VERTIGO

 DEFINISI:
Vertigo adalah perasaan penderita merasa
dirinya atau dunia berputar
 ETIOLOGI
1. Otologi:
 24-61% kasus
 Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
 Meniere Desease
 Parese N VIII Uni/bilateral
 Otitis Media
1
2. Neurologik
– 23-30% kasus
– Gangguan serebrovaskuler batang otak/
serebelum
– Ataksia karena neuropati
– Gangguan visus
– Gangguan serebelum
– Gangguan sirkulasi LCS
– Multiple sklerosis
– Malformasi Chiari
– Vertigo servikal

2
3. Interna:
– +/- 33% karena gangguan kardio vaskuler
– tekanan darah
– Aritmia kordis
– Penyakit koroner
– Infeksi
– Hipoglikemia
– Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin,
Xanax,

3
4. Psikiatrik
– > 50% kasus
– Klinik dan laboratorik : dbn
– Depresi
– Fobia
– Anxietas
– Psikosomatis

5. Fisiologik
– Lihat dari ketinggian

4
Gejala
Dizzines:
 Perasaan ringan - melayang

Vertigo:
 Pusing berputar, plus minimal salah satu:
 Mual atau muntah
 Berkeringat
 Gerakan mata abnormal

(Bello, 2001)

5
TEORI VERTIGO

1. Teori konflik sensoris

• Rangsangan di atas ambang fisiologis
• Banjir informasi
2. Neural mismatch
• Comparator - memori
3. Ketidakseimbangan saraf otonomik
• Akibat rangsangan gerakan  parasimpatis
4. Neurohumoral
• Akibat rangsangan gerakan  CRF (dr.hipotalamus)  ss.sym – strs.hrmn

6
 PATOFISIOLOGI VERTIGO

Reseptor Pengelola data Efektor

• Mata Saraf Pusat • Otot skelet

• Vestibuler • Mata
• Propioseptik • Leher
• Badan
• Anggota gerak

7
 Receptor Central Nervous System Sign & Simptom

Cerebral cortex NAUSEA

Dizziness
Hypothalamus Somnolence
Headache
Depression
Retina Performance-
Vestibular
Cerebellum decrement

Pituitary Increased
Motion Secretion of
Vestibular Vestibular ADH, ACTH,
stimuli Apparatus Nuclei GH, PRL
CTZ Autonomic
centres
SWEATING
PALLOR
Somatosensory Decreased Gastric
Receptors Vomiting centre motility,
Cardiovasculer &
Inspiratory changes

VOMITING
8
NORMAL PROCESSING
Vestibular system
Visus
Propiocepsis

Sensory information
= coordinated
CENTRA = known pattern

Oculomotor centra
Stabilization of visual field
Muscles of the body
Static and kinetic equilibrium

9
 ABNORMAL PROCESSING
Vestibular system
Visus
Propiocepsis

Sensory information
=abnormal
=Excesive
stimuli
=Discordant information

CENTRA
ALARM
= unknown patern NEUROVEG.
CENTRA
WARNING Oculomotor centra: NISTAGMUS

Muscles : DEVIATION
CORTEX BECOMES CONSCIOUS
VERTIGO
AFFECTIVE COMPONENT

10
Head Acceleration Head angular Velocity Endolymph Displacement

Cilia Bending Cupular Angle

Receptor Cell Potential

Synaptic Action

Generator Potential

Primay Afferent
Action Potentials

CNS Ket:
CNS: Central Nervous System
VOR: Vestibulo Ocular Reflex
Perception VOR Posture 11
 STRESS Behavioral Changes
CIRCADIAN RYTHMS

SSP HIPPOCAMPUS
CORTEX
5-H-T GABA
(+) ?
Ach (-)
(+) IL A
N
LO CRF
T
(+) I
(-) G
E
PITUITARY LYMPHOCYTES N
CSS ACTH
S

(-) ACTH (-)

