Stagiu

Neurochirurgie 3:
Tumorile Cerebrale

FLORIAN IOAN-ALEXANDRU,
MEDIC REZIDENT NCH
Definiție

– Procese expansive neoplazice intracerebrale

– Structuri anatomice locale (SNC, meninge etc.)
– Determinări secundare (from anywhere)
– În SNC = 10 % din totalul tumorilor
– 85% Intracraniene
– 15% Spinale
Etiologie

– GENETIC !!!

– Radiații

– Imunosupresia

– Virusuri (EBV = Burkitt Lymphoma)

– Chimioterapia

– Traumatismele??? (meningioame)
Epidemiologie

– Incidență = în creștere?
– Metode mai bune de Dg!!!
– Copii = Locul 2 dupa leucemie la malignități
Clasificarea Histopatologică

– Tumori neuroepiteliale
– Glioamele = astrocitom, oligodenrogliom, glioblastom, papilom de plex coroid, ependimom
– Tumori de regiune pineală
– Neuronale ➣ GanglioGLIOM, ganglioCITOM, neuroBLASTOM
– Tumori derivate din tecile nervoase ➤ Neurinom, Schwannom, Neuro FIBROM
– Tumori meningeale = MENINGIOAMELE !!!
– Tumori hipofizare ▷ adenoame (funcționale/nefuncționale), tumori nesecretante
– Tumori cu celule germinale – GERMINOM, TERATOM
– Limfoame
– Alte tumori ☛ Craniofaringiom, Chist epidermoid/dermoid/coloid, Hemangioblastom
– Metastaze
– Extensii locale
Clasificarea Histopatologică

Neurinom de Acustic
8% Altele
2%
Tumori
Hipofizare Neu-
8% roepiteliale
Meningioame 52%
15%

Metastaze
15%
Clasificarea Histopatologică

Neuroepiteliale
Meduloblastom Ependimom
Oligodendrogliom

Astrocitom, GBM
Clasificarea după Localizare

– Supratentoriale (2/3 din Tumori cerebrale)

– Subtentoriale (Trunchi + CRBL) = 70% din TU la copii
– TU bazei de craniu (din os/meninge/str. nervoase)
Diagnosticul Clinic

– Complet asimptomatic !!! („INCIDENTALOAME”)

– Simptomatic: HIC + sdr. neurologic focal
– Sindroame neurologice de focar : HIC
– DEFICITAR

– IRITIATIV (EPILEPSIA) (35% = 1ST SIGN!!!)

– BENIGN = iritativ ➢➢➢ deficitar + HIC

– MALIGN = deficitar + HIC
Diagnosticul Clinic

Practic se pot manifesta ORICUM !!!

Diagnosticul Imagistic

– CT – scan (obligatoriu cu contrast !!!)

– De regulă 1st investigație efectuată
– … although not the best 😉
– Ceea ce NU se (prea) vede:
– Glioamele de grad mic (I-II)
– Glioame trunchi/hipotalamus
– Neurinoame mici
– Meningioame mici
Diagnosticul Imagistic

– GOLDEN STANDARD = RMN + contrast !!!

– Much better than CT !!!

– T1 = structuri anatomice
– T1 + contrast = + patologice
– T2 = conținut ridicat H2O
– Functional MRI (fMRI)
– Spectroscopie RMN
– Tractografie (DTI)
– …
RMN INTRAOPERATOR !!!
Diagnostic Imagistic

TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE

– Contur net – Contur neregulat

– Omogene după contrastare – Inomogene după contrastare
– Edem perilezional redus – Edem perilezional pronunțat
– Efect de masă ≈ vol. tumoral – Efect de masă > vol. tumoral
Diagnosticul Imagistic

ULTRASONOGRAFIA INTRAOPERATORIE
Diagnosticul Imagistic

– Angiografia cerebrală:
– Pt. TU HIPERvasculare (hemangiopericitom, hemangioblastom)
– Permite EMBOLIZAREA preoperatorie

– Electrocorticografia:
– Tumori SUPRAtentoriale
– Focare de unde lente tip DELTA Δ
– Asimetrie de emisfer
– Modif. BIELECTRICE difuze
Atitudine Terapeutică

– Prediagnostic - pacienții pot „beneficia” de:

– Vitamine;
– Produse naturiste;
– Tratamente energetice etc.

– Postdiagnostic = simptomatic:
– Antialgice uzuale (SUB NICIO FORMĂ MAJORE !!!)
– Anticomițiale (Carbamazepin in doze moderate / DIAZEPAM în CRIZE)
– Antiemetice (METOCLOPRAMID – doze uzuale = 3/zi)
Atitudine Terapeutică

– Postdiagnostic - CE NU SE ADMINISTREAZĂ:

– ANTIALGICE MAJORE - depresia centrilor respiratori ➢ comă

– Sedative și Psihotrope (DIAZEPAM DOAR ÎN CRIZE)

Atitudine Terapeutică

– Tratamentul medicamentos în spital:

– DEXAMETAZONĂ la 8-12 h (16-24 mg/zi)
– MANITOL – max 72 h – în cazul HIC marcate SCĂDEREA EDEMULUI CEREBRAL
– FUROSEMID 20-40 mg/zi

