LP 8

Complianţa terapeutică: factori psihologici care

influenţează complianţa terapeutică. Exemple în
anumite tulburări cronice (TBC, astm, HTA)
Efectul Placebo: modalităţi de exploatare a
efectului Placebo în terapie, varietatea efectelor
Placebo, factori care influenţează apariţia
efectului Placebo.
Dependenţa psihologică de medicament:
exemple, cauze şi consecinţe.
Calitatea vieţii şi relaţia cu profilul
medicamentului: echilibrul între câştiguri şi
pierderi.
 Complianţa terapeutică
• Raport procentual sau explicit între
comportamentul bolnavului şi prescripţia
clinică
• Hipercomplianţă – cu iniţiativă personală de sporire
a cantităţii de medicamnete şi a duratei
trtamentului, precum şi adăugarea altor mijloace
terapeutice neprescrise de către medici
• Hipocomplianţă – mergând până la noncomplianţă,
neîndeplinirea rtiguroasă sau deloc a indicaţiilor
terapeutice
 Factori de care depinde CT
• Factori implicaţi de natura prescripţiilor terapeutice
• Complexitatea prescripţiilor terapeutice
• Consecinţele negative asupra bolnavului: disconfort fizic sau psihic, efecte
secundare previzibile sau imprevizibile
• Eşecul anterior al unor prescripţii terapeutice similare.
• Factori care depind de medicul care prescrie
• Medicul – exponent al puterii sociale – puterea socială reprezintă un
potenţial pentru schimbarea reală a comportamentului unui individ
• Medicul influenţează bolnavul prin cinci faţete ale puterii sale sociale
» Puterea legitimată – determinată de statutul său social
» Puterea expertă – determinată de statut dar şi de gardul şi nivelul de
pregătire
» Puterea informaţională – descreşte odată cu aflarea de către bolnav a unor
soluţii terapeutice
» Puterea coercitivă – bolnavul poate să antipatizeze medicul
» Puterea recompensivă – uneori bolnavul abuzezaă de micile indulgenţe
terapeutice
• Prestigiul medicului – influenţează direct proporţional CT
• Calităţile de instructor ale medicului: răbdare, tact, ordine, ierarhizare,
instrucţiuni scrise, avertizare asupra efectelor secundare
• Calităţi relaţionale faţă de bolnav: autoritate, apropiere, răceală, distanţă faţă
de pacient.
• Factori care ţin de bolnavul, ca receptor şi
executant al indicaţiilor medicale
• Nivelul de înţelegere al bolnavului
• Tipul de personalitate al bolnavului
» Cu implicaţii pozitive: conformiştii, optimiştii
» Cu implicaţii negative: “descurcăreţii”, anxioşii, boilnavi cu
atitudini problematizante, de resemnare sau evaziune.
• Păreri preconcepute ale bolnavului despre tratamentul
prescris
• Noncomplianţă deliberată sau fortuită – la bolnavii
recalcitranţi, simulanţi dar şi aceia care nu au încredere în
medic şi tind să abandoneze relaţia terapeutică
• Factori dependenţi de boală
• Severitatea bolii – induce de regulă o CT crescută, dată fiind lipsa de replică
a bolnavului în faţa unor ameninţări la adresa vieţii ori a integrităţii sale
• Evoluţia acută sau cronică
– Bolile acute – în cazul unor simptome uşoare Ct scăzută, dar tema de complicaţii,
ca şi dorinţa unei vindecări rapide pot ameliora CT, după cum disconfortul
crescut obligă bolnavul la o supunere absolută
– Bolile cronice sunt diferite din punct de vedere al semnificaţiei pentru bolnav –
cele cu prognostic sever dar cu evoluţie torpidă, pot încuraja bolnavul la abateri
de la dietă şi medicaţie; în schimb bolile psihosomatice, cu faze frecvente de
acutizare impun bolnavului o grijă atentă pentru respectarea programului
terapeutic vizând prevenirea recidivelor.
• Implicaţiile bolii asupra activităţii bolnavului – CT este favorabil infleunţată de
dorinţa bolnavului de a se vindeca, cu orice preţ, în cazul bolilor care îi
afectează cele mai elementare sau mai scumpe aspiraţii.
