ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE

THORACIQUE

Cours anesthésie selon les spécialités

3e année 2019-2020
 Types de chirurgie
Chirurgie pulmonaire

Exérèses partielles
. Lobectomie
. Segmentectomie
Pathologie infectieuse ou tumorale
Exérèse complète
. Pneumonectomie
 
Chirurgie de l’emphysème
. Chirurgie de résection de bulles
. Chirurgie de réduction de volume pulmonaire
 
Transplantation pulmonaire ( Mucoviscidose +++; HTAP primitive +++; BPCO )
 
 Types de chirurgie
Chirurgie du médiastin
Médiastinoscopie par voie cervicale
Médiastinotomie par voie thoracique antérieure
Thymectomie par sternotomie
Chirurgie vidéothoracoscopique à visée diagnostique ou résection tumorale
 
Chirurgie de la trachée
Résection anastomose trachéale
 
Chirurgie de la plèvre
Avivement pleural sous chirurgie vidéothoracoscopique  pneumothorax
Talcage  pleurésie néoplasique
Décaillotage hémothorax sous chirurgie vidéothoracoscopique
Décortication
Pleurésie purulente
Hydatidose pleurale
Pleurectomie  cure chirurgical du mésothéliome pleural (cancer primitif pleural)
 
Chirurgie de la paroi thoracique
Pariétectomie ou résection costale  pathologie tumorale
Thoracoplastie
 
Particularités de la chirurgie thoracique
 Mortalité et morbidité

Chirurgie à haut risque:

• Mortalité :
– 1% résection économique
– 2% lobectomie
– 6% pneumonectomie
– 10% pneumonectomie élargie

• Morbidité: handicap respiratoire ↓ CV

– 15% lobectomie
– 35 à 40% après pneumonectomie
 CONSÉQUENCES CHIRURGIE
Retentissement respiratoire
• Voie d’abord + délabrement musculaire

• Etendue résection pulmonaire ± résection pariétale

• Qualité analgésie

• Troubles de ventilation avec syndrome restrictif

• Altération de la fonction diaphragmatique +++

 CONSÉQUENCES CHIRURGIE
Retentissement respiratoire
• ↓ 25 % compliance globale thoraco-pulmonaire

• ↓ capacité inspiratoire (- 40 %)

• CV et VEMS (- 60 %) fin de l'intervention .

• ↓CRF (- 30 %) +++

• Dysfonction diaphragmatique
 microatélectasies multiples.
 CONSÉQUENCES ANESTHÉSIE
Retentissement respiratoire

Anesthésie Générale

• ↓ nombre et activité des macrophages alvéolaires. (1)

• Inhibition clearance mucociliaire (2)
• ↑ perméabilité alvéolo-capillaire
• ↓ production surfactant (3)
• ↑ activité NOS pulmonaire (stress oxydatif) (4)
• Sensibilité accrue aux médiateurs des vaisseaux pulmonaires.

(1) Kotani N Anesth Analg 1995 (3) Tobin WR, In Vivo 2000
(2) Forbes AR, Anesth Analg 1979 (4) Pajewski TN. Anesthesiology 1996
 CONSÉQUENCES ANESTHÉSIE
Retentissement respiratoire
Anesthésie Générale:

• Affaissement des volumes pulmonaires dès l’induction

anesthésique avec ↑ résistances dans les voies aériennes.

• Disparition du tonus musculaire broncho-dilatateur

• Dérecrutement des muscles inspiratoires limitant

l’augmentation compensatrice des volumes pulmonaires

• Inégalités rapports VA / Q

• Dysfonction diaphragmatique
Cormier Y, Eur Respir J 1990
 CONSÉQUENCES ANESTHÉSIE
Retentissement respiratoire
Ventilation artificielle

• Barotraumatisme

• Volotraumatisme

• Biotraumatisme
 ÉVALUATION RESPIRATOIRE
Test de fonction globale
Spirométrie ( simple mais dépend coopération du patient )

• CVF ( capacité vitale forcée )

Valeurs seuils de réséquabilité : 2L ou 50 % théorique

• VEMS ( R VA gros calibre ) bonne valeur prévisionnelle

Valeurs seuils de réséquabilité : 1,7 L ou 50% théorique

• DEM 25-75 ( indépendant en grande partie de l'effort )

Valeurs seuils de réséquabilité : 1,6 L ou 50% théorique

• VEMS / CV bonne valeur prévisionnelle; valeur seuil réséquabilité : 60 %

• VR / CPT Valeur seuil de réséquabilité > 50 %

• VMM (capacités cardio-respiratoires) épreuve d'effort

Nle >100 L / min Valeurs seuils 70 L/min ou 55 % théorique
 ÉVALUATION RESPIRATOIRE
Test de fonction globale

Capacité diffusion du CO.

DLCO ( surface capillaire pulmonaire disponible pour les
échanges alvéolo-capillaires et le volume sanguin
intrapulmonaire ) bonne valeur prédictive
• Valeur seuil 50 % théorique
• Complications DLCO < 40% théorique
• DLCO < 30% théorique contre-indique la résection

Gazométrie sanguine: mauvaise valeur prévisionnelle

• Hypoxémie PaO2 < 60 mm Hg
• Hypercapnie PaCO2 > 45 mm Hg
 ÉVALUATION RESPIRATOIRE
Tests de fonction régionale
Permettent d'évaluer la fonction de chaque poumon

• Scintigraphie de perfusion ( macroagrégat d'albumine marqués

iode 131ou technétium 99 ) et de ventilation ( xénon 133 )

