice – utili în terapia

osteoporozei şi dterminărilor metastatice osoase – pamidronat,

alendronat, risedronat
 TERAPIA BIOLOGICĂ – anticorpi monoclonali

infliximab – 5mg/kg pev la 0, 2, 6s şi repetat la 6s
 etanercept
 Spondilita anchilozantă
Tratament
Tratament ortopedic chirurgical
 pt tendinţă la deformări ale coloanei vertebrale sau anchiloze invalidante
 corsete gipsate pentru cifozele dorsale
 proteze coxofemurale
 subluxaţii atlantoaxiale şi atlantooccipitale
 fracturi şi dislocări vertebrale
 stenoze spinale
Tratament balneofizical
 în fazele de acalmie pt păstrarea mobilităţii articulare
 kinetoterapie, hidroterapie (înot)
 în perioadele de stabilitate a bolii pot fi recomandate şi curele helioma-rine sau
curele termale în staţiunile cu profil reumatologic
 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
Definiţie
 sdr uretro-conjunctivo-sinovial=artrită reactivă+uretrită/cervicită+
conjunctivită
Incidenţă
 aproape exclusiv tinerii de 18-40 ani, B/F= 5/1
 HLA-B27 prezent în 80%
Etiopatogenie
 forma postdizenterică
 după episoade diareice acute

 germeni: Sh flexneri sau dysenteriae, mai rar Salmonella, Yersinia,

Campylobacter, Clostridium
 frecvenţa egală pe sexe

 forma după infecţii venerice

 mai frecventă la bărbaţii tineri

 determinată de Chlamydia trachomatis / psittaci

 rar după infecţii cu Ureaplasma urealyticum (rolul micoplasmelor incert)

 Mecanismul patogenic:
 incomplet elucidat
 similitudinea antigenică între antigenul HLA-B27 şi GP din peretele bacterian
 anticorpi anti-chlamydia la 50% din formele după infecţii venerice
 anticorpi anti-Yersinia circulanţi şi secretori
 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
Tablou clinic
 episod infecţios digestiv sau genital
 interval de latenţă 1-4 S
 triada artrită-uretrită-conjunctivită +/- leziuni cutaneo-mucoase şi cardiace
 semne generale la debut : febră, astenie fizică, scădere ponderală
 artrita:
 de obicei mono sau oligoarticulară, asimetrică, trenantă (1-4 S)

 tumefacţie importantă şi dureri intense

 localizată mai frecvent la articulaţiile mari ale membrelor inferioare

 uneori epanşament voluminos (genunchi)

 frecvent tendinite şi fasciite (entezopatii)

 rar afectare axială sacroiliacă şi interapofizară

 afectarea oculară:
 conjunctivita care se vindecă rapid

 rareori complicaţii (irită, keratită)

 Leziunile urogenitale:
 uretrită la bărbaţi, de obicei de la debut, nespecifică, se vindecă uşor

 cervicită/salpingită la femei, mai greu diagnosticate deoarece acuzele

subiective sunt minime

 Alte manifestări clinice:
 ulceraţii bucale, leziuni cutanate (keratodermia blenoragică)

 manifestări cardiace (IAo, BAV)

 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
Explorări paraclinice

creşterea VSH, fibrinogen, 2-globuline, leucocitoză, prot C reactivă prezentă
 ex lichidului articular: aspect inflamator nespecific
 Rx articulară
 normală în stadii iniţiale, necesitând scintigrafie osoasă sau CT

 în formele cronice, recidivante: osteoporoză, îngustări ale interliniei

articulare, eroziuni osoase, hiperostoze, spiculi osoşi

 sacroileită unilaterală cu sindesmofite de dimensiuni mai mari şi

asimetrice
 HLA-B27 în 80%
Diagnostic pozitiv
 exclusiv clinic: subiect tânăr, cu infecţie digestivă / genitală urmată de
artrită, conjunctivită, uretrită şi/sau cervicitei şi HLA-B27 pozitiv
Diagnostic diferenţial
 artrita gonococică
 artritele septice
 artrita psoriazică
 reumatismul articular acut
 spondilita anchilozantă
 poliartrita reumatoidă seronegativă
 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
Evoluţie şi prognostic
 evoluţie favorabilă cu remisiuni la 2-6 S de la debut
 recidive frecvente în urma unui nou contact cu agentul declanşator.
 15-30% din pacienţi au evoluţie cronică nefavorabilă cu uveită anterioară şi
apariţia în timp a spondilitei anchilozante

