FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

PANDUAN SUPERVISI
MENGGUNAKAN DAFTAR TILIK
INTERVENSI SPESIFIK DI PUSKESMAS

Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Disampaikan pada Pembekalan Fasilitator Orientasi
Pedoman Manajemen Intervensi Spesifik di Puskesmas
RENCANA TINDAK LANJUT PUSKESMAS
Bulan :…
Tahun :…
Langkah yang akan dilakukan Kunjungan berikutnya
Masalah/
No Indikator Puskesmas Dinas kesehatan
kesenjangan

1. Persentase (%) remaja putri yang diskrining Hb …. a. …. ….  

….. b. ….. …..
dst c. dst dst
2. Persentase (%) remaja puteri yang mengonsumsi TTD …. a. …. a. ….  
secara rutin seminggu sekali ….. b. ….. b. …..
dst c. dst c. dst
3. Persentase (%) Bumil yang melakukan K 6 di a. …. ….…. ….  
Puskesmas b. ….. ….. …..
c. dst dst dst
4. Persentase (%) Bumil yang mengonsumsi TTD minimal …. …. ….  
90 tablet ….. ….. …..
dst dst st dst
5. Persentase (%) Bumil KEK mengonsumsi MT berbasis a. …. …. ….  
pangan lokal sesuai standar b. ….. ….. …..
c. dst dst dst
6. Persentase (%) balita dipantau pertumbuhan (D/S)        
7. Persentase (%) balita weight faltering (T atau tidak naik …. …. ….  
berat badan) ….. ….. …..
dst dst dst
8. Persentase (%) Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi …. …. ….  
Menyusu Dini (IMD) ….. ….. …..
dst dst dst
9. Persentase (%) Bayi Usia Kurang dari 6 bulan …. a. …. ….  
mendapat ASI Eksklusif ….. b. ….. …..
dst c. dst dst
10. Persentase (%) bayi dan anak usia 6 – 23 bulan yang …. a. …. ….  
mendapat MPASI ….. b. ….. …..
RENCANA TINDAK LANJUT PUSKESMAS
Bulan :…
Tahun :…
Langkah yang akan dilakukan Kunjungan berikutnya
Masalah/
No Indikator Puskesmas Dinas kesehatan
kesenjangan

11. Persentase (%) balita weight faltering yang mendapat ….…. ….…. ….….  
tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
12. Persentase (%) balita berat badan kurang yang ….…. ….…. ….….  
mendapat tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
13. Persentase (%) balita gizi kurang yang mendapat ….…. ….…. ….….  
makanan tambahan ….. ….. …..
dst dst dst
14. Persentase (%) balita gizi buruk yang mendapat ….…. ….…. ….….  
tatalaksana ….. ….. …..
dst dst dst
15. Persentase (%) balita stunting dirujuk di Rumah sakit ….…. ….…. ….….  
….. ….. …..
dst dst dst
16. Cakupan imunisasi dasar lengkap ….…. ….…. ….….  
….. ….. …..
dst dst dst
17. Persentase (%) ibu nifas mendapat 2 kapsul Vitamin A ….…. ….…. ….….  
….. ….. …..
dst dst dst
18. Persentase (%) balita 6 – 59 bulan mendapat vitamin A a. ….…. a. ….…. ….….  
b. ….. b. ….. …..
c. dst c. dst dst
19. Persentase (%) balita yang mengonsumsi a. ….…. ….…. ….….  
suplementasi gizi mikro/taburia (60 saset selama 4 b. ….. ….. …..
bulan) c. dst dst dst