Calcul perfusion et ventilation par unité de volume pulmonaire

Rapports ventilation / perfusion régionaux

VEMS postopératoire prévisible = VEMS préop  % perfusion

parenchyme restant

DLCO postopératoire prévisible = DLCO préop  % perfusion

parenchyme restant
 Appréciation de la Perfusion Résiduelle
(scintigraphie pulmonaire)
LOBE SUP DROIT
LINGULA
CULMEN
16 % 20 %

20 %

LOBE INF GAUCHE

LOBE INF DROIT

24 % 20 %

LOBE MOYEN
 Calcul des valeurs postopératoires
prédites
• Contribution des segments à réséquer (scintigraphie perfusion ou TDM
quantitative)

– VEMS pop= VEMS préop x (1 – C )

C: contribution du parenchyme à réséquer à la fraction totale
= fraction (%) de la perfusion totale

Ex: VEMS pré-op: 1000 ml = 50 %

Si lobectomie supérieure gauche: Perfusion: 10 %
VEMS post-op: VEMS préop X (1-0.1)=900 ml (45 %)

– Calcul de TCO pop et VO2 pop

Pour VEMS préop à 70% de la normale
VEMS postopératoire prédit = 70% x (1- 29/100) = 50%
 EXPLORATIONS CARDIAQUES
Tests d'évaluation de la circulation pulmonaire et de la fonction
VD

Circulation pulmonaire normale : DC sans  PAP par

recrutement capillaire et vasodilatation
En cas d'HTAP chronique vaisseaux peu compliants :
 DC   PAP

Intérêt de l'ETT et ETO pour évaluation plus précise de la

fonction VD

Evaluation hémodynamique compliance vaisseaux pulmonaires

par mesure PAP , PCP et DC à l'effort associée à test occlusion
AP coté à opérer.
Risque opératoire élevé si
RAP > 190 dynes . s.cm- 5 , PAP moyenne > 40 mm Hg ,  PaO2
 EXPLORATIONS CARDIAQUES
Tests d'évaluation de la fonction VG et
circulation coronarienne

ECG effort
Echographie de stress
ETO
Scintigraphie myocardique
Coronarographie
ÉVALUATION CARDIO-RESPIRATOIRE
=
TESTS D’EXERCICES
Test d’exercices maximaux
mesure VO2 max
Si VO2 entre 10 et 15ml/kg/min 8 études
Mortalité: 0-33 %
Mortalité globale : 8.3 % (8/96 pts)

Si VO2< 10 ml/kg/min 4 études

Mortalité:0-50 %
Mortalité globale : 26 % (7/27 pts)

80 patients.
VO2 max: meilleur facteur prédictif de complications.
Si VO2 max > 75 % théorique , probabilité de complications = 10 %
Si VO2 max < 43 % théorique, probabilité de complications = 90 %

Bolliger CT.AJRCCM.1995
ACCP Guidelines. Chest
 Test de marche de 6 minutes

Permet surtout d’identifier les patients à faible risque.

• Distance parcourue > 600m associée à un faible risque opératoire.

2 critères péjoratifs
• Distance parcourue < 200 m facteur indépendant de mortalité
• Si désaturation ( ↓ 4% SpO2), augmentation du nombre de
complications en post-op et de décès
 ÉVALUATION CARDIO-RESPIRATOIRE
test de la navette, ou shuttle test  valeur seuil 400 m
 Test de la navette

• Corrélé avec la VO2

La réalisation de moins de 25 navettes (250 m) ≈ VO2

max < 10 ml/kg/min

 Contre-indication à la chirurgie

Beckles MA :The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for
resectional surgery. Chest 2003;123:105S-114S
Montée des escaliers
La vitesse d’ascension, l’altitude atteinte, est
corrélée a la VO2 max .

Relation linéaire nb de marches et VO2

<12 marches risque ↑ de complications
3 étages  lobectomie
VO2 max > 15 mL/kg/min
VEMS > 1,7 L

5 étages (18 marches)  pneumonectomie

VO2 max > 20 mL/kg/min
VEMS > 2 L
ACCP 2013

CPET: cardiopulmonary
exercise testing

TIA: transient ischemic

attack

CABG: coronary artery

bypass graft surgery

PCI: percutaneous
coronary intervention
ACCP
2013
 COMORBIDITÉS
• Insuffisance coronaire

• BPCO

• Diabète

• Insuffisance rénale

• Obésité: ( body mass index BMI = P.T-2 > 35 )

Syndrome restrictif,
Hypoventilation alvéolaire,
Apnée du sommeil
 COMORBIDITÉS
Dénutrition = Facteur pronostic

• Réduction de la force et de l'endurance des muscles respiratoires par ↓ masse

musculaire maigre
déplétion intracellulaire en électrolytes, en substrats énergétiques et en minéraux
( rôle aggravant hypophosphorémie, hypomagnésémie, hypocalcémie )

• Réduction immunocompétence   infections

Évaluation nutritionnelle

• Prise calorique quotidienne < 1500 calories / 24H

• Perte de poids > 20% poids surtout rapidité d'installation < 6 mois
• Bilan azoté et potassique négatifs
• Indice de Buzby :1,519 x albumine (g · L-1) + 0,471 x P actuel/P habituel x 100 < 83,5
• Albuminémie < 40 g.L-1
• Préalbumine-tranthyrétine est un bon marqueur pronostique
< 50 mg · L-1 pronostic vital en jeu,
entre 50 et 110 mg · L-1 déficit métabolique majeur
< 150 mg · L-1 risque majoré
QUELLE PRÉPARATION
PRÉOPÉRATOIRE?
PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
• Le tabagisme associe  volume des sécrétions
trachéobronchiques et  clairance mucociliaire.
• Nicotine
– libération adrénaline tachycardie, HTA, vasoconstriction
– inhibition des contractions et sécrétions gastriques