Tratament
 antibiotice pt agenţii etiologici:
 tetraciclina 2 g/zi / doxiciclina 100 mg/zi până la 3 luni/ claritromicina

1g/zi/ azitromicina – durata tratamentului 10-14 zile

 AINS – controlul durerii şi al diasabilităţii: indometacin, diclofenac, naproxen
 corticoterapie locală în monoartrite, entezite şi în leziunile oculare (irită)
 în formele severe, prelungite – intervenţii patogenice DMARDs
 salazopirină 2-3 g/zi – eficientă în determinările articulare periferice, nu

influenţează manifestările axiale

 methotrexat

 afectarea oculară – antibiotice/ corticoizi/ midriatice/ agenţi anti-TNF

 afectarea cutanată – corticoizi topici/ creme keratolitice/ retinoizi/ PUVA-ter.
 Artritele enteropatice
Definiţie
 manifestări articulare apar în evoluţia colitei ulcerative, bolii Crohn şi la
pacienţii cu by-pass intestinal.
Epidemiologie
 20% din pacienţii cu boli inflamatorii intestinale nespecifice
 incidenţă aproximativ egală pe sexe
Etiopatogenie
 necunoscută
 sacroileita este mai frecventă la pacienţii HLA-B27+
Tablou clinic
 debutează acut în fazele de exacerbare a bolii intestinale cu semne celsiene
 Artrite enteropatice periferice
 localizare cea mai frecventă la nivelul genunchilor şi gleznelor
 iniţial poate fi monoarticulară, în evoluţie devine simetrică, bilaterală
 durată variabilă
 vindecare de obicei fără sechele
 manifestări extraarticulare: eritem nodos, aftoză bucală, leziuni oculare
 paraclinic: CIC  (25%), HLA-B27 negativ, Rx osoasă normală în
majoritatea cazurilor
 tratament = al suferinţei digestive (glucocorticoizi, atb, salazopirină)
 Artritele enteropatice
Artrite enteropatice axiale
 1-15%
 clinic: dureri lombosacrate mai intense dimineaţa, cedează după mişcare
sau exerciţii fizice
 evoluţia spondilitei = independentă de cea a bolii inflamatorii digestive
 evoluează progresiv către anchiloză
 uneori artrite periferice asimetrice şi manifestări extra-articulare (irită)
 paraclinic: HLA-B27 (50-75%), sacroileită
 tratament: glucocorticoizi pt afecţiunea digestivă + AINS + balneofiziote-
rapie
 Artrite enteropatice la bolnavii cu by-pass intestinal
 patogenie imună: proliferare bacteriană intestinală  resorbţie sangvină
a atg bacteriene  atc şi CIC
 clinic: do articulaţii mici, migrator, durată scurtă, nu lasă deformări
 frecvent manifestări extraarticulare cutaneo-mucoase (erupţii veziculare
sau papuloase), fenomen Raynaud sau manifestări oculare
 paraclinic: HLA-B27 absent la majoritatea bolnavilor
 tratament: AINS + tetraciclină + tratament chirurgical (refacerea
continuităţii tubului digestiv)
 Artrita psoriazică
Definiţie
 inflamaţie articulară cronică care afectează 5-8% dintre pacienţii cu psoriazis
Incidenţă şi prevalenţă
 debutează de obicei între 30-50 ani
 incidenţă 0,1%
 uşoară predominanţă la femei
Etiopatogenie
 necunoscută
 factori infecţioşi virali sau bacterieni

 factori traumatici

 dezechilibre imunologice

 predispoziţia genetică:

 agregare familială pt psoriazis(1/3

 HLA-B27 în peste 50% din cazurile cu afectare axială

 HLA-B39, HLA-B3 şi HLA-DR7 pt interesarea articulaţiilor periferice

 Artrita psoriazică
Tablou clinic
 do artrita psoriazică apare la câţiva ani după dermatoză
 în 10% din cazuri afectarea articulară precede manifestările cutanate
 debut progresiv, insidios oligo / monoarticular, doar în 10% din cazuri boala
poate debuta acut poliarticular
 forme cu pelvispondilită la debut
 în perioada de stare:
 oligoartrita asimetrică (50%): articulaţiile IFP, IFD, MCF, MTF, cu redoare

matinală, asimetrică, asociată frecvent cu leziuni eritemato-scuamoase

periunghiale şi entezopatii
 poliartrita simetrică mutilantă (25%, B/F=2/1):

 manifestările cutanate şi articulare apar de regulă simultan

 artrite distructive, mutilante, localizate tot pe articulaţiile mici, cu eroziuni

osoase, leziuni osteolitice, efilarea şi scurtarea epifizei osoase

(acroosteoliza reumatismului psoriazic), onicodistrofie, cu evoluţie către
anchiloză
 artrita membrelor: articulaţiile mari ale mb superioare şi inferioare

 artrita sacroiliacă (20%, mai frecvent bărbaţi) cu sacroileită şi/sau

spondilită, mai frecvent unilaterală

 manifestări extraarticulare rare: nodozităţi subcutanate, afectare oculară

(irită), sindrom Sjögren sau amiloidoză

 Artrita psoriazică
Explorări paraclinice
 anemie normocromă
 teste inflamatorii pozitive
 HLA-B27 în 50% din cazuri
 examenul radiologic: tumefacţia părţilor moi, eroziuni, geode,
demineralizări, subluxaţii şi anchiloze articulare
 caracteristic:

 eroziuni la nivelul articulaţiilor IFD

 leziuni osteolitice ale ultimei falange şi rezorbţii osoase ale epifizelor

falangiene cu aspect de “toc în călimară” sau degete “telesco-pate

 osteofitoză peridiafizară sau juxtaarticulară

 sacroileita = unilaterală a articulaţiilor sacroiliace

 sindesmofite mari, unilaterale, asimetrice
 sindesmofitele cervicale prezente din primele stadii
 tomografia computerizată şi scintigrafia osoasă: afectarea precoce a
articulaţiilor sacroiliace
 Artrita psoriazică
Forme clinice
 periferică asociată frecvent cu HLA-Bw38
 axială (pelvispondilita psoriazică) mai frecventă la B (B/F=4/1), asociată cu
HLA-B27. Progresia leziunilor spre anchiloză vertebrală este mult mai lentă
 artrita mutilantă (4-5%) cu leziuni osteolitice şi distrucţii osoase care
determină în final anchiloze articulare
Diagnostic pozitiv
 leziuni cutanate de psoriazis + artrită
Diagnostic diferenţial
 alte afecţiuni cutanate: dermita seboreică, eczema, onicomicoza
 artrita psoriazică:
 sindromul Reiter

 spondilita anchilozantă

 poliartrita reumatoidă seronegati-vă

 artrita gutoasă

 artrozele interfalangiene

Evoluţie şi prognostic
 evoluţie trenantă, cm frecvent favorabilă cu excepţia artritei mutilante
Complicaţii:
 amiloidoză
 efectele iatrogene ale medicaţiei antiinflamatoare
 Artrita psoriazică
Tratament
 AINS
 aspirina 2-3 g/zi cu protecţie gastrică

 indometacin

 fenilbutazonă în caz de pelvispondilită psoriazică

 corticoterapia
 în formele active care nu răspund la AINS

 PDN 10 mg/zi

 intraarticular cu preparate cu acţiune lungă (Volon, Kenalog, Kenacort)