ADR.MED
ADR CORTEX

STEROIDS
IMUNOLOGICAL
RESPONSES 12
Multiple Physiological Responses/Pathology IMUNOSUPRESSION
 KETERANGAN:
 5 HT : Serotonin
 Ach : Acetyl Cholin
 GABA : Gama Amino Butyric Acid
 CSS : Central Sympathic System
 ADR.MED : Adrenal Medula
 (+) : Exitatory
 (-) : Inhibitory
 CRF : Corticotropin Releasing Factor
 ACTH : Adreno Corticotropic Hormon
 ADR. Cortex : Adrenal Cortex

13
 DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Beda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik
Vertigo Otogenik Neurogenik
I. VERTIGO Sering ditemukan Sering non Rotational
1. Tipe rotatory directional Horisontal, Rotatory
2. Arah Horisontal, Rotatory dan bentukan
oscillopsia, scotoma
II PEMERIKSAAN FISIK
a. Perubahan Dipengaruhi Dipengaruhi gerakan
Posisi perubahan posisi leher
kepala/tubuh
b. Gangguan gait Jarang/tidak ada Sering ada
c. Gangguan Selalu ada Tidak/jarang terjadi
fungsi otonom
d. Keluhan lain Tinitus, tuli Gangguan kesadaran

14
III. PEMERIKSAAN NISTAGMUS
a. Arah Indirectional Bidirectional
b. Jenis Horisontal atau Rotatory vertikal,
Horisontal Rotatory downbeat up beat
c. Fiksasi mata menghambat Tidak menghambat
d. Posisional Sukar diulang, Mudah diulang,
nistagmus latensi lama singkat
e. Eye tracking Sinusoid Saccadic/ ataxic
f. Kalori Unilateral weakness Bilateral weakness
IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL
a. Romberg- test
mata Normal Abnormal
terbuka Abnormal Abnormal
tertutup
b. Writing test Deviasi abnormal Ataxic/ gelombang
c. Ataksia Tidak ada Sering ada
15
d. Finger to finger Normal Abnormal
test

e. Past pointing Abnormal kedua Abnormal, sisi lesi

test tangan Penyimpangan tak
Penyimpangan sisi
f. Stepping Penyimpangan sisi Penyimpangan tak
lesi menentu
g. Walking Mata tertutup ada Mata terbuka /
penyimpangannya tertutup ada
penyimpangannya

16
 Vertigo Berdasarkan Gejala Klinis

 Vertigo yang paroksismal

 Vertigo yang kronis

 Vertigo
yang serangannya akut,
berangsur-angsur menghilang

17
 Vertigo Paroksismal
 Serangan mendadak, beberapa menit atau
hari, hilang sempurna, bisa muncul
kembali, diantara serangan bebas sama
sekali

 Vertigo jenis ini :

1.Vertigo dengan keluhan
telinga. Sindroma Meniere, Morbus Meniere,
Arakhnoiditis ponto serebelaris, Sindroma
Lermoyes, serangan iskemia sepintas
arteria vertebralis, Sindroma Cogan, tumor fossa
kranii posterior, kelainan gigi/odontogen.

18
2. Vertigo tanpa keluhan telinga.
Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris,
Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren,
vertigo pada anak (vertigo de L enfance),
labirin picu (Trigger Labyrinthyh).

3. Perubahan posisi.
Vertigo posisional paroksismal yang laten
Vertigo posisional paroksismal benigna

19
 Vertigo Kronis
Menetap lama, konstan tidak ada serangan akut
1. Disertai keluhan telinga :
Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis
kronika, Lues serebri, tumor serebelopontin.
2. Tanpa keluhan telinga :
Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma
pasca komosio, Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis
multiple, kelainan okuler, intoksikasi obat,
kelainan psikis, kelainan endokrin, kelainan
kardiovaskuler.
3. Dipengaruhi posisi :
Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.

20
 Vertigo Akut
Berangsur-angsur berkurang, tidak bebas total.
1. Dengan keluhan telinga :
Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis
akuta, Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII,
Cedera a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis.