Arrêt tabac
• Amélioration fonction des petites voies aériennes,
• clairance trachéobronchique
•  hypersécrétion bronchique
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Bénéfices attendus et délais après l'arrêt du tabac.
Délais Bénéfices attendus
12-24h Diminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2
48-72h ↓réactivité des VAS; amélioration de la fonction ciliaire,
réduction tachycardie ( nicotine )
1-2 sem ↓bronchorrhée après une phase d'hyperproduction
4-6 sem Amélioration des EFR
6-8 sem Normalisation fct° immunitaires et métabolisme des mdcts
8-12 sem Réduction globale de la morbidité respiratoire postopératoire

Cependant l'arrêt du tabac pendant 1 à 2 jours expose chez certains à:

• anxiété excessive; bronchospasme; hypersécrétion;  thrombose veineuse
• risques prévenus par anxiolytiques, bronchodilatateurs, anticoagulants
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Bronchodilatateurs & anti-inflammatoires

• Les agents anticholinergiques par voie inhalée ( Atrovent ) = thérapeutique

de première ligne, tout particulièrement chez les patients âgés et tabagiques.

• Les bêta-agonistes inhalés

 bronchodilatation modeste (< 10 % pour le VEMS), mais amélioration de la

symptomatologie par ↓hyperinflation et ↑ tolérance à l'exercice .
Intérêt des bêta-2-mimétiques Salmétérol ou Formotérol dans la réduction
du risque de surinfection par ↓adhésion bactérienne aux cellules
bronchiques épithéliales .

• Corticoïdes:

– BPCO stable recours controversé ( inflammmation bronchique non

améliorée ) bénéfice pour une faible proportion de patients (10 %).

– Intérêt en cas d'intervention en urgence ou de décompensation

respiratoire aiguë, la corticothérapie par voie systémique peut être
discutée car une amélioration plus rapide de la poussée aiguë .
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Fluidification des sécrétions

• Humidificateurs ou nébuliseurs à ultrasons

• Hydratation systémique orale ou IV.

• Substances mucolytiques: fluidifiants bronchiques N-Acétyl-

cystéine

• Antibiothérapie réservée aux bronchorrhées purulentes.

 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Mobilisation et élimination des sécrétions

• Intérêt de la spirométrie incitative et des exercices de

respiration profonde → ↓ risque relatif de complications
respiratoires postopératoires de 50 %

• La kinésithérapie de désencombrement bronchique 3

méthodes :
– technique de flux expiratoire contrôlée +++
techniques (toux contrôlée, expiration forcée, abords par pression
manuelle, etc.).

• Fibroaspirations trachéobronchiques intermittentes dans un

contexte d'urgence chirurgicale, si le patient est encombré et
qu'il ne parvient pas à éliminer ses sécrétions bronchiques.
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
Améliorer la motivation et les soins postopératoires.

• Préparation psychologique

• Spiromètrie incitative

• Education aux manoeuvres de rejet des sécrétions

• Exercice : réhabilitation respiratoire bénéfice

escompté après 4 semaines (chirurgie de réduction)

• Perte ou gain de poids

 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

• Apport énergétique sur une durée limitée + correction

des désordres hydroélectrolytiques et en minéraux 
amélioration de contractilité des muscles respiratoires

• Correction hypophosphorémie, hypocalcémie et

hypomagnémie.

• Augmentation de l'apport calorique et azoté restaure

les mécanismes de défense pulmonaire = appoint
important dans la prévention des complications
infectieuses pulmonaires postopératoires .
 PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

Stabilisation des comorbidités:

• Insuffisance coronarienne

• BPCO

• Diabète

• Insuffisance rénale

• Problèmes endocriniens
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Traitements prophylactiques
• Prophylaxie maladie thrombo-embolique (risque élevé)
Considérer l’éventualité d’une analgésie périmédullaire

• Antibioprophylaxie
Chirurgie modérément contaminée à contaminée, avec effraction de la
muqueuse de la trachée et des bronches.
Risque d’infection postopératoire (infection de plaie, pneumonie, empyème)
est élevé.

Micro-organismes responsables :
- Staphylococcus aureus
- Streptocoques, pneumocoques
- Anaérobies de la flore buccale
- Bacilles à Gram-négatif

Céphalosporine de 1ère génération : Céfazoline

Céphalosporine de 2e génération :Céfamandole ou Céfuroxime
Alternative Vancomycine
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Anesthésie
• Agents de courte durée d’action pour permettre
extubation sur table.
• Éviter protoxyde d’azote en cas de présence de
bulles ou pneumothorax.
• Produits
Propofol pas d’effets sur la vasoconstriction hypoxique
Halogénés → ↑ shunt de 4%
APD accroît la baisse de la PaO2
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Monitorage

• SpO2 limite ne prend pas compte taux élévé de

carboxyHb chez le grand fumeur.
• Capnographie
considérer ↑ gradient PetCO2-PaCO2 > 10 mmHg
chez le BPCO
∆ gradient fct type ventilation, hémodynamique, état
fctl du parenchyme.
• Swan-Ganz et kt artériel si risque hémorragique,
insuffisance coronaire, IVG ou IVD
• Pression plateau inspiratoire (barotraumatisme)
• PEP i
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Particularités de l’intubation
Indications de la séparation pulmonaire
Isolation d'un poumon pour éviter dissémination et
contamination
• Infection
• Kyste hydatique
• Hémorragie massive

Contrôle de la répartition de la ventilation

• Fistule bronchopleurale
• Fistule bronchopleurale cutanée
• Ouverture chirurgicale d'une bronche majeure
• Bulle ou kyste pulmonaire géant
• Rupture de l'arbre trachéobronchique
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Particularités de l’intubation