în formele trenante limitate la una sau cel mult două articulaţii

 terapie de fond cu viză modificatoare de boală
 sulfasalazina 2-3g/zi- control acceptabil al formelor spondilartropatice şi

articulare dar ineficece sub aspect dermetologic

 methotrexat 7.5-15 mg/săptămână în 3 prize la 12 ore interval-ind. în

formele cu potenţial distructiv, actual în fruntea opţiunilor terapeutice

 azathioprina

 ciclosporina 3-5mg/kg – controlul formelor poliarticulare, efect favorabil

asupra afectării cutanate

 asocieri ciclosporină-methotrexat-forme severe de AP

 antimalaricele- efect favorabil articular dar pot exacerba lez. Cutanate

 leflunomid(Arava) înc. 1oomg/zi-3 zile, întreţinere 20mg/zi-răsp.favorabil

 terapii biologice- infliximab, etanercept

 Artrita psoriazică
Tratament
Controlul leziunilor cutanate
 intervenţie patogenică comună asupra mecanismelor lezionale

articulare şi cutanate dar şi prin abordare dermatologică

particulară
 retinoizii- derivaţi de sinteză ai vit. A, adm po/gel

 PUVA-terapia psoriazisului cu efecte benefice cutanate şi

articulare: metoxipsoralen + radiaţii UV tip A

Prevenţia distrucţiei articulare şi a handicapului

 kinetoterapia în perioadele de acalmie ale bolii.

 tratamentul ortopedico-chirurgical

 pt monoartrite trenante care nu răspund la tratamentul

medicamentos
 sinovectomii

 intervenţii corectoare

 implantarea de proteze articulare

 Sindromul Behçet
Definiţie
 vasculită cronică plurisistemică de etiologie necunoscută, caracterizată prin
aftoză bipolară, artrită, uveită, manifestări nervoase, vasculare şi
gastrointestinale
Incidenţă
 frecvenţă mai mare în bazinul mediteranean şi Japonia
 incidenţă 1-10/100 000 locuitori
 B/F =3/1
 vârsta medie de debut 20-40 ani
Etiopatogenie
 incomplet cunoscută
 factori genetici:
 HLA-Bw51, HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-DR7 (manifestări oculare şi

cutaneo-mucoase)
 HLA-B27 (pt formele predominant articulare)

 vasculită autoimună determinată de hiperfuncţia ly B asociată cu diminuarea

activităţii ly Ts
 CIC şi atc antimucoasă bucală în 50% din cazuri
 Sindromul Behçet
Tablou clinic
 Manifestări cutaneo-mucoase
 cm frecventă modalitate de debut
 aftele bucale evoluează în pusee cu durata de 1-2 S, fără sechele dar cu
recidive frecvente la intervale scurte de timp
 aftele genitale, mai puţin frecvente, se întâlnesc mai ales la femei
 uneori aftoză digestivă extinsă cu interesarea
 esofagului (disfagie)

 stomacului (dureri epigastrice, vărsături)

 colonului (dureri pe cadrul colic, diaree)

 pseudofoliculită necrotică necentrată pe firul de păr, eritem nodos, papule,

vezicule, pustule, piodermită, eritem polimorf
 hipersensibilitate cutanată nespecifică la locurile de injecţie care poate
orienta diagnosticul pozitiv
 Afectarea oculară
 80%
 clinic: irită, conjunctivită, keratită, episclerită, uveită, nevrită optică sau
ocluzia vaselor retiniene. Cm frecvent se vindecă în câteva săptămâni, dar
recidivează.
 Sindromul Behçet
Tablou clinic
 Afectarea articulară (50%)
 poate precede aftoza / apare concomitent
 cedează în zile / săptămâni, foarte rar > 3 luni
 monoartrite localizate la genunchi sau glezne
 rar poliarticular asimetric, durează 4-5 zile, se vindecă fără sechele
 recidive frecvente, fără deformări sau distrucţii osoase
 Manifestările neurologice (20%)
 sdr de trunchi cerebral
 meningo-mielite cu paralizie
 sindroame cerebeloase
 stări confuzive, epilepsie, afazie
 f rar manifestări de encefalopatie, dar cu prognostic nefavorabil (cm frecvent
exitus)
 Manifestări cardio-vasculare
 flebite superficiale recidivante şi uneori tromboze profunde
 afectare arterială: aortită, anevrisme periferice, tromboze arteriale
 Alte manifestări clinice
 febră moderată
 afectare pulmonară prin vasculită: hemoptizii repetate
 afectare renală cu proteinurie şi hematurie microscopică (GN proliferativă cu
depozite de C3 şi IgG)
 Sindromul Behçet
Explorări paraclinice
 anemie moderată, normocromă, normocitară
 sindrom inflamator nespecific
 FR negativ

