LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA
PARANOID
THERESIA CESA PUTERI WONGKAR
11 2 0 1 7 1 9 6

PEMBIMBING:
D R . H J . M E U T I A L A K S M I N I N G R U M , S P. K J
 IDENTITAS PASIEN
Nama • Ny DS

Tanggal lahir • Tasikmalaya, 12 September 1997

Jenis Kelamin • Perempuan

Suku Bangsa • Sunda

Agama • Islam

Pendidikan • SMA

Pekerjaan • Tidak Bekerja

Status • Cerai
Perkawinan
Alamat • Kp. Pagerageung Kulon, Pagerageung, Tasikmalaya
 • Masuk RS : 10 Oktober 2019
ANAMNESIS
• Diantar oleh Keluarga Pasien

AUTOANAMNESI ALLOANAMNESI
S S

Rabu, 16 Oktober 2019 Kamis, 17 Oktober 2019

Jam 10.30 Jam 19.00
di Ruang Merpati
Keluhan utama Pasien Mengamuk
Sejak 3 bulan pasien mengamuk, pasien sering
marah-marah. Pasien sering berbicara sendiri
dan berbicara tidak nyambung dan ngaur
( asosiasi longgar). Pasien susah tidur
5 hari SMRS, pasien semakin sering mengamuk
Riwayat dan marah-marah hingga memukul ibunya.
Gangguan mudah tersinggung serta turut marah-marah bila
keinginannya tidak dipenuhi(irritable)
Sekarang 1 hari SMRS, pasien mengamuk ( agresivitas
motoric) dan ngelantur (asosiasi longgar) dan
susah tidur (Insomnia)
 RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA

Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
psikiatrik sebelumnya.

Riwayat Gangguan Medik

Riwayat gangguan medik seperti demam,
trauma kepala dan kejang disangkal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat merokok,
alkohol dan obat-obatan.
GRAFIK RIWAYAT GANGGUAN
RIWAYAT Riwayat Kehidupan
PERKEMBANGAN FISIK Pribadi

Tidak ada
Lahir dengan
kelainan pada
persalinan Cukup bulan
proses tumbuh
normal
kembang
RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEPRIBADIAN
Masa Kanak-Kanak Masa Kanak-Kanak Masa Kanak-Kanak

Menurut ibu pasien, Menurut ibu pasien, Pasien melanjutkan

tidak ada kelainan tidak ada kelainan yang Pendidikan ke pondok
signifikan pada masa pesantren hingga lulus
yang signifikan pada
ini. Pasien cukup SMA Aliyah. Pada saat
masa ini. berprestasi pada tingkat remaja, pasien memiliki
SD cukup banyak teman.
RIWAYAT PERKEMBANGAN KEPRIBADIAN
Riwayat Pendidikan
SMA

Riwayat Pekerjaan
Tidak Bekerja

Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan Rajin beribadah

Kehidupan
Pernikahan
Bercerai 3 bulan yang lalu
RIWAYAT KELUARGA
STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM Perilaku & Aktivitas
Pskimotor
Penampilan Kesadaran
• Sebelum wawancara
• Penampilan fisik • Neurologis • pasien sedang berdiri
sesuai usia • Compos Mentis di depan pintu ruang
• Postur tubuh • Pskiatrik bangsal
normal, warna • Tidak tampak • Selama wawancara
kulit coklat, kuku terganggu • pasien tenang,
terawat. perhatian terhadap
• Kontak mata (+) pertanyaan, sering
kali menjawab
Sikap Terhadap pertanyaan dengan
Pembicaraan
Pemeriksa pandangan ke arah lain
• Sesudah wawancara
• Kooperatif • Cara Berbicara
• pasien bersalaman lalu
• Normal, artikulasi
mengucapkan terima
jelas, volume
kasih dan makan buah
bicara normal
yang diberikan oleh
• Gangguan bicara - perawat
ALAM PERASAAN (EMOSI)
• Suasana perasaan (mood) : Eutim
• Afek :
– Arus : Cepat
– Stabilisasi : Stabil
– Kedalaman : Dangkal
– Skala diferensiasi : Sempit
– Keserasian : Serasi
– Pengendalian Impuls : Kuat
– Ekspresi : terbatas
– Dramatisasi : Tidak ada
– Empati : Tidak dapat dinilai
GANGGUAN PRESEPSI
Halusinasi:
Auditorik(meng
atakan dirinya
presiden dan
Ilusi: tidak ada
dibisikkan akan
meninggal)