Indications de la séparation pulmonaire

Priorité à l'exposition chirurgicale
• Anévrysme de l'aorte thoracique
• Pneumonectomie
• Lobectomie supérieure
• Exposition du médiastin
• Thoracoscopie
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Particularités anatomiques
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Particularités de l’intubation
• Tubes à double lumière

a: Robertshaw droit; b: White

c :Carlens d:Robertshaw gauche
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Particularités de l’intubation
• Positions sondes
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Sondes à double lumière
 DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Sondes à double lumière

Sonde de WHITE
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Sondes à double lumière
 Sondes à double lumière
Choix du diamètre

 trachéal  bronchique  SDL

 18 mm  12 mm 41 Fr
 16 mm 12 mm 39 Fr
 15 mm 11 mm 37 Fr
 14 mm 10 mm 35 Fr
 12,5 mm < 10 mm 32 Fr
 11 mm 28 Fr
26 Fr
 Sondes à double lumière
Choix du diamètre
Fonction de la taille

Taille  SDL Taille SDL

♂>170cm 41Fr ♀> 160 cm 37 Fr

♂<170 cm 39 Fr ♀< 160 cm 35 Fr

♂< 160 cm ≤ 37 Fr ♀< 150cm 32 Fr

 Sondes à double lumière
diamètre externe fibroscope

Taille SDL  externe fibro

39 - 41 Fr 5,6 mm

37 Fr 4,9 mm

≤ 35 Fr 3,6 – 4,2 mm
Sondes à double lumière
Techniques de mise en place
Techniques :
Lumière bronchique au zénith,
dirigée vers le haut et ergot vers
la commissure
interaryténoïdienne.
Le mandrin est retiré dès le
passage des cordes vocales.

Rotation antihoraire de 90°

est effectuée en cas d’une SDL
gauche

Rotation horaire de 90°est réalisée

en cas de SDL droite.

La distance entre l’extrémité de la sonde et les arcades

dentaires (en cm) peut être prédite par la formule :
12,5 + taille (en cm) /10 , soit entre 26–32 cm.
 Sondes à double lumière
Techniques de mise en place
Vérification position sous fibroscopie
Vérification étanchéité
 COMPLICATIONS
mauvaises position de la SDL
 COMPLICATIONS
Hernie du ballonnet bronchique
 Complications mécaniques de l’intubation

• Traumatismes laryngés: (mauvaise position ergot)

• Ruptures trachéales et bronchiques (2/1000)

mandrin; ergot;
ballonnet trop gonflé (P > 30 mm Hg)
tube de diamètre trop important
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques

Tube Univent® Arndt blocker®

DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques: UNIVENT
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques: Arndt
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques: Cohen

• Cathéter 9 French
• Déflation du poumon possible
• Pas d’anse
• Introduction à travers un multiport
• Positionnement à l’aide d’une
flexion de la pointe de
l’obturateur
DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques: EZ-Blocker
 DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques

Indications

• Impossibilité de mise en place de SDL

• Estomac plein, risque d'inhalation,
• Intubation difficile prévisible,
• Malades très hypoxémiques ;
• Petit calibre trachéal et bronchique
• Malades hypersécrétants
• Ventilation assistée postopératoire
 DISPOSITIFS D’EXCLUSION PULMONAIRE
Bloqueurs bronchiques
Limites:

• Ventilation du poumon obturé difficile à cause de la petite lumière

• Obturation de la lumière par du sang ou du pus

• ballonnet à haute pression

• Possibilité d’une fuite per-op du ballonnet bronchique

• Mobilisation facile
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Position opératoire

• Décubitus latéral sur billot pour thoracotomies

latérales ou postéro-latérales et vidéothoracoscopie

• Décubitus dorsal sternotomie et minithoracotomies

 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Déroulement de l’intervention
Lobectomie

• Exclusion préalable du poumon supérieur avant

ouverture pleurale
• Plèvre symphysée → risque hémorragique
• Temps scissural → réexpansion pulmonaire
• Avant fermeture pariétale recrutement alvéolaire
par hyperventilation manuelle
• Fermeture sur 2 drains déclive (sang) sommet (gaz)
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Déroulement de l’intervention
Pneumonectomie
Limiter le remplissage pour ↓risque œdème
pulmonaire postopératoire
Nécessité d’ouverture du péricarde ou de clampage
large de l’oreillette gauche
Drainage selon le contexte
• Pas de drain
• Drain en sentinelle
• Drain en siphonage au bocal
SANS ASPIRATION +++
 CONSÉQUENCES VENTILATOIRES

Diminution de la PAO2

• Ventilation unipulmonaire  SHUNT VRAI

( perfusion résiduelle poumon non ventilé )

• Atélectasies au niveau poumon inférieur par

– Encombrement bronchique
– Compression par médiastin , viscères abdominaux ,
billot
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique(VPH)

un mécanisme réflexe unique à

la circulation pulmonaire : contrairement à tous
les autres tissus la baisse de pression
partielle en oxygène va induire une
vasoconstriction locale réduisant le débit
sanguin dans la zone mal ventilée.
 Sur le plan téléologique, ceci
s’explique par la redistribution
préférentielle du débit sanguin vers
des zones mieux ventilées afin
d’optimiser l’hématose
 RÉPONSE HÉMODYNAMIQUE
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique(VPH)
Niveau PaO2  VPH (petites artères pulmonaires)

• VPH diffuse : ventilation avec un mélange hypoxique ou pathologie pulmonaire

diffuse → HTAP.

• VPH régionale : atélectasie ou ventilation unipulmonaire ; principal mécanisme

de défense contre l’hypoxie.

