Hemorragia por traumatismo

Alrededor de un tercio de las muertes hospitalarias

debidas a traumatismo se producen por hemorragia
grave.

La falta de tratamiento temprano y apropiado en estos

pacientes es una causa evitable de muerte.
Los criterios de triage (clasificación de los pacientes
previa al tratamiento según su gravedad) que permiten
identificar rápidamente a los pacientes de alto riesgo
pueden disminuir la mortalidad.

Datos recientes sobre la disminución significativa de

la mortalidad en estos pacientes con la administración
temprana de ácido tranexámico, subrayan aún más la
importancia de la identificación oportuna de la
hemorragia potencialmente mortal.
 Sin embargo, este pronóstico temprano debería estar
basado sobre variables que se puedan medir fácilmente
poco después de sufrida la lesión.
Varias variables clínicas relacionadas con la respuesta
fisiológica a la disminución del volumen intravascular
pronostican el riesgo de muerte en pacientes con
traumatismo y hemorragia.

Éstas comprenden la presión arterial, el tiempo de

relleno capilar, el nivel de conciencia (puntuación de coma
de Glasgow), la frecuencia cardíaca y la frecuencia
respiratoria.
Son necesarios modelos pronósticos que combinen
estas variables a fin de aumentar la exactitud
pronóstica.
Un modelo exacto y de fácil empleo, podría ayudar
a los profesionales en el triage prehospitalario. Al
emplearlo se aplicarían antes los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que pueden salvar vidas
(como la cirugía y el ácido tranexámico).
 Los modelos pronósticos se deben basar sobre
datos contemporáneos, ya que las prácticas
terapéuticas cambiaron y la edad de los pacientes
con traumatismo aumentó en los países de altos
ingresos.

Además, aunque la mayoría de las muertes por

traumatismo se producen en países de ingresos bajos
y medios, la mayoría de los modelos pronósticos se
basan sobre datos de países de ingresos altos.
 Creación del modelo

Para crear el modelo pronóstico, los autores se

reunieron con profesionales pertenecientes a tres
contextos: prehospitalario, campo de batalla y servicios
de urgencias.

Incorporaron a 20.127 pacientes del estudio

CRASH-2 que sufrieron traumatismo con hemorragia
significativa o que estaban en riesgo de sufrirla, dentro
de las ocho horas de la lesión.

El estudio se realizó en 274 hospitales de 40

países. El criterio principal de valoración fue la
mortalidad por todas las causas.
 Factores pronósticos

Se tomaron variables de los formularios de ingreso del

paciente completados antes de la aleatorización, para ser
analizadas como posibles factores pronósticos.

Las variables fueron: las características demográficas

del paciente (edad y sexo), las características del
traumatismo (tipo de traumatismo [penetrante o cerrado y
penetrante] y tiempo desde el traumatismo hasta la
aleatorización) y variables fisiológicas (puntuación de
coma de Glasgow, presión sistólica, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria y tiempo de relleno capilar central).
 Análisis multifactorial

Inicialmente se incluyeron todos los factores pronósticos

en la regresión logística multifactorial. Se incluyó también
una variable para la región económica (país de ingresos
bajos, medios o altos). Se exploraron específicamente las
interacciones según la edad y el tipo de traumatismo.
 Se empleó un enfoque escalonado regresivo.
Primero se incluyeron todos los posibles factores
pronósticos y los términos de interacción que se
consideraron aceptables.

Estas interacciones incluyeron todos los posibles

factores pronósticos con el tipo de traumatismo, el
tiempo desde el traumatismo y la edad.

Después se eliminaron, uno por vez, los términos

para los que no se halló fuerte evidencia de una
asociación.
Por fin, se llegó a un modelo en el que todos los
términos eran estadísticamente significativos.
 Evaluación

Los autores evaluaron la capacidad pronóstica del

modelo en lo referente a la calibración y la discriminación.

La primera indica si los riesgos observados están de

acuerdo con los riesgos pronosticados.

La discriminación indica si se puede separar a los

pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo.
 Validacion externa

Para la validación externa los autores emplearon los

datos del Trauma Audit and Research Network (TARN),
que incluye al 60% de los hospitales que reciben a
pacientes con traumatismos en Inglaterra y Gales y a
algunos hospitales del resto de Europa.

Se seleccionaron sólo pacientes con hemorragia

estimada en por lo menos el 20%, a quienes los autores
consideraron comparables a los pacientes del estudio
CRASH-2.
 Modelo pronóstico sencillo

Para emplear con facilidad en el lugar de atención del

paciente, los autores crearon un modelo pronóstico sencillo.
En el mismo incluyeron los factores pronósticos más fuertes
con los mismos términos cuadráticos y cúbicos empleados en
el modelo completo, con ajuste para el ácido tranexámico.

