U M

A RT
EP
T
AN
A N
R AH
DA A
E R ND
I
P AR L

M
DEFINISI
 Antepartum haemorraghea (APH) is defined as bleeding from or in to the
genital tract, occuring from 22 weeks (>500gr) of pregnancy and prior to the
birth of the baby
 Complicate 3-5% or pregnancies
 Leading causes of perinatal and maternal mortality worlwide
 Up to one-fifth of very preterm babies are born in association with APH
 Most of the time unpredictabele
TERMINOLOGI
• Spotting –staining, steraking or blood spotting noted on underwear or sanitary
protection
• Minor haemorrhage – blood loss less than 50 ml that has settled
• Major hamorrhage – blood loss 0f 50-1000 ml, with no sign of clinical shock
• Massive haemorrhage – blood loss greater than 1000 ml and/or signs of clinical
shock
• Recurrent APH  more than one episode
FIRST TRIMESTER BLEEDING
1. Abortus
2. KET
3. BO (blighted Ovum)
4. Mola Hydatidosa (Hamil Anggur)
SECOND TRIMESTER BLEEDING
Abruptio /solutio placenta
Incompetensia servix
Partus prematurus
Vasa Praevia
THIRD TRIMESTER BLEEDING
Placenta previa
Abruptio /Solutio placenta
ETIOLOGY
Excessive show
Local causess (bleeding form cervix, vagina and vulva)
Inderterminate APH
COMPLICATION OF APH
Maternal Fetal

Anaemia Hypoxia
Infection Small for gestational age and fetal
growth restriction
Maternal shock Prematurity (iatrogenic and
spontaneous)
Renal tubular necrosis Fetal death
Consumptive coagulopathy
Postpartum haemorrhage
Prolonged hospital stay
Psychological sequelae
Complications of blood transfusion
CLINICAL ASSESMENT IN APH
1. First and foremost  Mother and Fetal wellbeing (mother is the priority)
2. Establish whether urgent intervention is required to manage maternal or fetal
compromise
3. Assess the extent of vaginal bleeding, cardiovascular condition of the mother
4. Assess fetal wellbeing
MANAGEMENT
• When to admint?
• Based on individual assessment
• Bedrest
• Observation of bleeding
• Ongoing bleeding  should remain in hospital until bleeding stopped
• If preterm delivery is anticipated, a single course of antental corticosteroids ( dexamethasone
12 mg/12 hourly, 2 doses) to women between 24-34 weeks 6 days of gestation
• Tocolytics SHOULD NOT be given unless for very preterm women who need time to transfer
to hospital with NICU
• For very preterm (24-26 weeks)  conservative management if mother is stable and delivery
of fetus cause life threatening
• Transfusion
 U M
A RT
T P
O S
P
A N
A H
AA R
R D D

PEA R L
IN

M
PENDAHULUAN
 DEFINISI
Definisi klasik
 Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan
pervaginam
 Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar
(SC)
Definisi Fungsional
 Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
 Penurunan haematokrit sampai 10%
Insidens
 5% dari semua persalinan
Mortality
 25% kematian karena PPH (WHO)
ETIOLOGI

4T
Tone - Atoni uterus
Tissue- Sisa plasenta/bekuan
Trauma - laserasi, ruptur,inversio
Thrombin - koagulopati
FAKTOR RISIKO
 DIAGNOSIS PERDARAHAN
PASCAPERSALINAN
Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Syok Atonia uteri

•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer atau)

•Perdarahan segera •Pucat Robekan jalan

•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •Lemah lahir
•Uterus kontraksi baik •Menggigil
•Plasenta lengkap

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
•Perdarahan segera (P3) berlebihan
•Uterus kontraksi baik •Inversio uteri akibat tarikan
•Perdarahan lanjutan

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung •Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap fundus tidak berkurang sebagian plasenta
•Perdarahan segera (kontraksi hilang-timbul)
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak teraba •Syok neurogenik Inversio uteri

•Lumen vagina terisi massa •Pucat dan limbung (uterus yg terbalik)
•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
•Perdarahan segera
•Nyeri sedikit atau berat

•Sub-involusi uterus •Anemia Perdarahan

•Nyeri tekan perut bawah •Demam terlambat
•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan Endometritis atau
sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan sisa plasenta
atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan (terinfeksi atau
berbau (jika disertai infeksi) tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal •Syok Robekan dinding

dan / atau pervaginam •Nyeri tekan perut uterus (Ruptura
•Nyeri perut berat atau akut abdomen •Denyut nadi ibu cepat uteri
PERDARAHAN PASCAPERSALINAN 
TERMASUK KEGAWATDARURATAN OBSTETRIK

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari
 perencanaan yang benar, ikuti petunjuk
klinis, pemantauan seksama
Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien,
diagnosis, penanganan, manfaat dan efek
samping obat, peralatan gawat darurat dan cara
kerjanya
PENCEGAHAN

Bersiap dan waspada  Manajemen aktif kala 3

 Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir
bahu anterior
 10 U IM or 5 U IV bolus
 20 U/L N/S IV tetesan cepat
 Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat
 Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-
andrew
 PENATALAKSANAAN

Penanganan Umum
Jangan tinggalkan pasien sendiri
Mintalah bantuan.
Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda
vital
ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan
penanganan syok.
PENATALAKSANAAN

SYOK(+)/ (-) ????