 RAP dans la zone atélectasiée  Qs vers les zones ventilées normoxiques ou

hyperoxiques → PAS D’ HTAP (compliance vasc. pulmonaire ).

Stimulus essentiel : PAO2  100 mmHg avec un effet maximal pour des valeurs
comprises entre 30 et 50 mmHg .

P d’oxygène stimulante (PSO2) = PAO2 0,59 x PvO2 0,41. Effet maximal PSO2
de 10 mmHg .
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Problèmes ventilatoires
Vasoconstriction pulmonaire hypoxique

• Régulation :
Monoxyde d’azote (NO), Endothéline,
Prostaglandines (PGF2a, PGE2, PGD2, PGI2).

• Inhibition :
halogénés ( 4% shunt) , hypocapnie ,
vasodilatateurs , agonistes béta 2,
manipulations chirurgicales, APD,
remplissage vasculaire excessif,PvO2
PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Problèmes ventilatoires
PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Problèmes ventilatoires
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Problèmes ventilatoires
Hyperinflation pulmonaire dynamique par
syndrome obstructif préopératoire ,
sonde à double lumière de petit calibre .

PEEP intrinsèque  hypoxémie.  RVP  

perfusion du poumon ventilé et  shunt.

Risque de barotraumatisme
 STRATÉGIE VENTILATOIRE
Nouvelle approche
Maintien ventilation bipulmonaire jusqu’à l’ouverture pleurale

Fibroscope bronchique (position SDL , toilette bronchique)

• FiO2 < 0,6 si possible

• Ventilation en pression contrôlée, (  barotraumatismes)

• PEP (  5 cm H2O) sur le poumon ventilé

• CPAP (4–5 cm H2O) sur poumon non ventilé

• Baisser le VT 4 à 6 mL.kg -1 (volotraumatismes)

• Recrutement alvéolaire ( atélectasies )

 STRATÉGIE VENTILATOIRE
Nouvelle approche

En cas d’hypoxémie sévère

• vérifier la position de la sonde à double lumière

•  FiO2
• Courtes périodes de ventilation bipulmonaire
• Manœuvres de recrutement alvéolaire
• Ajuster niveaux de CPAP et PEEP
• Ventilation à haute fréquence sur le poumon opéré
• Occlusion de l’artère pulmonaire (pneumonectomie)

traitement non ventilatoire

• Inhalation de NO (vasodilatation poumon ventilé)
•  Almitrine (vasoconstriction poumon non ventilé)
1. Augmenter la FiO2
2. Réexpandre « doucement » le poumon collabé CPAP 5-10cm H 2O ou ventilation
manuelle avec FiO2 100%, avertir le chirurgien.
3. Rechercher la (ou les ) cause(s) de l’hypoxémie
Questions Attitudes
Q1. dysfonction du ventilateur? , obstruction Reprendre la ventilation en mode manuel
dans le circuit? Vérifier le circuit patient-ventilateur(tuyaux,
filtres piège à eau, valves, piston soufflet)

Q2.Obstruction lumière trachéale ou bronchique Aspiration par sonde bronchique

par caillots sanguins, sécrétions ou pus Fibroscopie

Q3.Malposition de la SDL? Fibroscopie de contrôle et réajustement de la

SDL trop distale ventilation unilobaire
SDL trop proximale obstruction de la
lumière trachéale et risque d’hyperinflation
dynamique
Q4 a. SHUNT++++ poumon non ventilé?
Q4b. SHUNT+++ et/ou anomalies rapport
ventilation/perfusion du poumon ventilé par
la formation d’atélectasies
position de la SDL
Apport d’O2 CPAP 5-10cm H2O ventilation
manuelle douce
déflation du poumon opéré
Réajuster le niveau de PEP
Manœuvre de recrutement alvéolaire
Besylate Almitrine
 Questions Attitudes

Q5. Pneumothorax sous tension? (rupture Drain thoracique en urgence

d’une bulle d’emphysème)

Q6. Hypotension? Hypovolémie? Remplissage liquidien, agents vasopresseurs

®Hypoperfusion pulmonaire et/ou inotropes
®  espace mort physiologique VD/VT  FR ,  temps expiratoire si hyperinflation
dynamique

Q7. Bronchospasme? Bronchodilatateurs ( halogénés, salbutamol,

corticoïdes)

Q8. Oedème pulmonaire lésionnel? ­PEP poumon ventilé déclive

Œdème pulmonaire hémodynamique ? CPAP poumon opéré
Remplissage limité, diurétiques
vasodilatateurs
 PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
Problèmes hémodynamiques

↓TA lors du positionnement en DL et la montée du

billot.

Clampage de l’AP peut être mal toléré si HTAP

préexistante avec altération de fonction VD
↑aiguë postcharge VD → ↓précharge VG par ↓ RV et
altération compliance diastolique VG
 Chute PA compromettant perfusion coronaire
 PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

• Le plus souvent extubation sur table

Position demi assise, O2,drains en aspiration;
analgésie

• Patients à haut risque réintubation avec sonde

conventionnelle, ventilation de quelques heures
tenant compte de l’hyperinflation dynamique, au
besoin fibroaspiration (suture)
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
 Eléments de surveillance
• Etat de conscience, pouls, tension artérielle , ECG,
température
• FR, mécanique ventilatoire, SpO2 en continu , GDS
• Emphysème sous-cutané : persistance et extension
• Radiothorax postop immédiat puis 4 H et quotidienne
• Position drains , atélectasie , comblement alvéolaire,
pneumothorax résiduel, hémothorax, position du
médiastin
• Drainage thoracique ( qualité , volume et bullage )
• NFS, hémostase
 PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Complications précoces
• Hypoxémie
– Hypoventilation
– Hémothorax
– Pneumothorax suffoquant
– Atélectasie (défaut de réexpansion, sang, sécrétions)

