Mogućnosti ranog otkrivanja i postavljanja

dijagnoze AF-a

Dragan V. Kovačević
Institut za KVBV
Sremska Kamenica
 Kako bi trebalo odabrati određene pacijente sa moždanim
udarom za opsežno praćenje AF?

● Kliničke karakteristike pacijenta (starost)

● Moždani imidžing (multipli infarkti )
● Srčani imidžing (levi atrjium)
● ECG karakteristike (supraventrikularne ekstrasistole)
● Hematološki biomarkeri (NT-pro-BNP)

NT-pro-BNP, N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide.

 3

Skrining AF:
ESC preporuke
Recommendations Class* Level*

Skining za AF preporučuje se merenjem pulsa, ili EKG-a kod pacijenata> 65 godina I B

Kod pacijenata sa TIA ili ishemijskim moždanim udarom, predlaže se kratkotrajni I B

monitoring, a po potrebi i kontinuirani EKG praćenjem ≥72 sata

Preporučuje se redovno ispitivanje pejsmejkera i ICD-a za AHRE.(atrial high rate I B

episodes ) Pacijenti sa AHRE   trebaju proći daljje EKG praćenje kako bi dokumentovali AF
pre započinjanja AF terapije

Kod pacijenata s moždanim udarom, predlaže se dugotrajni neinvazivni EKG monitorima, IIa B
ili implantacija loop rekordera za dokazivanje postojanja asimptomatske AF
Može se razmotriti sistematski EKG skrining za otkrivanje AF kod pacijenata starijih od 75 IIb B
godina ili kod onih s visokim rizikom od moždanog udara

• AF, atrial fibrillation; AHRE, atrial fibrillation as atrial high rate episodes; ECG, electrocardiogram; ESC, European Society of Cardiology; ESO, European Stroke Organisation; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; SE, systemic embolism; TIA, transient ischaemic
attack.

• Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016:37;2893–962.

Contents subject to local review before distributing this item outside BMS/Pfizer.
Rizici i koristi u otkrivanju AF
 6

Dostupne metode za detekciju AF

Patient-initiated (or medical professional) Pulse palpation, Patient-initiated (or medical professional) intermittent ECG rhythm
oscillometric blood pressure cuff1 auscultation2 strip using smartphone or dedicated connectable device3–5

Photoplethysmogram on a smartphone, Wearable belts for

smartwatch or wearable device6,7 Long-term 1- to 2-week Implantable
continuous recordings8
• AF, atrial fibrillation; ECG, electrocardiogram. Holter9 continuous ECG patches10 cardiac monitors11
• An ECG should be performed in all people, whether symptomatic or not, in whom AF is suspected because an irregular pulse has been detected. 12

• 1. Myers MG, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015;17:565–6; 2. Taggar JS, et al. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1330–8; 3. Lau JK, et al. Int J Cardiol 2013;165:193–4; 4. Tieleman RG, et al. Europace 2014;16:1291–5; 5. Doliwa PS, et al. Scand Cardiovasc J 2009;14:1112–
6;
6. Turakhia M, et al. Am Heart J 2019;207:66–75; 7. Proesmans T, et al. JMIR Mhealth Uhealth 2019;7:e12284; 8. Lown M, et al. BMJ Open 2017;7:e013535; 9. Ramkumar S, et al. BMJ Open 2018;8:e024178; 10. Hickey T, et al. Nurse Pract 2018;43:24–30;
11. Ciconte G, et al. J Atr Fibrillation 2017;10:1590; 12. NICE. Clinical guideline [CG180]. Available at: www.nice.org.uk/guidance/cg180/chapter/1-Recommendations#diagnosis-and-assessment.

Contents subject to local review before distributing this item outside BMS/Pfizer.
 7

Različite metode i njihov uticaj na otkrivanja AF kao i

na smanjenje rizika za CVI1
Single timepoint Repeated snapshots Continuous recording
1/year BID 2/week 2/52 or 4/52 1 year
2/52 1 year

