Pertemuan Tehnical Meeting di

R S PKU M uham m adiyah

Mayong

LARSI 2022
Perdirjen Yankes No 1130/2022 Ttg Pedoman Survei
Akreditasi Rumah Sakit

copyright by Surveyor LARSI 1

 PMK 417 KMK 428 Akte Notaris n
Sejarah dan 418
Tahun 2011
Tahu
n Tahun 2022 ttg
Standar Akreditasi
Akreditasi Rumah Semi
2012
Organisasi Perkumpula RS
Sakit Independe
n
Independen n Akreditasi
Rumah Sakit Standar Nasional
Akreditasi Rumah
Dibawa Menteri Kesehatan RI Sakit (SNARS) Ed1.1

1995 98-01 2005 2007 2009 2018

2011 2012 2013 2014 2019 2021
Standar 2022

Revision of Standar Akreditasi Standar Nasional Kepmenke

Version 2007 2012 (Berdasarkan Akreditasi Rumah s
JCI Ed 4) Sakit (SNARS) 6604/2021
Hospital Act
16 standards + patient Ed1 5 (lima)
No 44, year 2009 Versi Lembaga
Safety standards Sendiri Akreditasi
dari KARS 
12 dan 16 standards
LIPA
copyright by Surveyor LARSI 2
5 standards
LIPA bukanlah regulator
Tidak berwenang mengatur rumah sakit Peraturan Perundang-
LIPA hanya memotret kepatuhan RS terhadap undangan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Serta menjalankan fungsi lainnya terkait

sebagai lembaga akreditasi independen yang

PATU
ditetapkan Pemerintah

H
LIPA
Lembaga Independen
MEMOTRET KEPATUHAN
Penyelenggara Akreditasi

copyright by Surveyor LARSI 3

 Pengajuan Permohonan LIPA secara daring menyampaikan Selambatnya 5 hari kerja
3-6 bulan sebelum pelaksanaan Rangkaian kegiatan akreditasi LIPA menyampaikan hasil survei
Survei akreditasi selambatnya H-7 survei lapangan Ke kemenkes
PPS dikirimkan R S
H-3 sampai H-4 Selambatnya 45 hari
14 hari kerja LIPA Telusur
Daftar Dokumen D a n R S membuat dokumen Secara Banding, 14 hari SID AK
Persyaratan kesepakatan daring Setelah Penetapan ISKP

Daftar Dokumen
Self Assesmen Diupload sesuai EP 10 Pen yesu aian
Assesor Internal A status

K un ju n gan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Pendampingan
LIPA Konsultan, 11
Posisi A
Dinkes
S aat Ini

Paling Lambat R S menyampaikan dokumen 14 hari setelah survei

5 hari LIPA Ke LIPA selambatnya 1 mgg Sertifikat dan rekomendasi
melakukan Verifikasi Sebelum survei Dikirimkan ke R S

LIPA menetapkan Kunjungan dan telusur Pengajuan Remedial

Waktu pelaksanaan Lapangan ke R S 3-6 bulan Pasca
Survei Penetapan
copyright by Surveyor LARSI 4
Persiapan 3 sd 6 bulan sebelum pelaksanaan
Alur Penyelenggaraan Akreditasi
RS
Tahapan Akreditasi (Surveior)
3 • Secara online : Pemeriksaan, telusur dan klarifikasi dokumen
• Secara offline : telusur dan kunjungan lapangan
4 Ketepatan Penilaian, Fakta dan Analisi, Rekomendasi (Konsilor)
5 Melaporkan hasil akreditasi dan rekomendasi
1 Pengajuan
Akreditasi
R LEMBAG KEMENKES
S A

6 Penerbitan dan penenadatangan

2 sertifikat akreditasi
Memeriksa Persyaratan Untuk SERTIFIKAT
Akreditasi dan Penentuan
Jadwal Akreditasi 8 Penyerahan Sertifikat
Akreditasi dan Rekomendasi AKREDIT
7 Penyerahan Salinan sertifikat akreditasi
Perbaikan dari Lembaga ASI dan rekomendasi akreditasi
kepada RS

DINKES

6
 J e n i s Penilaian Regulasi (4) Regulasi Kesesuaian m a k s u d dan Tujuan

(5) D o ku m e n rapat/pertemuan Kelengkapan

Survei Daring
(cross check dengan wawancara)
J e n i s Penilaian
Dokumen
Survei (6) D o ku m e n Pelatihan Kelengkapan
Akredita s i
(7) Orientasi Staf Kelengkapan

(10 dan 11) Rekam 3 bu l a n , akreditasi awal

Survei Luring
J e j a k Kep atuh an
12 bu l a n , akreditasi ulang
Telusur (2) Bukti Kepatuhan Di tem u kan seragam
J e n i s Penilaian
Observasi (8) Observasi pelaksanaan 10 Aktivitas
Tata la k s a n a
Telusur 3 bu l a n , akreditasi awal
(12) kelengkapan
10 Re kam Medik 12 bu l a n , akreditasi ulang
J e n i s Penilaian
(3) Hasil wawancara Wawancara 10 Staf
Wawancara