• Saignement
– lâchage de suture des artères ou veines pulmonaires
– Saignement diffus
– Lésions vaisseaux systémiques artères bronchiques ou
intercostales
 PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Analgésie postopératoire
Douleur post-thoracotomie intense, durée prolongée > 5j,
chronicisation
Origines multiples → ANALGÉSIE GLOBALE

• douleurs pariétales : incision , écarteurs , drainage

• douleurs viscérales : irritation pleurale

• douleurs projetées :
face antérieure du thorax ( muqueuse bronchique )
épaule ( irritation pleurale , diaphragmatique )
 RETENTISSEMENT SYSTÉMIQUE
• Cardio-vasculaire
Activation système sympathique:  TA,  FC
 DSCoronaire, CMRO2  ischémie myocarde

• Neuro-endocrinien
 hormones cataboliques : cortisol, ACTH, ADH,GH, glucagon.
 hormones anaboliques: insuline , testostérone
Þ ETAT HYPERCATABOLIQUE:
pb cicatrisation ,  immunité
 OBJECTIFS DE L ’ANALGESIE

• Améliorer le confort des malades.

• Atténuer les modifications systémiques liées à la

douleur.

• Permettre une kinésithérapie intensive et aider à une

réhabilitation respiratoire.
 PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Analgésie postopératoire

Composantes de la douleur Description

Pariétale Plaie opératoire 4e et 5e EIC
Drainage pleural 8e et 11e EIC
Section des muscles de l’épaule C5 - C6
Viscérale Irritation pleurale (médiée par intercostaux)
Projetées Face antérieure thorax(irritation bronchique)
Epaule (irritation pleurale et diaphragmatique)
 EVALUATION

Echelle visuelle analogique EVA

simple, reproductible, pas de mémorisation
limites: troubles visuels, parole, sujet âgé
 EVALUATION EFFETS COLLATÉRAUX

Hémodynamique : FC, PA
Respiratoire : fréquence et mode ventilatoire
R 0 :FR > 10 et respiration calme
R 1 :FR > 10 et ronflements
R 2 :FR > 10, respiration irrégulière, obstruction et tirage
R 3 :FR < 10, pauses respiratoires ou apnée

Sédation
S 0 :Malade totalement réveillé et alerte
S 1 :Malade somnolent
S 2 :Malade endormi, réveillé par la stimulation verbale
S 3 :Malade endormi réveillé par la stimulation douloureuse
 ANALGESIE PARENTERALE
PARACETAMOL & DÉRIVÉS

• Paracétamol ( PERFALGAN)
Efficacité limitée en monothérapie, peu d’effets indésirables
intérêt association à d’autres analgésiques
• Protocole :
Dose charge: 30mg/kg paracétamol
Administrée en perfusion lente en 15 à 20 min
Entretien: 30mg/kg/6H
 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
ANTI-INFLAMMATOIRES : AINS

qualité analgésie avec épargne morphinique.

Mais effets collatéraux nombreux: cardiologiques (HTA,ischémie

myocardique) hématologiques, gastro-intestinaux, rénaux,
hypersensibilisation.

Protocole : durée < 72 H

• Kétoprofène (PROFENID®)100mg en perfusion de 15 min / 12H

• Ac Niflumique (NIFLURIL®) suppo 700 mg ×2/ 24H
• Anti COX2 (CELEBREX®) per os 200 mg x 2/ j  effets indésirables
• Parécoxib (DYNASTAT ) 40 mg x 2 /j en IVL
 ANALGESIE PER OS
OPIOÏDES FAIBLES

• CODEINE : Action antalgique par sa transformation hépatique

en morphine.
Dose minimale efficace: 30 mg per os / 4 à 6 H

En association avec paracétamol

 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
Néfopam (ACUPAN ®)

• Analgésique central non morphinique

• Absence de dépression respiratoire
• EI: convulsions,rétention d’urines, ↑PIO
• Pas d’injection en bolus: nausées, vomissements
sueurs, vertiges, tachycardie, rash cutané
• Posologie: 20mg en IVL sur 30 min / 4 à 6 H
 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
TRAMADOL
Antalgique central morphinomimétique
100mg  5 à 15 mg de morphine.

Effets collatéraux : risque faible de dépression respiratoire

mais antagonisation partielle
nausées-vomissements +++, sédation

Efficacité maximale à 60 min, durée 4 à 6 H

Protocole: 100 mg / 6h en perfusion de 20 min

 ANALGÉSIE PARENTÉRALE:
KÉTAMINE
• Inhibiteur des récepteurs NMDA ( médiateurs de la
douleur impliqués dans l’hyperalgésie aux opioïdes et
chronicisation de la douleur).

• Efficacité:  consommation morphinique , amélioration

de la qualité d'analgésie,
 incidence des douleurs chroniques .

• Posologies recommandées : 0,15 mg / kg IV à

l'induction anesthésique puis en post-opératoire
1 à 2 g / kg / min en administration continue.
 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
MORPHINE
• Antalgique majeur de référence

• Bonne efficacité au repos sur les douleurs spontanées

mais action limitée sur les douleurs dynamiques à la
mobilisation ou à la toux.

• Nombreux effets secondaires:

Dépression respiratoire, nausées et vomissements,
prurit, rétention d’urine,constipation
 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
MORPHINE IV
Modalités d’administration

• Début: titration IV / 5min  EVA < 40 mm.