2. Tanpa keluhan telinga :

Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis,
Sindroma arteria vestibularis anterior,
Ensefalitis vestibularis, Vertigo epidemika,
Sklerosis multiple, Hematobulbi, sumbatan
arteria serebeli inferior posterior.
21
 MENCARI PENYEBABNYA
• Penyakit Sistem Vestibular Perifer

1. Telinga bagian luar : Serumen, benda asing.

2. Telinga bagian tengah :
Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta
Akuta, Otitis Media dengan efusi, Labirinitis,
Kolesteatoma, Rudapaksa.

3. Telinga bagian dalam :

Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler,
Alergi, Hidrops labirin, mabuk gerakan, Vertigo
postural.
4. Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor.
5. Inti Vestibularis :
Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli
posterior inferior, Tumor. 22
• Penyakit susunan saraf pusat

1. Hipoksia - Iskemia otak :

Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia,
Fibrilasi atrium paroksismal, Stenosis /
insufisiensi aorta, Sinkop, Hipotensi
ortostatik, Blok jantung.
2. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses, Lues.

3. Trauma kepala
4. Tumor
5. Migren
6. Epilepsi
23
 Kelainan Endokrin :
Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medula
adrenal, menstruasi, hamil, menopause.
 Kelainan Psikiatri
Depresi, Neurosa cemas, sindroma hiperventilasi,
Phobia.
 Kelainan mata
 Kelainan propioseptif
Polineuropati, mielopati, trauma, arthrosis cervikalis.
 Intoksikasi

24
 PENGOBATAN
Terdiri dari :
 1. Pengobatan kausal
 2. Pengobatan simptomatik
 3. Pengobatan rehabilitatif

1. PENGOBATAN KAUSAL
 Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui
sebabnya, kalaupenyebabnya diketahui
pengobatan kausal merupakan pilihan utama

25
2. PENGOBATAN SIMPTOMATIK
Pengobatan ini ditujukan pada dua
gejala utama yaitu rasa vertigo
( berputar, melayang ) dan gejala otonom
(mual, muntah)
Gejala yang paling berat pada vertigo
vestibuler fase akut, menghilang
beberapa hari karena ada kompensasi

26
Terapi Simptomatik / Obat Anti Vertigo

1) Ca entry Blocker
2) Antihistamin
3) Antikolinergik
4) Monoaminergik
5) Bensodiasepin
6) Antidopaminergik
7) Histaminik
8) Antiepileptik

27
Mekanisme kerja obat anti vertigo
 CALCIUM ENTRY BLOCKER
Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan
pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai
depresor labirin, bisa untuk vertigo perifer dan sentral.
Obat : Flunarisin (Silum)
 ANTIHISTAMIN
Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori
monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis.
Obat :
Sinarisin ( Merron ), dimenhidrinat (Dramamine),
prometasin (Phenergan), meclizine, cyclizine

28
 ANTIKOLINERGIK
Mengurangi eksitabilitas neuron dengan
menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus
vestibularis, mengurangi firing rate dan respon
nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat :
Skopolamin, atropin
 MONOAMINERGIK
Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n.
vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang.
Obat : Amphetamine, efedrin
 BENZODIAZEPIN
Menurunkan resting aktiviti neuron
29
 ANTIDOPAMINERGIK (FENOTIASIN)
Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula
oblongata. Obat : Clorpromazin (largactil),
proclorperazine (Stemetil), Halloperidol (Haldol)
 HISTAMINIK
Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus
vestibularis lateralis. Obat : betahistin
 ANTIEPILEPTIK
Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe
epilepsi dengan gejala vertigo
30
 Flunarizine
 Calcium entry blocker

 Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan

menekan pelepasan glutamat

 Meningkatkan aktivitas NMDA spesifik

channel

 Depresor labirin

 Dosis satu tablet sehari, ½ tablet pagi ½

tablet malam
31
Lanjutan…………

 Efek samping mengantuk dan rasa

lemas yang sifatnya sementara.
 Kontra indikasi belum diketahui.