Second/year 30 840 1,950 1 or 2 million 31 million

Pulse → ECG
How Handheld ECG Handheld ECG ECG patch ICM

Intensity Increasing screening intensity Increasing yield

Yield 1.4% 1–2.5% 3.8% 2.9–4% or 4.1% 22–34%

Stroke risk Increasing screening intensity Decreasing stroke risk

• AF, atrial fibrillation; BID, twice daily; ECG, electrocardiogram; ICM, implantable cardiac
• 1. Freedman BF, et al. JAMA Cardiol 2018;4:91–2. monitor.
Mobilni telefoni
• Studija Apple heart obuhvavtila je 419 297 ispitanika iz SAD koji su
nosili „pametne satove“ prosečne starosti 40 godina . 0,5% dobilo je
obaveštenje o neregularnom pulsu ( 0,15 starijih od 40 godina , 3,2 %
starijih od 65 godina) Naknadnim praćenjem – jednonedeljnim EKG
monitoringom atrijalna fibrilacija otkrivena je kod 34% ispitivanih.
• Huawei heart studija obuhvatila je 187912 osoba prosečne dobi 35
godina (86,7 % muškaraca ) od kojih je 0,23% dobilo obeveštenje o
neregularnom ritmu .Daljim praćenjem kod 87% potvrđena je Af sa
pozitivnom prediktornom vrednošću fotopletizmografskih signala od
91%
KONTINUIRANI MONITORING JE SUPERIORNIJI U
ODNOSU NA INTERMITENTNI
CRYSTAL AF sub-analysis: Choe, Am J Cardiol 2015

Simulated intermittent monitoring was Sensitivity was low: 1.3-22.8%

compared to continuous rhythm Negative predictive value: 82.3-85.6%
monitoring in 168 ICM patients 100

80

Negative Predictive Value (%)

Short-term Monitoring Periodic Monitoring
24-hour Quarterly 24-hour Holters
48-hour Quarterly 48-hour Holters
60

7-day Holter
Quarterly 7-day Holters
21-day event recorder

Sensitivity (%)
30-day event recorders Monthly 24-hour Holters 40

20

ay

ay
ay
r

rs
rs

rs

rs
ou

ou

te
te

te

te
D

-D

-D
H

-H

ol

ol

ol

ol
7-

21

30
-

rH
24

48

ay
r

hr

-h
-h

8-

24
24
“Intermittent rhythm monitoring would

7-
4

ly
rly

rly

rly

th
r te
rte

rte

on
ua

ua

ua
have failed to identify previously undiagnosed

M
Q

12
4

4
AF in the vast majority of CS patients” MONITORING METHOD
all p<0.001 vs. Continuous Monitoring

Choe et al. A comparison of atrial fibrillation monitoring strategies after cryptogenic stroke (from the CRYSTAL AF trial). Am J Cardiol. 2015;116:889-93.

Cryptogenic Stroke Therapy Awareness

10
 Zaključak : dani do detekcije AF

CLINICAL STUDIES OF ICMS

200

Days from Insertion 150 161

100 109 112 108

102
84
50 64
48

0
Cotter Etgen Ritter Rojo-Martinez SURPRISE CRYSTAL AF Real World Israel
(2 min) 1 (6 min) 2 (2 min) 3 (2 min) 4 (2 min) 5 (2 min) 6 (2 min)7 (2 min) 8

N = 51 N = 22 N = 60 N = 101 N = 85 N = 441 N = 1247 N = 123

1. Cotter PE, et al. Neurology. 2013;80:1546-1550.

2. Etgen T, et al. Stroke. 2013;44:2007-2009.
3. Ritter MA, et al. Stroke. 2013;44:1449-1452.
4. Rojo-Martinez E, et al. Rev Neurol. 2013;57:251-257.
5. Christensen LM, et al. Eur J Neurol. 2014;21:884-889.
6. Sanna T, et al. N Engl J Med. 2014;370:2478-2486.
7. Ziegler et al. Int J Cardiol, 2017; 244:175-179
8. Isreal C, et al. Thromb Haemost. 2017 Oct 5;117(10):1962-1969

Cryptogenic Stroke Therapy Awareness

11
CRYSTAL-AF STUDY
POREĐENJE KRATKOTRAJNOG MONITORINGA SA ICMS

79% epizoda AF su bile asimptomatske

tokom prvih 12 meseci1

KRATAK- SREDNJE DUG MONITORING MOGU

PROPUSTITI MNOGE PACIJENTE SA PAROKSIZMALNOM AF
Note: For illustrative purposes only.
1
Sanna T, et al. N Engl J Med. 2014;370:2478-2486.

12 Cryptogenic Stroke Therapy Awareness

 CRYSTAL-AF STUDIJA

84 79% 88%
DANA Prvih epizida AF
je bilo asimptomatsko u
Pacijenta sa AF bi bilo
nedijagnostikovano i
Je srednje vreme za prvih 12 meseci pored monitoringa od
detekciju AF kod 30 dana*
pacijenata sa
kriprotogenim CVI
*
Based on Kaplan Meier estimates.