- 20-30 g/kg adulte,
- 10-20 g/kg vieillard,
- 50 g/kg enfant

• Voie sous cutanée: 5 à 10mg / 4 – 6 H aléatoire

• Bolus IV répétés: dose titrée toutes les 4-6 H
• Voie IV continue: 0,5 à 1mg / kg / 24H
 ANALGÉSIE PARENTÉRALE
PCA MORPHINE

• Patient controlled analgesia PCA:

Pompe + microprocesseur + bouton poussoir

Titre de façon continue les besoins en morphine et les

adapte aux évènements douloureux
( pansements déplacements, kinésithérapie ).

Sécurité +  Charge en soins

POMPE PCA
 ANALGESIE PARENTERALE
PCA MORPHINE

Réglages de la pompe PCA chez l’adulte

Concentration 1 mg / ml

Bolus 1 à 2 mg

6 à 7 min
Période d’interdiction Pas de perfusion continue
Dose maximale 4 H
facultative
Techniques périmédullaires

A : rachi

B: péridurale
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE:
RACHIANALGÉSIE

• Technique :Injection au niveau de l'espace sous arachnoïdien en

intrathécal de morphinomimétiques.
Analgésie plus précoce et plus importante que la PCA morphine
durant 12H post-opératoires  
•  Doses recommandées en chirurgie thoracique:
0,4 à 0,5 mg Morphine + 25 g Fentanyl
ou 50 g Sufentanil.

• Surveillance des effets collatéraux pendant 24 H dépression

respiratoire+++,prurit ,nausées, vomissements et rétention
d'urines +++
céphalées post brêche dure-mère (aiguilles fines)
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE :
PÉRIDURALE (APD)

• Technique: injection au niveau de l'espace péridural à

l'aide d'une aiguille de Tuohy placée au niveau de
l'espace interépineux D4-D5 ou D5-D6 et à travers un fin
cathéter, d'un morphinique et d'un anesthésique local.
 
• Mécanisme d'action : Blocage des influx au niveau des
nerfs rachidiens dans l'espace para-vertébral puis des
racines rachidiennes et de la moelle après traversée de la
dure-mère et de l'arachnoïde.
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE :
PÉRIDURALE (APD)

• Efficacité : technique de référence pour

contrôler les douleurs dynamiques provoquées
par la toux et la mobilisation.

• Limites :persistance d’une douleur de l'épaule du

fait du haut niveau d'innervation de certains
influx douloureux C5-C6 non bloqués par cette
analgésie.
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-
RÉGIONALE:PÉRIDURALE (APD)

Avantages de l'APD

Efficacité et qualité d'analgésie.

Autorise une kinésithérapie intensive

Accélère la reprise du transit

Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique.
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE:PÉRIDURALE
(APD)

Inconvénients de l'APD

• Risque de blessure médullaire

• Hématome et infection périmédullaires
• Impératifs de surveillance
• Hypotension artérielle
• Rétention aiguë d'urines
• Neuro et cardiotoxicité des anesthésiques locaux
• Risques liés aux morphiniques
• Déplacement secondaire du cathéter
 TECHNIQUES D’ANALGESIE LOCO-REGIONALE:
PERIDURALE (APD)

Schémas thérapeutiques

• Bupivacaïne 0,125% + Fentanyl 5 g / ml PSE 4 à 10 ml / H

• Bupivacaïne 0,125% + Sufentanil 0,7 g / ml PSE 6 à 8 ml / H

• Bupivacaïne 0,1% + Sufentanil 1 g / ml PSE 4 à 20 ml / H

 ANALGÉSIE PÉRIDURALE AUTOCONTROLÉE

Patient controlled epidural analgesia: PCEA

• Technique :utilisation de la pompe pour l'analgésie autocontrôlée
avec administration des drogues analgésiques dans le cathéter de
péridurale.

• But: obtenir une adaptation permanente de la posologie aux

besoins .

• Efficacité identique à l'analgésie péridurale mais avec une moindre

consommation de drogues analgésiques et moins d'effets
collatéraux .
 ANALGÉSIE PÉRIDURALE AUTOCONTRÔLÉE (2)

• Schémas thérapeutique :
• Anesthésique local Bupivacaïne 0,125%
• Morphinique: Fentanyl 1 à 3 g / ml ou Sufentanil 0,2 à 0,4 g / ml

• Réglage de base de la pompe

• Bolus 3 à 5 ml
• Période d'interdiction 10 à 20 min
• Perfusion continue 5 ml / H
• Dose limite 10 à 15 ml / H
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE :
BLOC INTERCOSTAL
• Principe et technique : injection d'anesthésiques au
niveau de l'espace intercostal avec diffusion extra
pleurale et para-vertébrale.

• Injection unique ou administration continue par

l'intermédiaire d'un cathéter placé chirurgicalement ou
à l'aveugle dans un espace proche de l'incision.

• Efficacité : Anesthésie sur 3 métamères ( 0 à 6 ) et

hypoesthésie sur 7 métamères ( 6 à 9 ) dont les deux
tiers vers le bas.
TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE:
BLOC PARAVERTÉBRAL

• Technique: injection d’anesthésiques au niveau de l’espace

paravertébral.insertion peropératoire par le chirurgien ou en
postopératoire à l’aide d’une aiguille de Tuohy .