 Keamanan penggunaan pada wanita

hamil,ibu menyusui,dan anak belum
diketahui.

32
 Betahistine
 Analog histamin
 Meningkatkan aliran darah
a.vertebrobasiler
 Memperbaiki mikrosirkulasi telinga dalam

 Menghambat neuron polisinaptik

 Dosis 1 tablet 3 kali sehari

 Hati-hati pada penderita gastric ulcer,

asma bronchiale, pheochromocytoma

33
34
35
Drug induced Vertigo
(Effect on the peripheral end-organ or nerve)

-Aminoglycoside
- Furosemide
- Ethacrinic acid
- Anticonvulsant (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin and
primidone)
- Some anti-inflamatory agents
- Salicylates
- Quinine

(Alan J. Lerner,1995)

36
 Fisiologi Keseimbangan
Reseptor
- Vestibuler (> 50%)
- Visual
- propioseptik

Gerakan Endolimfe labirin Cilia hair cel menekuk

- Depolarisasi Ca influks Permeabilitas membran berubah

- NT eksitator
Ca-ant
(glutamat) (flunar) AK (sco)
- Cerebellum (PI-2; comp)
AK - Korteks cerebri (PI-3)
Hist (betahis) MA (amf)
inh-MA
Inti vestibularis - Hipotalamus
n. vestibularis
(PI-1) - Formasio retikularis
AH (pusat otonomik)
(dimen)
- Otot mata
- Penggerak tubuh
- (vertigo) Respon
- (gjl.jar.otonom) 37
3. PENGOBATAN REHABILITATIF

Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral.

Mekanisme kerjanya melalui :

A. Substitusi sentral oleh sistem visual dan

somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu.

B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler oleh

serebelum sistem visual dan somatosensorik.

C. Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap

stimulasi sensorik.

38
Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan
latihan yang disebut latihan vestibuler :

A.Metoda Brandt-Daroff,
untuk pengobatan Benign paroxysmal
positional
vertigo (lihat gambar)

39
40
B. Latihan visual vestibuler
I. Pada pasien yang masih berbaring :
a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping
kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa
sambil menatap jari yang digerakan
pada jarak 30 cm, mula-mula lambat
makin lama makin cepat.
b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi
makin lama makin cepat, mata buka
dan mata tutup.
41
II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk
a. Gerakan kepala dengan cepat ke atas
dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu
10 detik sampai vertigo hilang, ulangi
latihan sebanyak 3 kali.
b. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan,
atas, bawah selama 30 detik, kembali ke
posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan
sebanyak 3 kali.
c. Sambil duduk membungkuk dan
mengambil benda yang diletakkan dilantai

42
III. Untuk pasien yang sudah bisa berdiri /
berjalan :
a. Sambil berdiri gerakan mata, kepala
seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b.

b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata

terbuka dan tertutup.

43
C. Latihan Berjalan (Gait Exercise)

a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata

terbuka dan mata tertutup.
b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan
tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan
kepala menghadap ke atas.
c. Jalan turun naik pada lantai miring atau
undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian
d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar
bola.
e. Olah raga bowling, basket dan jogging.

44
Meniere’s Disease (Endolymphatic
hydrops)

 Symptoms: Acute, spontaneous vertigo accompanied

by ringing and pressure in a particular ear, with
temporary decrease in hearing. Symptoms clear
between attacks, but in the late stages (months to
years of attacks) the hearing loss becomes
permanent. Also, the other ear may become involved
later.
 Mechanism: Swelling of the inner compartment
(endolymphatic) of the inner ear.
 Cause: Unknown
 Treatment: Diet: avoid salt and caffeine. Medication:
diuretics, Corticosteroid.