C total şi C3 N/uşor crescut
 anticorpi anti-mucoasă bucală în ser
 CIC crescute la 50% din pacienţi
 plasmina, activatorul plasminogenului şi PDF cresc în puseele acute
 biopsia cutanată: vasculită inflamatorie cu depozite de C şi Ig
 Sindromul Behçet
Diagnostic pozitiv

Criterii majore
 aftoză bucală
 aftoză genitală
 leziuni oculare (irită sau uveită cu hipopion)
 leziuni cutanate (pseudofoliculită, eritem nodos, hipersensibilitate la locul
injecţiilor intradermice)
 Criterii minore
 artrite sau artralgii localizate la articula ţiile mari
 manifestări cardio-vasculare

 manifestări gastrointestinale

 manifestări nervoase

 antecedente familiale de boal ă

 3 M/ 2 M + 2m
 Criteriile internaţionale (1990):
 ulceraţii bucale recurente : recidivante de cel puţin 3 ori în 12 luni;

 În plus, două din manifestările următoare:

 ulceraţii genitale recurente

 leziuni oculare: uveită anterioară sau posterioară, vascularită retiniană

 leziuni cutanate: pseudofoliculită, eritem nodos, leziuni papulo-pustuloase,

noduli acneiformi
 test patergic pozitiv la 24-48 ore
 Sindromul Behçet
Evoluţie şi prognostic
 pusee de 2-4 S separate de perioade lungi de remisiune
 prognostic nefavorabil
 vârsta tânără

 sexul femeiesc

 manifestări neurologice sau oculare

Complicaţii
 deces:
 hemoptizie masivă

 meningo-encefalită

 ruptură de anevrism arterial

 Sindromul Behçet
Tratament
 AINS pt manifestările articulare
 puncţie evacuatorie injecţii intraarticulare cu cortizonice pt colecţii lichidiene
articulare
 PDN 1 mg/kgc/zi 6 S pt complicaţii oculare şi neurologice, după care se
scade treptat
 imunosupresoare în cazurile rezistente la corticoterapie în doze mari
 colchicină 1 mg/zi în tratament de fond pt prevenirea recidivelor articulare
sau cutaneo-mucoase
 levamisolul şi ciclosporina A în formele uşoare
 Boala Whipple
Definiţie
 afecţiune rară caracterizată prin artrită + sdr de malabsorbţie cu steatoree,
scădere ponderală + hiperpigmentare cutanată + adenopatii

Etiopatogenie
 mai frecventă la bărbaţi
 infecţie produsă de Tropheryma whippelii
 digestiv: inflamaţie cronică jejunală, infiltraţie masivă a laminei propria cu
macrofage PAS-pozitive, dilatarea vaselor limfatice din vilozităţile intestinale
 obstrucţie limfatică  malabsorbţie, enteropatie cu pierdere de proteine
 Boala Whipple
Tablou clinic
 90% debut prin artrită
 Artrita
 acută, migratorie şi fugace

 mai frecvent genunchi şi glezne

 evoluţie favorabilă, fără sechele

 5% dintre pacienţi pot dezvolta în timp spondilită anchilozantă

 Manifestările extraarticulare-frecvente:
 febră

 edeme gambiere prin hipoproteinemie

 poliserozită

 hiperpigmentare cutanată

 noduli subcutanaţi

 poliadenopatii.