SYOK HEMORAGIK
Pada yang ringan terjadi penurunan perfusi ke
organ yg tahan lama terhadap iskemi seperti
kulit, pH arteri normal
Syok sedang terjadi penurunan perfusike organ yg
tahan iskemi pd waktu singkat, terjadi asidosis
metabolik
Syok berat,penurunan perfusi ke organ vital,terjadi
asidosis metabolik berat dan asidosis respitarorik
GEJALA KLINIK SYOK HEMORAGIK
Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi
sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit
dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit
berkurang.keluhan merasa dingin
Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik
90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has
Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60
mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran
menurun
 Perdarahan post partum

A = airway
B = breathing
C = circulation
PENATALAKSANAAN
SYOK
Tanda dan gejala :
 Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
 Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
 Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,
gelisah, urin sedikit
 Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan
kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi
darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
 Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
 Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
sambil diambil contoh darah untuk cross darah
 Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar
dgn tetesan cepat selama 20-30 menit
 Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
 Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-
1000 cc per-6-8 jam
 Kateterisasi, ukur urin
 Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam
Penanganan khusus :

 Identifikasi dan atasi penyebab syok

 Dalam obstetri  syok ec perdarahan
 PENATALAKSANAAN

Diagnosis – Apa penyebab?

Nilai fundus
Periksa saluran genitalia bawah
Eksplorasi uterus
 Sisa plasenta
 Ruptur uterus
 Inversio uterus
Nilai faktor perdarahan
PENANGANAN KHUSUS

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

 Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
 Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit
Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
Periksa kelengkapan plasenta
Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan
rujukan
Jika perdarahan teratasi, periksa
kadar hemoglobin :
Hb < 9 g/dl atau Ht < 20%:
 Beri transfusi sampai dengan Hb > 9 g/dl
Hb 7-11 g/dl :
 Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6
bulan
 1. Atonia uteri

Masase uterus, pasang minimal 2 IV line

Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV

Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)

Uterus tidak berkontraksi
Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I
Misoprostol 1000 mcg rektal

Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis
perdarahan (+)
Tampon uterus
Rujuk RS

Ligasi arteri atau histerektomi

 Postpartum Hemorrhage
Management - Bimanual Massage
2. RETENSIO PLASENTA
 Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin
lahir
 Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
 Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
 Perasat Brandt-Andrew
 Manual plasenta
 Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi
PLASENTA MANUAL
Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit
setelah bayi lahir
Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan
(untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal)
Masukkan tangan secara obstetrik dengan
menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara
tangan yang lain menahan fundus uteri
Lepaskan implantasi plasenta
Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta
akreta
3. INVERSIO UTERI
 Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
 Derajat 1, 2, 3
 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
 Gejala : nyeri, perdarahan
 Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat
ditemui ostium tubae
 Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila
perlu laparotomi
Replacement of Inverted Uterus
4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN

Perlukaan vulva
 Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
 Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan
diet rendah serat pada grade 3-4
Perlukaan vagina
 Sering pada ekstraksi dengan forceps
 Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula
Robekan serviks
 Lakukan eksplorasi
Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
 Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
 Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi
ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada
seksio sesarea klasik dibanding profunda)
Emboli air ketuban
 Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus
vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta
 Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum
menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin
menimbulkan reaksi anafilaksis
Hematoma obstetrik
 Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka
episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna
 Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
 Lakukan eksplorasi dan hemostasis
KESIMPULAN
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :
Kondisi pasien cukup stabil
Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan
transfusi, obat
Transportasi
Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
Ringkasan kasus
Komunikasi dengan keluarga
LAMPIRAN
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b.d hipovolemia
2. Fear b.d ancaman terhadap status kesehatan
3. Nyeri b.d tekanan uterus atau prosedur invasif
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
INTERVENSI
1. Observasi dan pastikan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal
2. Cari penyebab perdarahan
3. Manajemen nyeri saat tindakan invasif dilakukan
4. Pencegahan infeksi
5. Beri informasi dan Support psikologis ibu
6. Tatalaksana syok haemoragik
7. Kolaborasi dengan medis tatalaksana perdarahan