45
Vestibular Neuronitis ("Acute
labyrinthitis")
Symptoms: Acute onset, often following a flu-like illness, of severe
spinning vertigo. No hearing loss or tinnitus. Recovery occurs
gradually over a period of days to weeks.
Mechanism: Usually an inflammation of a vestibular nerve,
Diagnosis: Spontaneous nystagmus, no loss of hearing (usually), no
other signs of neurological disease.
Differential: Often confused with the first attack of Meniere’s Disease
or BPPV.
Treatment: Anti-nausea medications (Meclizine, Valium, etc.) for
control of symptoms in the acute phase only. After that, they may
interfere with compensation and recovery. A short course of
corticosteroid and anti-viral medication often promotes recovery.

46
47
48
49
 POST-TRAUMATIC
VERTIGO

Post-traumatic vertigo adalah

vertigo/dizziness yang terjadi
setelah trauma leher atau
kepala.

50
 Jenis-jenis
Post Traumatic Vertigo
1. Positional Vertigo, Khususnya BPPV
2. Post-traumatik meniere syndrom
3. Konkusi labirin
4. Post traumatik migraine
5. Cervical Vertigo
6. Temporal bone frakture
7. Fistula perilimfe
8. Vertigo psikogenik
9. Vertigo epileptik
10. Difus aksonal injury
11. Post concussion syndrome
12. Whiplass injury syndrome
51
 POSISIONAL VERTIGO
 Type paling umum
 Ditandai dengan perubahan posisi
tertentu
 Prognosis baik

52
53
POST TRAUMATIK MENIERE SINDROM
 Disebut juga hydrops
 Terdapat suara di telinga dan terasa
penuh atau perubahan pendengaran
 Mekanisme : perdarahan pada
telinga dalam diikuti dengan
gangguan transport cairan
 Onset bervariasi

54
 KONKUSI LABIRIN
 Gangguan pendengaran atau
ganguan labirin yang tidak persisten
yang mengikuti cedera kepala, tidak
disebabkan mekanisme yang lain
 Kehilangan pendengaran atau
nistagmus harus ada untuk
membuat diagnosis ini.

55
 POST TRAUMATIK MIGRAINE
 Dizines dengan nyeri kepala migraine
 Nyeri kepala dan vertigo umum
terjadi setelah cedera kepala

56
 CERVICAL VERTIGO
 Ketidakseimbangan yang mengikuti
cedera leher berat
 Beberapa teori :

1. Kompresi vaskuler
2. Gangguan input sensori ke
sistem vestibuler

57
FRAKTUR TULANG TEMPORAL
 Dizines berat setelah cedera
 CT Scan : fraktur
 Sering dihubungkan dengan
kehilangan pendengaran atau
kelemahan nervus facial perifer
(Bell’s palsy)
 Fraktur tulang temporal khususnya
fraktur oblique menyebabkan
gangguan pendengaran dan dizines
58
 Sering terdapat darah di belakang
membran telinga(hemotympanum)

 Dapat terjadi kehilangan pendengaran

yang bersifat konduktif atau sensori
neural

 Defisit vestibular juga sering terjadi

khususnya pada fraktur obliq

 Ganguan vestibuler bilateral jarang

59
 FISTULA PERILIMFE
 Sebagai akibat ruptura membran
“oval or round window”

 Dizines dengan suara keras

 Jarang terjadi

60
 VERTIGO EPILEPTIK
 Vertigoyang berhubungan dengan
cedera otak pada bagian lobus
temporal yang memproses sinyal
vestibuler

 Kehilangan kesadaran yang biasanya

terjadi saat cedera dan vertigo
umumnya dihubungkan dengan
gangguan kesadaran
61
 SINDROM POST KONKUSI

 Kombinasidari nyeri kepala, dizines

dan gangguan mental yang
mengikuti cedera kepala tanpa
penyebab yang dapat diidentifikasi

62
 Whiplass injury syndrome
 Cederajaringan lunak yang
disebabkan hiperekstensi leher

 Cederadapat menyebabkan ruptur

ligamen longitudinal anterior, robekan
dan hemoragi muskulus, ruptur diskus
dan kadang-kadang cerdera otak

 Terjadigangguan visus dan telinga

dalam karena cedera arteri vertebro
basilaris

63
64