• Influenţa socială adiacentă relaţiei interpersonale dintre medic şi
pacient
• Gândirea de grup – reprezintă o veritabilă forţă ce se impune individului,
devenit tot mai dependent şi mai sugestibil din cauza bolii, dispus să adopte
clişee şi mentalităţi tradiţionale despre boală – bolnavul vrea să cunoască
eficienţa recomandărilor primite şi informaţia furnizată de grup este în
măsură să-i ofere date concrete
• Intervenţia familiei, colegilor sau bolnavilor din salon asupra CT a bolnavului
 Efectul Placebo
• Placebo reprezintă o formă medicamentoasă identică cu
cea a unui medicament, dar fără substanţa activă a
acestuia
• Placebo apare ca un mijloc de control necesar cercetării
terapeutice, fiind definit ca un medicament aparent, cu
înfăţişarea şi gustul unui medicament adevărat, care
permite în cazul unei prescrieri corespunzătoare,
deosebirea între acţiunea reală a medicamentului şi cea
exercitaă în planul psihic al bolnavului.
• Caracterele generale ale EP sunt:
• Substanţa administrată este inertă farmacologic
• Efectul este simptomatic ( atât simptome psihice cât şi somatice)
• Durata efectului este, de regulă, scurtă
• Instalarea efectului este mai rapidă decât cea necesitată de
ajungerea în sânge a unei substanţe farmacodinamice active
• Acţiune nespecifică, indiferent de natura bolii.
 Factori de care depinde EP
• Variabile psihologice ale pacientului
– Placebo reactivii
• Indiferent de sex, vârstă şi inteligenţă, pacienţii pot fi Placebo-reactivi
• Referitor la frecvenţa răspunsurilor pozitive, femeile sunt mai reactive
• Pacienţii cu boli mai uşoare răspund mai frecvent prin EP
• Un pacient Placebo- reactiv poate deveni Placebo- nonreactiv şi invers
• Referitor la tratamentul care li se acordă, ei sunt mai preocupaţi şi mai mulţumiţi de acest tratament.
– Placebo- nonreactivii
• Nemaleabili
• Extravertiţi
• Agresivi
• Eliberează anxietatea la exterior
• Variabile psihologice ale medicului
– Caracterisitici pozitive
• Prestigiul
• Optimismul terapeutic
• Calităţile relaţionale
• Comunicarea explicită referitoare la acţiunea medicamnetului în cadrul unor explicaţii succinte asupra
bolii
• Autoritatea medicului
– Caracteristici negative
• Opusul celor pozitive
• Lipsa de preocupare faţă de bolnav
• Indifernaţ faţă de medicamentul pe care îl prescrie
• Variabila medicament
– Trăsături cu EP pozitiv:
• Noutate
• Administrare parenterală
• Design (plăcut, sofisticat)
• Gustul medicamentului
• Mirosul
• Culoarea
» În stările anxioase: verdele, mai activ decât roşul
» În stările depresive: galbenul
» În stările de iritabilitate: ble-ul şi verdele.
 Efectul pseudoplacebo şi nocebo
• Efectul nocebo – răspuns advers la placebo, poate avea
mai mulţi determinaţi, inclusiv expectanţele negative sau
condiţiile care rezultă din neîncrederea în medic, eşecuri
ale tratmentelor anterioare sau în situaţiile în care are loc
o avetizare legată de posibilitatea administrării unei
substanţe placebo.
• Efectul pseudoplacebo – reprezintă un efect asupra unor
simptome subiective ale bolnavului exercitat de
medicamente active farmacodinamic, dar care nu au
acţiune terapeutică specifică asupra simptomelor
respective ( ex. Preparate pe bază de vitamine de
stimulare a apetitului sau producearea unor efecte
tonice.
 Mecanisme ale EP
• Modelul opioid – analgezia indusă placebo poate fi
anihihilată de naloxon (antagonist opioid)
• Modelul condiţionării reflexe – EP este datorat
condiţionării reflexe unor aspecte exterioare ale
medicului (halatul alb, gesturile sale) şi ambianţa
cunoscută a cabinetului
• Modelul expectanţei – corespunde implicaţiei pozitive a
unor mari speranţe pe care şi le pune bolnavul într-un
medic cu prestigiu sau într-un medicament renumit, dar
şi a unor aşteptări concrete asupra unei presupuse
acţiuni a medicamentului.
 Indicaţii şi contraindicaţii ale
placeboterapiei
• Indicaţii
• Cazurile care beneficiază de o relaţie terapeutică excelentă (medic optimist,
apropiat, autoritar, preocupat de bolnav)
• Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamnete active sau aplicarea
acestora are efecte echivalente fără a fi grevate de efecte secundare
• Situaţii în care se urmăreşte sevrajul unui medicament, care, după ce şi-a
îndeplinit rolul terapeutic nu mai este necesar dar s-a instalat dependenţa
• Situaţii în care se urmăreşte dovedirea bazei funcţionale (absenţa
substratului organic) al unor simptome zgomotoase.