 afectarea SNC (40%): tulburări de memorie, confuzie, stări depresive,

cefalee, diplopie, edem papilar

 Boala Whipple
Explorări paraclinice
 testele inflamatorii nespecifice
 hipocarotenemie, hipoalbuminemie
 HLA-B27 prezent în 30%
 radiografiile osoase: rar eroziuni articulare sau modificări de sacroileită
 ecografia abdominală, CT şi RMN pt evidenţierea atingerilor digestive, car-
diace, ganglionare sau nervoase
 biopsia mucoasei intestinului subţire:
 obligatorie pt dg pozitiv
 evidenţiază incluziunile PAS pozitive din lamina proprie şi abundenţă de
macrofage cu citoplasmă spumoasă
Diagnostic pozitiv
 tabloul clinic tipic + aspectul histologic caracteristic la biopsia jejunală
 Diagnosticul prezumtiv:
 sdr de malabsorbţie + două dintre criterii:

 afectarea stării generale

 hiperpigmentare cutanată cu nuanţă ocru

 prezenţa de artrite sau artralgii

 poliserozită
 Boala Whipple
Evoluţie
 nefavorabilă în absenţa tratamentului
 sub tratament: remisiunea manifestărilor clinice şi uneori histologice

Tratament
 penicilină G 1.2 milioane UI/24 ore + streptomicină 1 g/zi 2 S, apoi tetra-
ciclină 1 g/zi 1 an (recidive relativ frecvente)
 biseptol 4 tb/zi minim un an
 corticoterapia în cazurile severe
Osificarea articulaţiilor
sacroiliace
Modificarile radiologice ale coloanei
vertebrale
•La nivel dorsolombar apar osificari supraligamentare
anterioare si laterale
•La debut apar sub forma unor mici spiculi verticali
descendenti si reducerea conturului distal ca o fina linie de
penita.
•Primele vertebre afectate sunt: D11, D12, L1 si L2, iar pe
radiografia de fata apar sub forma unor mici spiculi, ce
coboara de la un corp vertebral la altul.
•Osificarea incompleta da aspectul de stalactite si stalagmite.
•Cind osificarea este completa apar sindesmofitele, cu
dezvoltare verticala, longitudinala si continuitate
•Intr-o faza avansata, osificarile intersomatice dubleaza
conturul majoritatii discurilor cu producerea unui aspect de
“coloana de bambus” pe radiografia de fata.
•Ligamentele interspinoase si cele galbene se pot osifica
Modificarile radiologice ale coloanei
vertebrale
• In perioada initiala a S.A.apare rectitudinea coloanei
lombare
• Semnul Romanus apare precoce(aspect patrat al vertebrei
la radiografia de profil)-produs prin eroziunea unghiurilor
vertebrale anterioare superior si inferior, cu lipsa
concavitatii conturului vertebral anterior
• Poate exista o hipertransparenta vertebrala in general
tardiva, uneori precoce, in care caz osificarile
intersomatice sunt putin dezvoltate
Simfiza pubiana poate fi:
•erodata
•marginita de osteoscleroza
•ankilozata
 Anchiloză osoasă
Sindesmofite ce determină aspect intervertebrală de-a lungul
de bambus a coloanei marginilor anterioare
Aspect “bambus”a coloanei Coloană cervicală în
S.A.
Semnele radiologice ale artritelor membrelor

• nu au nimic particular
Coxita
• hipertransparenta osoasa difuza
• subtierea interliniei
• neregularitatea contururilor osoase
 Simfizită pubiană

•Infiltrarea difuză a spaţiului

sinovial
•Eroziuni osoase
•Îngustarea spaţiului articular
•Osteofite condilare
•Entezopatia patelei
 Tomografia computerizată
• Evidenţiază sacroileita în stadiile precoce
• Permite diagnosticul diferenţial cu alte
sacroileite
• Are grad redus de iradiere
 Rezonanţa magnetică nucleară
• Identifică în stadiile precoce sacroileita şi
entezitele

Aspect de sacroileită acută a

articulaţiei sacroiliace drepte cu
edem a măduvei osoase şi
eroziune
Creşterea emisiei de căldură la nivelul Creşterea emisiei de căldură la
articulaţiei sacoiliace dreaptă şi a sacrului nivelul articulaţiei sacroiliace şi
coloanei lombare
model”Diamond”