El modelo pronóstico se presenta como un gráfico que

cruza entre sí estos factores pronósticos recodificados en
varias clases.
Para armar las clases se consideraron criterios clínicos y
estadísticos. En cada casillero del gráfico se estimó el riesgo
para una persona con los valores de cada factor pronóstico en
el punto medio de los límites superior e inferior para ese
casillero.
Se colorearon los casilleros del gráfico en cuatro grupos
según la probabilidad de muerte:<6%, 6-20%, 21-50% y
>50%.
Hemorragia trauma
 Resultados

En total murieron 3.076 pacientes (15%) de los

20127pacientes del estudio CRASH-2 y 1.765 (12%)
de los 14.220 del TARN.

La edad se asoció de manera positiva y creciente

con el riesgo de muerte; la presión sistólica, la
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria
mostraron relaciones en forma de U; la puntuación de
coma de Glasgow tuvo asociación negativa con el
riesgo de muerte.

En el estudio CRASH-2, la edad se asoció

positivamente con la mortalidad para cada una de las
causas de muerte mencionadas. En el análisis
multifactorial, la puntación de coma de Glasgow, la
presión sistólica y la edad fueron los tres factores
pronósticos más fuertes.
 La frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y
las horas pasadas desde el traumatismo se asociaron
con la mortalidad y se incluyeron en el modelo
definitivo.
Los pacientes pertenecientes a países de ingresos
bajos y medios tuvieron más probabilidad de morir en
relación con aquéllos de países de ingresos altos.

Aunque el tiempo de relleno capilar se asoció

débilmente con la mortalidad, no se lo incluyó en el
modelo pronóstico porque en situaciones con mala
visibilidad, como en el campo de batalla, es difícil de
determinar.

Se halló alguna evidencia de interacción estadística

entre la puntuación de coma de Glasgow y el tipo de
traumatismo.
La puntuación baja se asoció con peor pronóstico
para los traumatismos cerrados.
 Validación

El modelo mostró buena validación interna y buena

calibración, excepto en pacientes de muy alto riesgo para los
que el modelo pronosticó más riesgo que el real.

Para la validación externa se emplearon las mismas

variables, salvo las horas desde el traumatismo, ya que para
esta variable había demasiados pacientes con datos
incompletos.
La discriminación fue buena y la calibración fue
satisfactoria.
 Presentación del modelo

Al ingresar el valor de los factores pronósticos se muestra

el riesgo esperable de muerte a los 28 días. Por ejemplo, un
paciente de 70 años de un país de bajos ingresos, con
puntuación de coma de Glasgow de 14, presión sistólica de
100 mm Hg, frecuencia cardíaca de 110 por minuto y
frecuencia respiratoria de 35 por minuto, tiene el 32% de
probabilidad de muerte a los 28 días.

También es importante un modelo pronóstico sencillo que

se pueda emplear a la cabecera del paciente. Este modelo
comprende las tres variables pronósticas más fuertes: la
puntuación de coma de Glasgow, la presión sistólica y la edad.
 Consecuencias del estudio

El efecto de la edad es importante, ya que en los

países de ingresos altos la edad promedio de los pacientes
con traumatismos está en aumento.
Este efecto de la edad probablemente refleja el
aumento de la incidencia de enfermedades coexistentes,
especialmente enfermedades cardiovasculares.

Los pacientes ancianos son más proclives a sufrir

enfermedad coronaria y la disminución del aporte de
oxígeno debido al traumatismo con hemorragia puede
aumentar el riesgo de isquemia del miocardio.
 Otra posible explicación para el mayor riesgo de muerte por
enfermedad vascular oclusiva se relaciona con el
desencadenamiento del proceso inflamatorio tras el traumatismo.

La respuesta inflamatoria desencadenada comprende el

aumento de la concentración plasmática de interleucina-1,
interleucina-2, factor de necrosis tumoral-α, interleucina-6,
interleucina-12 e interferón-γ.
En pacientes con hemorragia por traumatismo, también se
produce la activación de la plasmina, que es clave en la respuesta
fibrinolítica de las primeras horas posteriores al traumatismo.
 Los autores reconocen que estimar el riesgo
de muerte en el paciente traumatizado con
hemorragia es un desafío.
Es un proceso que emplea no sólo variables
fisiológicas, sino exámenes complementarios, así
como la respuesta a los tratamientos.
Un modelo pronóstico nunca podría
reemplazar al criterio medico, pero lo puede
apoyar.
 
 Conclusiones

Este modelo pronóstico puede servir para obtener

pronósticos válidos de la mortalidad en pacientes con
hemorragia por traumatismo, ayudar en el triage y
posiblemente aplicar antes los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que pueden salvar vidas.

La edad es un factor pronóstico importante,

especialmente en países de ingresos altos donde la
población que sufre traumatismos es de mayor edad.