J e n i s Penilaian Simucolpayrsigiht by Surv(e9yo)r LHARaSIsil Si mulasi 10 S7taf

simulasi
Tidak Dapat Diterapkan
(TDD)
Tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan

Kriteria
Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi
rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya
organisasi rumah sakit tidak melakukan riset.
1. EP yang bukan kewajiban rumah sakit sebagaimana peraturan
perundang-undangan LIPA menerbitkan daftar EP yang
2. TDD ditentukan oleh surveior Dapat di TDD dengan alasan
tertentu
copyright by Surveyor LARSI 7
Permohonan survei akreditasi

1. Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan;
2. Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
bidang perumahsakitan;
3. Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku;
4. Rumah sakit memiliki kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai
transporter
5. limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3;
6. Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki
Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku atau surat tugas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien; dan
8. Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (SPA) minimal 60% berdasarkan ASPAK dan telah tervalidasi
100% oleh Kementerian Kesehatan atau dinas kesehatan daerah setempat sesuai dengan kewenangannya.

copyright by Surveyor LARSI 8

Paling Lambat 1 (Satu) Minggu Sebelum Dilaksanakannya
Survei (diupload di PARS Silarsi)
1.Struktur Organisasi Rumah Sakit;
2.Daftar nama lengkap direksi;
3.Denah rumah sakit;
4. Daftar nama seluruh staf rumah
sakit beserta jabatan;
5.Daftar perizinan fasilitas rumah sakit yang masih berlaku;
6.Daftar nama unit dan indikator mutu prioritas unit;
7.Daftar jadwal praktik dokter di rawat jalan dan jadwal on call;
8.Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
9.laporan hasil kegiatan program PMKP (laporan triwulan untuk survei awal
dan laporan 12 (dua belas) bulan terakhir untuk survei ulang)
copyright by Surveyor LARSI 9
10. Pengajuan TDD
 Daftar Kebutuhan
untuk Penilaian
Akreditasi

copyright by Surveyor LARSI 13

Saat Telusur Luring

RS menyediakan 3 tim

1. Notulen, Dokumentasi, PIC

2. Notulen, Dokumentasi, PIC
3. Admin
 Kebutuhan Dokumen dalam Acara Penilaian
Akreditasi Kepmenkes RI Nomor 1128 Tahun 2022
No J enis Acara Kebutuhan

1 Presentasi Profil dan PMKP Bah an presentasi PMKP dan Profil Ru ma h Sakit
Direksi/Direktus

2 Pemeriksaan fasilitas Denah Ru ma h Sakit dilengkapi posisi utilitas terkait :

Kriteria Telusur Pasien
Secara Individual
1. APAR dan atau Hidran
2. IPAL
3. Instalasi Pengelolaan Air Bersih
4. Genset
5. TPS B3
6. D a n lain lain
1. Daftar Pasien dengan diagnosis 5 (lima) besar
2. Daftar Pasien risiko tinggi
3. Daftar Pasien mendapatkan menerima pelayanan risiko tinggi
4. Daftar Pasien terkait dengan Program Nasional
5. Daftar Pasien terkait sistem telusur,
1. Pencegahan dan pengendalian infeksi
2. manajemen dan penggunaan obat.
6. Daftar Pasien dengan pelayanan lanjutan/transfer, contoh :
1. Daftar Pasien yang direncanakan follow-up/kontrol di rawat jalan; dan/atau
2. Daftar Pasien yang dirujuk dari R S lain atau yang akan dirujuk ke R S lain.
copyright by Surveyor LARSI 15
4 Kualifikasi S t a f d a n S e s i E d u k a s i menelaah sampel file karyawan yang terdiri dari
1. Daftar tenaga medis diambil (5 atau 10)
2. Daftar tenaga keperawatan diambil (5 atau 10)
3. Daftar tenaga kesehatan lain diambil (5 atau 10)
4. Daftar tenaga non nakes diambil (5 atau 10)