Source: Sanna T, et al. N Engl J Med. 2014;370:2478-2486.

13 Cryptogenic Stroke Therapy Awareness

 COVID-19 restrikcije su uticale na otkrivanje novonastale
14

AF*1
Danish registry study1 Compared to 2019, this study found that during the 2020 lockdown:
 Uključeni su pacijenti u
dobi između d 18–90 sa
novootkrivenom AF
 Poređenje pre i posle
zaključavanja
47% 10.2% Dijagnostikovani pacijenti
su bili mlađi sa nižim
Smanjene novonastale Porast virtuelnih CHA2DS2-VASc, i imali su 41%
AF dijagnoza AF istoriju Ca, srčane verorovatno doživeti
slabosti, ili vaskularne ishemijski CVI ili će umreti
(2019 [2.3%]; 2020 [12.5%]) bolesti †

Prolonged or subsequent lockdowns may translate

into poorer outcomes for people with undiagnosed AF

• AF, atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc; congestive heart failure, hypertension, aged 75

*2020 lockdown restrictions included: non-crucial medical appointments and elective surgery were cancelled or postponed; GPs and hospitals were years or older, diabetes mellitus, previous stroke/transient ischaemic attack; vascular
still operating but the public were advised to only seek medical attention with urgent matters. †Adjusted odds ratio of a related event (ischaemic disease,
stroke or all-cause death) during lockdown compared with the corresponding weeks was 1.41 (95% CI 0.93–2.12). Rates of ischaemic stroke and aged 65–74 years, female sex; COVID-19, coronavirus disease 2019; GP, general
all-cause death were 4.3% and 1.3% before lockdown, 5.3% and 2.7% afterwards. 1. Holt A, et al. Eur Heart J 2020;41:3072–79. practitioner.
 Uprkos dokazima iz studija, oralna antikoagulantna terapija
se ne koristi često kod starijih pacijenata u kliničkoj praksi
Prekomeran
medicinski tretman
(6.7%, n=37)
Prospektivna opservaciona studija kod starijih

Percentage of patients
pacijenata u Italiji (studija REPOSI) pokazala je ESC vodič-lečenje
da preko 50% starijih pacijenata pod visokim (41.0%, n=227)
rizikom je neadekvatno lečeno prema ESC
smernicama1
Nedovoljan
Od 558 pacijenata koji su otpušteni sa medicinski tretman
(52.3%, n=290)
dijagnozom AF, 554 pacijenata (99,3%) imali su
visok tromboembolijski rizik.1
Treatment received:

None AP OAC OAC + AP

Stariji pacijenti sa AF su pod povećanim rizikom od moždanog udara2
RCT podaci pokazuju korist od lečenja starijih pacijenata sa AF sa oralnim antikoagulansima2
Međutim, oralna antikoagulacija je često nedovoljno iskorišćena kod starijih osoba1,2
AF=atrial fibrillation; AP=antiplatelet; ESC=European Society of Cardiology; OAC=oral anticoagulant; 1. Proietti M, et al. Clin Res Cardiol 2016;105:912–20; 2. Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016; 37:2893–962.
RCT=randomised controlled trial
Zaključci:

• Trećina pacijenata sa kriptogenim CVI ima nedijagnostikovanu AF

• Što više gledamo više nalazimo ....
- kratkotrajni i srednje dug monitoring često nije dovoljan da detektuje
paroksizmalnu AF kod pacijentana sa kriptogenim CVI
-Cristal AF studija demonstrirala je efikasnost dugotrajnog monitoringa
kod ovih pacijenata što je preporučeno u važećim vodičima
 Zaključci:

● Budući da je prevencija moždanog udara kod AF sa OAC najefikasnija opravdani su

snažni napori za otkrivanje AF u rizičnim grupama pacijenata kao i nakon CVI1
● Preporučuje se 12-kanalni ECG plus automatski monitori u dugotrajnom praćenju
srčanog rada 2
● Praćenje zavisi od kliničkih karakteristika pacijenta i usmereno je pravilnom
shvatanju boesti i odredjivanju adekvatne terapije 3
● Potrebne su dalje studije koje vrše komparaciju tehnika i strategiju odabira
● Moramo odrediti kako da lečimo pacijenta dok tražimo AF

OAC, oral anticoagulant

1. Diener HC, et al. Lancet Neurol 2012;11(3):225–31; 2. Rizos T, et al. Stroke 2012;43(10):2689–94; 3. Healey JS, et al. Circulation 2017;136:1276–83.