.

PENDOKUMENTASIAN KALA I
OLEH : SITI MAKRIFAH,S.Tr.Keb
DOKUMENTASI Berasal Dari Bahasa
Inggris Yaitu :
Document : Satu/ Lebih Lembar
Kertas Resmi (Official) Dengan
Tulisan Diatasnya

DOKUMENTASI :
pencatatan yang memberi bukti/kesaksian
tentang sesuatu atau suatu pencatatan
tentang sesuatu
Pengertian
Dokumentasi adalah :
Proses pencatatan, penyimpanan informasi,
data, fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan.
( Management Kebidanan Depkes RI, 1995 )
 Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan :

Suatu Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Informasi Tentang

Kondisi Dan Perkembangan Kesehatan Pasien Dan Semua
Kegiatan Yang Dilakukan Oleh Petugas Kesehatan.

Secara terminology dalam dokumentasi menurut Frances Talaska Fischbach 1991 sebagai
berikut :
a.Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.

b.Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui

lembaran, catatan / dokumen.

c.Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan,

mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau
mengevaluasi dari hasil yang dilaksanakan tersebut.

d.Memonitor catatan professional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan,

perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari keperawatan.

e.Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya : pencegahan penyakit,

peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan
pada penderita sakarat.
.
Dokumentasi Pasien Merupakan Aspek Penting Dalam
Melaksanakan Asuhan Kebidanan. Semua Instansi
Kesehatan Mempunyai Dokumen Pasien Yang Dirawatnya,
Walaupun Bentuk Format Dokumentasi Masing – Masing
Instansi Berbeda.

Tujuan Dokumen Pasien Adalah Untuk Menunjang

Tertibnya Administrasi Dalam Rangka Upaya
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Di RS / Puskesmas
atau Praktekmandiri Bidan (PMB)
Prinsip Dokumentasi
Catatan Pasien Merupakan Dokumen Yang Legal Dan Bermanfaat Bagi Tenaga Kesehatan
Dan Padien Itu Sendiri Serta Mengandung Arti Penting Sehingga Perlu Memperhatikan
Prinsip Yang Dapat Ditinjau Dari 2 Segi :

b. Ditinjau dari tekhnik pencatatan

a. Ditinjau dari isi
• Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
• Mempunyai nilai
• Selalu tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan dilaksanakan
administrative
• Menulis dengan tinta ( idealnya tinta hitam )
• Mempunyai nilai • Menulis/menggunakan singkatan dan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
hukum mempercepat proses pencatatan
• Mempunyai nilai • Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
ekonomi dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
• Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
• Mempunyai nilai
• Hindarkan kata – kata yang mempunyai unsur penilaian, misal : tampaknya, rupanya dan yang
edukasi
bersifat umum
• Mempunyai nilai
• Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar
dokumentasi
dengan ukuran yang lazim dipakai.
• Mempunyai nilai • Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.
penelitian • Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.
• Coretan harus disertai panah / tanda tangan disampingnya.
Pendokumentasian intervensi kebidanan Perlu dilakukan Agar orang lain dapat mengetahui
Tindakan-Tindakan apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan dalam memberikan
Asuhan terhadap pasiennya.

Menurut Helen Varney,s Pendokumentasian Kebidanan meliputi 7 Langkah dan harus

dilakukan secara sistematis dalam bentuk SOAP

LANGKAH 1
Data Subjektif
Yaitu data yang diperoleh dari Anamnesis pada pasien dan keluarga,meliputi :
• Identitas umum (Nama,umur,alamat,Paritas,HPHT,)
• Keluhan
• Riwayat menarche
• Riwayat perkawinan
• Riwayat kehamilan
• Riwayat persalinan
• Riwayat KB
• Riwayat penyakit dan penyakit keturunan
• Riwayat psikososial
• Pola hidup

• Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang Riwayat Kesehatan,kehamilan dan

persalinan yang akan digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis
dan mengembangkan rencana perawatan yang sesuai.
LANGKAH 2
Data Objektif
Yaitu Data Yang Diperoleh Dari Hasil Pemeriksaan Fisik Klien secara Inspeksi,palpasi,perkusi
dan auskultasi,pemeriksaan Laboratorium Dan Test Diagnostik Lain Yang Dirumuskan Dalam
Data Untuk Mendukung Assessment .

Meliputi :
• Vital sign : TD,Nadi,suhu tubuh dan pernafasan
• Adanya Oedema/pembengkakan pada muka,tangan,kaki,dan pretibia tungkai bawah
• Warna kulit : pucat pada telapak tangan dan konjuntiva
• Reflek pada kedua lutut
• Abdomen : ada bekas oprasi atau tidak,Pemeriksaan leopold i-IV,DJJ.
• Genetalia luar : luka,cairan ketuban,lendir darah,perdarahan.
• Genetalia dalam : Penipisan serviks,dilatasi,penurunan kepala janin,selaput ketuban.

• Yang harus diperhatikan pada saat pemeriksaan fisik :

• Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
• Tunjukkan sikap ramah dan sopan
• Buat ibu agar merasa nyaman selama menjalani pemeriksaan
• Untuk akurasi pengukuran TD dilakukan diantara dua kontraksi (sedang tidak berkontraksi)
• Untuk pemeriksaan Abdomen pastikan ibu dalam keadaan kandung kemih kosong,letakkan bantal dibawah kepala
dan bahu dan minta ibu untuk menekuk lutut, namun jangan biarkan ibu terlentang dalam waktu 10 menit
 LANJUTAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
• Menentukan tinggi fundus uteri : Lakukan pengukuran pada saat uterus tidak berkontraksi, Ukur TFU dengan menggunakan pita
pengukur, dimulai dari tepi atas symfisis pubis kemudian rentangkan pita pengukur hingga kepuncak mengikuti aksis atau linea
medialis dinding abdomen. Jarak antara tepi atas symfisis pubis dengan puncak fundus uteri itulah TFU.
• Memantau kontraksi uterus : menggunakan jarum detik pada jam,letakkan tangan diatas perut ibu lalu nilai jumlah kontraksi dalam
10 menit berikut durasinya.
• Memantau DJJ : Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, lakukan penilaian DJJ pada lebih satu kontraksi
• Menentukan presentasi : Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (pegang secara hati-hati tapi mantap) pegang bagian
terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen (diatas symfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah
penolong itulah presentasi janin.
• Jika bagian terbawah janin belum masuk kedalam rongga panggul bagian tsb masih bisa digerakkan
• Jika telah memasuki rongga panggul bagian terbawah janin sulit untuk digerakkan
• Untuk menentukan presentasi kepala atau bokong
 Kepala : bagian berbentuk bulat dan keras,berbatas tegas dan mudah digerakkak (bila belum masuk rongga panggul)
Bokong : berbentuk kurang tegas, teraba kenyal relative besar dan sulit untuk terpegang secara mantap
• Menentukan bagian terbawah janin : Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin kedalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding
abdomen dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada diatas symfisis dan dapat diukur dengan 5 jari tangan pemeriksa.
• Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) : Gunakan Teknik Pencegahan infeksi, nilai apakah ada luka,atau benjolan pada perinium, Nilai cairan vagina
dan tentukan apakah ada perdarahan atau meconium,jika ada perdarahan jangan lakukan VT.
• Perhatian :
• Temukan ada tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditatalaksana secara khusus
• Setiap kali selesai melakukan penilaian lakukan kajian data yang terkumpul dan buat diagnosis berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan yang telah
kita lakukan.
• Susun rencana penatalaksanaan asuhan ibu bersalin berdasarkan pada kajian,temuan dan diagnosis
LANGKAH 3
ASSASMENT