Depersonalisasi Derealisasi:
: tidak ada tidak ada
 SENSORIUM DAN
KOGNITIF

Taraf Pendidikan : Tamat SMA Daya Ingat

Pengetahuan Umum : Baik Jangka Panjang : baik
Kecerdasan : Rata-rata Jangka Pendek : baik
Konsentrasi dan kalkulasi : baik Segera : baik
Orientasi Gangguan : Tidak ada
Waktu : baik Pikiran Abstaktif : baik
Tempat : baik (persamaan dan perbedaan)
Orang : baik Visuospatial : baik
Situasi : baik Bakat Kreatif :-
Kemampuan Menolong
Diri Sendiri : baik
 PROSES PIKIR
BENTUK PIKIR ISI PIKIR

Preokupasi pikiran: sebentar lagi

Produktivitas : Autistik
dirinya akan meninggal
Kontinuitas :
Waham : Waham kebesaran
Irrelevan, perseverasi, asosiasi
Obsesi : tidak ada
longgar
Fobia : tidak ada
Hendaya bahasa : Tidak ada
PENGENDALIAN
IMPULS: Baik DAYA NILAI

TILIKAN : Derajat 1 Daya nilai social : Baik

Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Buruk
RELIABILITAS : Baik
PEMERIKSAA
N FISIK
 STATUS INTERNUS

Keadaan Sistem • BJ I & BJ II normal

Umum
• Baik kardiovaskular regular, murmur (-)
gallop (-)
Kesadaran • Compos mentis Sistem
respiratorius • Ronki (-), wheezing (-)
Tekanan
Darah
• 110/80 mmHg
Sistem gastro-
intestinal
• bising usus (+) normal
Suhu
Badan
• 36,5 C
Sistem musculo- • deformitas (-), simetris,
Nadi • 86x/menit skeletal eutropi

Sistem
Frekuensi
pernapasan
• 20x/menit urogenital • Dalam batas normal
 STATUS NEUROLOGIK

Saraf kranial (I-

XII)
• Dalam batas normal Sensibilita • Dalam batas normal
s
Tanda rangsang • Dalam batas normal
meningeal Sistim
saraf • Dalam batas normal
Mata
• CA-/-, SI -/- vegetatif

Pupil
• isokor, refleks cahaya +/+ Fungsi • Fungsi bahasa :Baik
luhur • Fungsi memori : Baik
• Fungsi orientasi : Baik
Oftalmoscopy
• Tidak dilakukan
Gangguan
Motorik • normotoni, normotrofi khusus • Tidak ada
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
• Hb, Ht, trombosit dan leukosit
• SGOT dan SGPT
 IKHTISAR
PERTEMUAN
BERMAKNA
IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 22 tahun, menikah 1 kali dan bercerai 3 bulan yang
lalu , tidak bekerja, datang diantar keluarganya pada tanggal 10 Oktober 2019 di RSJ
Provinsi Jawa Barat dengan keluhan :
1. Mengamuk yaitu memukuli ibunya (agresivitas motorik)
2. Berteriak-teriak (agresivitias verbal)
3. Marah-marah, (agresivitas verbal),
4. mendengar bahwa dirinya bekerja sebagai Menteri yang akan menjadi pengganti
presiden, dan bisikan yang mengatakn bahwa dirinya lebih baik meninggal saja
(halusinasi dengar)
5. sampai pasien marah-marah berteriak , sulit untuk tidur, afsu makan juga
berkurang.
Faktor pencetus :
Mendapatkan gejala gangguan jiwanya yaitu masalah perceraian dirinya dengan
suaminya.
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental  mood pasien stabil mempunyai gangguan isi
pikir berupa halusinasi auditorik, waham kebesaran Konsentrasi pasien baik 
Orientasi waktu, tempat, dan orang baikDaya ingat jangka panjang dan jangka
pendek baik  Tilikan pasien derajat I.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, pasien tidak mempunyai gangguan
organik.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