– ANTIALGICE uzuale
– Diazepam / Thyopental / Phenitoin – i.v. în crize epileptice
– SE MENȚINE MEDICAȚIA CRONICĂ
– EXCEPȚIE: Antiagregante / anticoagulante (STOP 5-7 days before surgery)
Tratamentul Neurochirurgical

– COMPLEX, MULTIMODAL, ADAPTAT

– Scopul principal = Imbunătățirea calității vieții

– OBIECTIVE:
– Decompresiunea (ablare/reducerea tumorii)
– Precizarea diagnosticului histopatologic
– Restabilirea funcțiilor cerebrale afectate
– Restabilirea circulației lichidiene

Mortalitatea strict legată de actul chirurgical ≈ 1%

Tratamentul Neurochirurgical

– PRINCIPII:
– Respectarea țesutului nervos & a vasculaturii normale
– BOLNAVUL să fie mai bine, nu tumora ablată total !!!
– Ablația tumorii prin reducere progresivă (NU ÎN BLOC)
– Rezecția în limitele tumorii
– EXCLUSIV TEHNICI MICROCHIRURGICALE !!!
– Răbdarea = cel mai important instrument
– Tehnici paleative (de scădere a presiunii IC)
– ANY tumor CAN be operated, but NOT EVERY tumor SHOULD be operated !!!
Terapia Adjuvantă

RADIOTERAPIA – pt. tumori radiosensibile (gliome, ependimoame,

meduloblastoame, limfoame, tumori hipofizare, tumori germinale…)

COBALTOTERAPIA – efect secundar = necroză

RADIOCHIRURGIA (Gamma Knife, LINAC) = TU profunde, <9 cm3
PROTON BEAM THERAPY = pt. tumori de bază
Terapia Adjuvantă

– Antiedematoasă = DEXAMETAZONA (the most used)

– Înainte / după operație, în timpul radioterapiei, PALIATIV

– Profilaxia epilepsiei (Carbamazepină, Ac. Valproic)

– CHIMIOTERAPIA - ineficientă datorită BBB

– TEMOZOLOMIDA – cea mai folosită (GBM)
Evoluție

– RECIDIVE ➢ reintervenții

– OPORTUNITĂȚI REINTERVENȚIE:
– < 65 ani
– Interval liber = min. 1 an
– NU deteriorare neurologică ireversibilă
– LOCALIZARE
– Scor Karnofsky
 Evoluție

– METASTAZARE – INTRANEVRAXIALĂ
– Meduloblastomul
CALEA de drenaj LCR – Pinealomul
– Ependimomul

– METASTAZARE – EXTRANEVRAXIALĂ
– NU E CARACTERISTICĂ !!!
Glioblastomul

– Cea mai frecventă tumoră cerebrală (în statistica noastră, cel puțin…)
– Cea mai frecventă tumoră NEUROEPITELIALĂ
– Localizare: ANYWHERE !!! (Predominant lobar)

– Caracteristici:
– Înalt invazivă
– Bogat-vascularizată (neovase)
– Zone de necroză
– Creștere imprevizibilă, anarhică
Glioblastomul

– Clinic: deficit neurologic +/- HIC

– Imagistic: contur neregulat, priză inomogenă de contrast, edem perilezional
Glioblastomul

– Alternative terapeutice:
– Simptomatic…
– Biopsie + radio-chimioterapie
– Chirurgie + radio-chimioterapie
– Recidive = chiru + chimioterapie
Meningiomul

– Origine: celule ARAHNOIDIENE

– Localizare: oriunde (convexitate, bază, coasă)
– Comprimă, NU INVADEAZĂ !!!
– Bine-vascularizat
– Se poate CALCIFICA !!!
Meningiomul

– Clinic:
– Depinde de localizare – cefalee, deficitar/iritativ
– Asimptomatic o lungă vreme !!!

– Imagistic:
– Bine-delimitat
– Structură omogenă
– Minim edem perilezional
Meningiomul

– Atitudine terapeutică:
– Ablația totală a tumorii + a inserției !!!
– Ablare subtotală + Rx-terapie/urmărire

– Recidivele pot fi tratate chirurgical de mai multe ori

– Rx-terapie ➤ TRANSFORMARE MALIGNĂ
– Chimioterapie = eficiență ??? (nu prea…)
 Metastazele Cerebrale

– Determinări secundare tumori extracerebrale

– Localizare: ANYWHERE !!!
– Frequently found:
– Pulmonar
– Sân
– Melanoame
– Renal
– G-I
– 15% - UNKNOWN
Metastazele Cerebrale

– Clinic: HIC progresiv + sdr. neurologic de focar (deficit)

– Pot să apară si crize epileptice (tipul = în funcție de localizare)

– Imagistic: contur net, neregulat, edem perilezional marcat

– Pot avea structură omogenă/neomogenă (dg dif: GBM)
– De obicei: MULTIPLE !!!
Metastazele Cerebrale

– Atitudine terapeutică – indicații chirurgicale:

– Tumoră unică și originea cunoscută
– Leziuni multiple abordabile prin aceeași craniotomie

– Leziuni multiple și la distanță: biopsie + Rx-terapie

– Prognostic – rezervat:
– Natura TU primare
– Nr. Metastaze
– Răspuns la Rx-Ch-terapie