5 Telaah Re k a m Medik Telaah 2 sd 5 rekam medik meliputi (4 bulan untuk

survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan):
1. Daftar Pasien Diagnosis sama atau mirip;
2. Daftar Pasien Pasien hampir keluar dari rumah
sakit;
Sebaran pasien 12 Bulan 3. Daftar Pasien Diagnosis sama tetapi
dokternya
berbeda;
4. Daftar Pasien Tes yang sama tetapi lokasi
berbeda;
5. Daftar Pasien Usia dan jenis kelamin sama;
6. Daftar Pasien Pasien dengan masa rawat
inap yang lama;
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien
secara individual dapat mengarah pada eksplorasi
lebih lanjut dari sistem telusur atau kegiatan survei
lainnya, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan
copyright by Surveyor LARSI 16
6 PPI Rumah sakit didorong untuk menyajikan contoh kasus yang akan menyoroti
berbagai aspek program pencegahan dan pengendalian infeksi (pilih salah satu):
□ Pasien dengan demam yang tidak diketahui asalnya.
Silahkan di Pilih □ Pasien dengan infeksi pasca operasi.
Rumah Sakit □ Pasien yang dirawat di rumah sakit pasca operasi.
□ Pasien yang menggunakan antibiotik yang baru dalam daftar obat yang
tersedia (sebaiknya yang kultur dan sensitivitas yang sesuai, kadar darah,
dan/atau laboratorium lain yang digunakan untuk pemberian dosis).
□ Pasien dalam isolasi karena penyakit menular, seperti varisela,
tuberkulosis
paru, hemophilus influenzae invasif, penyakit meningokokus, penyakit
pneumokokus yang resistan terhadap obat, pertusis, mikoplasma, gondok,
rubella, Staphylococcus aureus yang resistan terhadap banyak pengobatan
(MRSA), Enterrococcus Resisten Vankomisin (VRE), Clostridium difficile,
Respiratory Syncytial Virus (RSV), enterovirus, dan infeksi kulit (impetigo,
kutu, dan kudis).
□ Praktik pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan
manajemen
kegawatdaruratan.
□ Pasien ditempatkan dalam isolasi karena immunocompromised.
□ Perubahan fasilitas fisik terkini yang berdampak pada pencegahan
dan pengendalian infeksi.
□ Pasien dengan kasus tuberkulosis

copyright by Surveyor LARSI 17

7 PMKP Data dan Dokumen yang diperlukan (disediakan semua):
1. Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan
2. RC A dari kejadian sentinel;
3. Contoh validasi data pada indikator mutu;
4. Contoh indikator mutu non klinis yang telah
menunjukkan hasil berupa efisiensi bagi rumah sakit;
5. Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta
keberhasilannya dalam mengurangi variasi di
dalam pelayanan.

8 MFK dokumen-dokumen berikut untuk tujuan orientasi:

1. Evaluasi tahunan program MFK;
2. Notulen rapat tim MFK multidisiplin;
3. Hasil pemeriksaan rutin terhadap sistem utilitas,
□ kalibrasi alat medis,
□ perizinan dan
□ dokumen lainnya terkait seluruh standar MFK

9 Sistem Manajemen Rantai Telaah Sistem Manajemen Rantai Pasokan di rumah

Pasokan sakit.
copyright by Surveyor LARSI 18
 Denah Ruangan
dalam Penilaian
Akreditasi

copyright by Surveyor LARSI 19

TELUSUR PASIEN INDIVIDUAL

Peran dan Fungsi sebagai berikut :

Staf Rumah Sakit • PIC Ru m a h Sakit 
menjelaskan alur pelayanan
sesuai dengan topik telusur
• Staf Ru m a h Sakit 
menjelaskan pertanyaan yang
diberikan surveyor
PIC Rumah Sakit • Surveior LIPA 
menggunakan ceklist telusur
mendapatkan informasi dalam
rangka penilaian
surveior
• Notulensi surveyor  mencatat
Notulen surveior temuan surveior
Observer Surveior

Observer Rumah Sakit

copyright by Surveyor LARSI 20
 PEMBUKAAN ACARA,
PRESENTASI DIREKTUR DAN LAYAR LCD
EXIT CONFERENCE

LCD

PEMILIK, TAMU

DAFTAR PESERTA

OBSERVER / PENGAMAT

copyright by Surveyor LARSI 21

PINTU KELUAR
TELUSUR PPI, PMKP, MFK LAYAR LCD

Notulen surveior LCD

surveior

DAFTAR PESERTA

copyright by Surveyor LARSI 22

PINTU KELUAR
WAWANCARA PIMPINAN

PEMILIK RS DAN DEWAN PENGAWAS

S D
I
U
R
R
E
V
K
E
I S
O I
RS
R

KOMITE-KOMITE

copyright by Surveyor LARSI 23

PINTU KELUAR
 surveior Notulen surveior
KUALIFIKASI STAF DAN
EDUKASI

SURVEIOR

Observer

N
E
K
I
N

copyright by Surveyor LARSI 24

PINTU KELUAR
 TELAAH REKAM MEDIK

RUANG 1 RUANG II RUANG III

SURVEIOR SURVEIOR
SURVEIOR

surveior
P P P
M M M
Notulen surveior E O E E O
O
J J J
K K K
A J A A J
J
Observer
A A A
copyright by Surveyor LARSI 25
Terima
Kasih
copyright by Surveyor LARSI 26