• Efficacité :bloc sur 5 à 6 dermatomes + bloc sympathique sur 8

dermatomes

• Technique sûre sans risques majeurs mais efficacité inconstante

liée à la variabilité de diffusion des analgésiques
Technique

- Repérage des points de

ponction
- 2.5 cm à partir du bord
latéral des apophyses
transverses
- Anesthésie locale de la
peau
Technique

- Recherche du contact
de l’apophyse
transverse
- Aiguille introduite 2 à
4 cm de la peau
Technique
- Repositionnement
céphalique de l’aiguille
« en marchant » sur
l’apophyse transverse
- Résistance du ligament
costo transverse sup
après 1 à 1.5 cm de
progression
- EPV retrouvé par la
méthode de la perte de
résistance
- Montée du cathéter après
dilatation importante de
EPV ( 20 ml )
TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE: Bloc Sous Pleural

Cathéter inséré par le

chirurgien avant la
fermeture du thorax,
dans la gouttière
costo-vertébrale.
Fixé par un point qui
engaine la plèvre
pariétale autour du
cathéter.
 TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCO-RÉGIONALE
ANALGÉSIE INTERPLEURALE
• Technique : injection interpleurale d’anesthésique local
par l’intermédiaire d’un cathéter mis par le chirurgien

• Mode d’action: bloc de la conduction des nerfs

intercostaux sur plusieurs étages par diffusion au travers
de la plèvre pariétale.

• Efficacité :analgésie de D3-D4 à D9-D10

• Cependant bénéfice transitoire et risque de toxicité

 COMPLICATIONS
Liées aux comorbidités

• Insuffisance respiratoire

• Insuffisance coronarienne

• Insuffisance rénale

• Diabète
 COMPLICATIONS COMMUNES
Pulmonaires

• Atélectasies (fumeur BPCO obèse alitement )

• Bronchopneumopathies bactériennes tabac

agression bronchique; encombrement bronchique,
atélectasie inhalation

• Embolies pulmonaires  5%; TVP  14%

 COMPLICATIONS COMMUNES
Pleurales
• Bullage persistant
• Fuite aérienne d’origine alvéolaire
• Fistule bronchopleurale > 7 jours

• Hémothorax

• Pyothorax (drainage prolongé, pneumopathie )

• Chylothorax ( chirurgie médiastin, curage ADP)

 COMPLICATIONS COMMUNES
Troubles du rythme supraventriculaires
• Fibrillation auriculaire le plus souvent
• TSV
• Flutter
incidence↑ 24%
J2 – J3 postop
↑ durée de séjour hospitalier et mortalité
Facteurs favorisants:
pneumonectomie, sujet agé, pathologie CV,
saignement important
 COMPLICATIONS COMMUNES
Lésion nerveuse
• Paralysie récurrentielle
– Récurrent G plus menacé (trajet long)
– Récurrent D curage cervical
Dysphonie, gène à l’expectoration,incompétence
glottique, inhalation

• Paralysie phrénique réalise une

pneumonectomie fonctionnelle

• Lésion chaîne sympathique dorsale (processus

apicaux) → synd. Claude Bernard Horner
 COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DES
PNEUMONECTOMIES

• Hémothorax → réintervention pour décaillotage

• Pyothorax → fistule du moignon bronchique ou

fistule oesophagienne

• Fistule bronchique → pyothorax jusqu’à inondation

du poumon controlatéral
 COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DES
PNEUMONECTOMIES
• Epanchement péricardique (brèche perop)

• Œdème pulmonaire postpneumonectomie (lésionnel)

– Incidence 2,5 à 4,5%
– Mortalité entre 40 et 100%
Facteurs favorisants: chimio ou radiothérapie; VEMS
préop prévisible < 45%, poumon opéré < 45% perfusion
pulmonaire; pneumonectomie droite avec curage ADP
↓drainage lymphatique.Remplissage important, PFC
Anomalie endothélium vasculaire; ischémie - reperfusion
 COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DES
PNEUMONECTOMIES
• Insuffisance cardiaque: antimitotiques, ischémie
myocardique, surcharge liquidienne; étendue résection;
TSV; IVD par réduction lit vasc pulm exceptionnelle

• Luxation et hernie du cœur par brèche péricardique:

hernie auricule D; rotation du cœur; hernie pointe
exceptionnelle
facteurs déclenchants mise place drain thoracique,
changement de position; accés de toux, ventilation
artificielle
 INTERVENTION PARTICULIÈRE
THORACOSCOPIE
• Vidéochirurgie thoracique = nouvelle technique
Optiques pleuroscopiques + caméra + écran vidéo +
instruments miniaturisés
 INTERVENTION PARTICULIÈRE
THORACOSCOPIE
Définition
• Chirurgie thoracique vidéo-assistée ( VATS: VideoAssisted
Thoracic Surgery ) inclut la vidéothoracoscopie et les
interventions sous caméra vidéo avec mini-thoracotomie
d'assistance ( utility thoracotomy ) permettant d'introduire
des instruments classiques ( agrafeuse par ex ) ou
d'extraire la pièce opératoire.

• Chirurgie thoracique mini-invasive ( Minimally Invasive

thoracic Surgery ) minimise le niveau d'agression
chirurgicale : abord chirurgical par mini-incision grâce à
l'utilisation d'optiques et d'une vidéo
 INTERVENTION PARTICULIÈRE
THORACOSCOPIE
Intérêt
– Évite la thoracotomie responsable de douleurs importantes
et d’un handicap respiratoire.
– Permet des gestes à visée
• Diagnostique : biopsies pleurales, pulmonaires
• Thérapeutique :tumorectomie, résection pulmonaire
vidange d’épanchements pleuraux, talcage,
sympathectomie;chirurgie vertébrale,chirurgie
cardiaque mini invasive

Impératifs
– Anesthésie générale
– Ventilation uni pulmonaire
– Possibilité d’une conversion en thoracotomie (hémorragie)
– Drainage thoracique postopératoire
 CONCLUSION
• Chirurgie avec morbidité et mortalité élevées
• Évaluation et préparation préopératoire
rigoureuses
• Prise en charge anesthésique bien codifiée
– Tubes à double lumière
– Contrôle de l’hypoxémie
– Ventilation artificielle “protectrice”
– Fast-track extubation
– Analgésie optimale pour aider réhabilitation
• Période postopératoire à haut risque