Creşterea emisiei de căldură la nivelul

articulaţilor sacoiliacă dreaptă şi şoldului drept
 Scintigrafia articulară
• Evidenţiază afectarea articulaţiilor sacroiliace
înaintea modificărilor radiologice

• Scintigrafia sacroiliacă cantitativă

– Apreciază comparativ radioactivitatea între articulaţia
sacroiliacă şi sacru sub forma unui raport
– Utilă în diagnosticul precoce al SA
 MANIFESTĂRI CLINICE
• manifestările focarului primar:
– uretrită
– diaree
• perioadă de latenţă de 1-3 S
• perioada de stare
– manifestări generale
– artrita
– leziuni urogenitale
– modificări cutaneo-mucoase
– leziuni oculare
– tulburări gastro-intestinale
– alte manifestări
 MANIFESTĂRI CLINICE
• manifestări generale
– febră rar
– rar stare toxică
• artrita:
– redoare matinală
– mialgii
– artralgii
De regulă sunt afectate
articulaţiile membrelor inferioare.
Inflamaţia este de obicei moderată (exc genunchii).
– entezopatia:
• îngroşarea uniformă a degetelor
• tendinită achiliană,
• afectarea axială:
– debutează prin dureri lombo-sacrate sau fesiere, iniţial fără
reducerea mobilităţii şi fără modificări radiologice
– rar în evoluţie leziuni axiale similare spondilitei anchilozante
 MANIFESTĂRI CLINICE
• manifestări urogenitale
– la bărbaţi:
• uretrita apare de obicei încă de la începutul bolii
• frecvent se manifestă prin arsuri micţionale
• nespecifică
• se vindecă uşor
• se pot asocia: prostatita, balanita erozivă sau orhiepididimită.
– la femei:
• cervicită / salpingită
• acuze subiective minime
 MANIFESTĂRI CLINICE
• leziuni cutaneo-mucoase:
– balanită circinată
– keratodermia blenoragică cu erupţii papuloase hiper-
keratozice localizate pe palme şi plante (12-14%)
– eritem nodos în formele asociate infecţiei cu Yersinia

Keratodermie papulo-
pustuloasă la un pacient cu
artrită gonococică
 MANIFESTĂRI CLINICE
• manifestări oculare:
– conjuctivita:
• frecventă în formele enterale determinate de Shigella,
Salmonella, Campylobacter
• 35% în formele cu etiologie urogenitală
• se manifestă cu roşeaţă, lăcrimare, rar fotofobie
• de regulă este sterilă şi se vindecă în 1S

 uveita(irita)
apare ca manifestare
independentă la pacienţii
HLA B27 pozitivi
primul atac este unilateral
şi acut (2-4S)
poate determina sechele
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
• în stadiile iniţiale tumefacţia părţilor moi (aspect “în cârnat”
• semnul radiologic caracteristic = proliferarea osoasă:
 periostită lineară
 periostal “spurs” la
nivelul inserţiei ten-
dinoase: calcaneu, tu-
berozitatea ischiadică
sau tibială, trohanter
 calcificarea inserţiilor
ligamentare cu apari-
ţia de spiculi osoşi.
 anchiloza osoasă este
rară
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
• afectarea articulaţiilor sacroiliace:
– sacroileită unilaterală (Dg  cu spondilita anchilozantă)
la debut; în evoluţie cronică 70%
– sindesmofite de dimensiuni mai mari dispuse asimetric
(tipic T10-T12 şi L1-L3)
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
• afectarea articulaţiilor sacroiliace:
– examenul CT evidenţiază afectarea articulaţiilor sacro-
iliace cu sensibilitate superioară examenului radiologic
clasic

Sacroileită bilaterală
asimetrică la un
pacient cu sdr Reiter
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
• afectarea discurilor intervertebrale:
– RMN
• diagnosticul entezitei:
– RMN
– scintigrafie
– ecografie (50%) din pacienţi prezintă modificări
• diagnosticul osteoporozei:
– cuantificare CT

Entezită evidenţiată
RMN la un pacient cu
artrită reactivă