Planilla de Postulación para el Programa Socioeconómico Nº de Planilla (C.I.

):
BECA COMEDOR
(Favor llenar en tinta negra o azul y en letra de molde)
*Criterio de Postulación
Servicio Medico

Bienestar Social * Esta casilla solo será llenada por la Comisión responsable del Proceso de Selección

Alto Rendimiento

1. Datos de Identificación Personal

Apellidos y Nombres:
Cedula de Identidad: Fecha de Nacimiento: Edad:

Estado Civil: Disciplina: Sexo:

2. Datos de Domicilio
Dirección de Residencia:
Estado: Ciudad: Municipio:

Teléfono de Habitación y Celular:

Correo Electrónico:

3. Datos de Entrenamiento
Días de entrenamiento:
Horario: Lugar:

Nombre del Entrenador:

Teléfono del Entrenador: Correo Electrónico del Entrenador

4. Datos Académicos
Institución Educativa:
Horario: Año o Carrera que cursa:

Requisitos que debe anexar:

• Fotocopia de la Cedula de Identidad de Atleta (Ampliada)
• Fotocopia de la Cedula de Identidad del Representante en caso de ser menor de edad. (Ampliada)

Asociación que Postula:________________________________________

Nombre y Apellido del Responsable de la Asociación:_____________________________________

Observaciones:_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________

Firma y Sello