• F20.0 Skizofrenia Paranoid

• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, pada pasien ditemukan adanya
suatu penderitaan (distress) yaitu masalah keluarga sehingga dalam fungsi
pekerjaan dan fungsi sosial sehingga pasien mengalami gangguan jiwa.
Pasien mempunyai kesadaran neurologis compos mentis, tidak pernah
mengalami trauma kepala, kejang, penyakit yang menyebabkan kelainan
pada otak, tidak tampak ada retardasi mental dan tidak menggunakan
NAPZA sehingga pasien tergolong ke dalam gangguan mental fungsional.
Gejala yang dialami pasien yaitu adanya halusinasi auditorik (karena pasien
mengatakan ada orang yang ingin mencelakainya), halusinasi visual (pasien
menagtakan melihat seseorang bayangan), perilaku kacau seperti
agresivitas motorik dan verbal serta waham curiga (pasien mengatakan
banyak orang /tetangga tidak menyukainya), waham kejar (pasien
mengatakan banyak orang yang ingin mencelakainya) sehingga memenuhi
kriteria gejala psikotik.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

• DD/ F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresi

• Pada pasien, terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi
visual serta waham yang menonjol dimana halusinasi
berupa mendengar suara untuk berbuat jahat dan ada yang
ingin membunuhnya (halusinasi dengar) sampai pasien
marah-marah berteriak, pasien juga pernah melihat
bayangan yang tidak begitu jelas (halusinasi visual).
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah presiden, serta
gejala depresi yang lain yaitu pasien susah tidur
(insomnia), nafsu makan berkurang dan terkadang
melamun.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis II

• Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

• Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

Aksis IV

• Masalah perceraian dengan suaminya

Aksis V

• disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi , disabilitas berat

dala hal fungsi (GAF 41-50)
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

• F20.0 Skizofrenia Paranoid dd/F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresi

Aksis II

• Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

• Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

Aksis IV

• Masalah keluarga dan lingkungan sosial

Aksis V

• GAF 41-50
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

• Psikologi/Psikiatrik :Agresivitas motorik, agresivitas verbal,
halusinasi auditorik, waham kebesaran.
• Sosial/keluarga : Masalah keluarga dan lingkungan
PENATALAKSANAAN

• Psikofarmaka : Clozapine mg 100, S 2 dd 0 – ¼ - ¼

THD 2 mg, S 2 dd 1
Risperidon 2 mg, S 2 dd 1
Depakote er 250 mg, S 1 dd 1-0-0
PENATALAKSANAAN
Suportif
• Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami dan
menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat
pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta
motivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
• Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat yang
teratur.
• Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan cara mengalihkan pikiran
tersebut dengan aktivitas.
• Mengajarkan pasien terapi relaksasi saat marah ataupun akan marah sehingga dapat mengontrol
amarah atau menyampaikan dengan cara yang lebih halus.
• Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah.
PENATALAKSANAAN

• Keluarga
• Memberikan informasi seputar penyakit yang diderita pasien, gejala yang tampak, dampak,
faktor penyebab, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar pasien datang bila
kambuh dikemudian hari
• Menjelaskan faktor dari keluarga ataupun dari lingkungan rumah dan tetangga yang menjadi
faktor pencetus
• Mengedukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
• Mengajarkan keluarga cara minum obat teratur dan kontrol teratur
PENATALAKSANAAN
Religius
• Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran
agama yang dianutnya, yaitu menjalankan sholat lima waktu, mengaji, berzikir,
dan berdoa kepada Allah SWT.

SOSIAL
• Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di RSJ Prov. Jawa Barat
• Segala kegiatan yg bertujuan mengembalikan fungsi-fungsi sosial penderita,
agar dapat berorientasi terhadap diri, orang lain, waktu dan tempat secara wajar
serta dapat menyesuaikan diri kembali terhadap tuntutan/norma sosial maka
dapat dilakukan manipulasi social.
TERIMA KASIH