• Contraindicaţii
• Existenţa unei medicaţii active şi fără efecte secundare marcate pentru
simptomele de tratat
• Bolnavii placebo-negativi, ca şi cei care stabilesc o relaţie interpersonală
deficitară cu terapeutul
• Cazurile de aplicare repetată a EP, la care acţiunea terapeutică diminuă
progresiv şi la care, adesea apare efectul Nocebo, caracterizat prin
simptome negative, scăderea efectului terapeutic chiar la medicamente
active.
• Discriminarea între bolnavii trataţi cu Placebo şi cei cu preparate active în
cazul evaluării unor medicamente noi la bolnavii aflaţi într-o stare critică.
 Dependenţa psihologică de
medicament
• Premisele dependenţei de medicament
– Experineţa administrării de medicamente în scopul
diminuării unor simptome chinuitoare cu impact major
psihogen (tuse, durere, dispnee) – a fost însoţită
uneori, pe lângă dispariţia sau atenuarea acelor
simptome şi de o stare de euforie sau de linişte, la
care, după vindecarea şi oprirea tratamentului, fostul
bolnav începe să viseze ca la un paradis pierdut.
– Rezultate spectaculoase dar temporare ale
administrării unor medicaemnete foarte active în bolile
cronice ( ex. corticoterapia)
 Aspecte de ordin psihologic ale
corticodependenţei
• Cauze dependente de bolnav
• Bolnavii anxioşi
• Bolnavii timizi
• Bolnavii dependenţi de anturaj
• Structurile de personalitate rigide, impenetrabile la
argumentaţia medicului referitoare la riscurile corticoterapiei
• Bolnavii descurcăreţi, cu un Ego puternic, ancoraţi în sarcini
profesionale ce nu le permit momente de “cădere”
• Bolnavii lipsiţi de voinţă
• Bolnavii depresivi
• Cauze dependente de medic
• Amatorii de succes medical, de rezultate spectaculoase
• Anxioşii, care, la priomele simptome de recidivă a bolii recurg
cu uşurinţă din nou la corticoterapie
 Calitatea vieţii
• Calitatea vieţii – reprezintă satisfacţia individuală dată de viaţă sau
bucuria de a trăi legată de domenii pe care fiecare le consideră
importante
• Calitatea vieţii raportată la sănătate (HRQL – “Health Related
Quality of Life” este satisfacţia dată de domenii ale vieţii care
afectează sau sunt afectate de sănătate)
• HRQL – reprezintă o încercare de evaluare a variabilelor
dimensiunii sănătăţii corelate cu dimensiunile particulare ale vieţii
definite ca importante pentru oameni în general (HQRL generic) sau
cu dimensiunile vieţii celor afectaţi de o anumită boală (HQRL
specific)
• Cea mai mare parte a conceptelor HQRL înfăţişează influenţa bolii
asupra componentelor bio-psiho-sociale ale sănătăţii, adică asupra
funcţiilor fizice, sociale, psihologice/emoţionale şi cognitive.
• Simptomele, percepţiile asupra propriei sănătăţi şi calitatea vieţii în
general sunt, şi ele, incluse HQRL.
 Evaluarea stării de sănătate
individuală
• Se face cantitativ cu ajutorul indicatorilor de
sănătate:
• După adresabilitate: indicatori individuali şi populaţionali
• După aria de cuprindere: indicatori specifici şi indicatori
generali
• După baza de date: indicatori obiectivi ( aparţin de regulă
abordării funcţionale) şi indicatori subiectivi (aparţin abordării
perceptuale). Indicatorii obiectivi pot fi grupaţi în:
» Care înregistrează senzaţii despre starea fizico-psohică
generală
» Care înregistrează simptome ale bolii
» Care vizează manifestările comportamentale personale
legate de starea de boală
• Indicatorii cei mai des întâlniţi ai QOL sunt:
• Funcţionalitatea
– Fizică – capacitatea de realiza o varietate de activităţi fizice
– De rol – limitări de rol atribuite problemelor de sănătate
– Socială – limitele până la care sănătatea influenţează activităţile sociale
obişnuite
• Starea de bine
– Sănătatea mentală – diferite stări sufleteşti: depresii, anxietăţi, trăiri
pozitive cu referire la o anumită perioadă de timp
– Energie- fatigabilitate, vitalitate – aprecierea tonusului energetic
– Durerea corporală (aprecierea durerii)
• Autoaprecierea sănătăţii
– Autoaprecierea generală a sănătăţii ( evaluarea curentă a întregii stări
de sănătate)
– Modificări în starea de sănătate în ultimul an
• Factori extramedicali de care medicul trebuie să ţină seama:
– Bunurile şi serviciile economice
– Condiţiile de mediu (calitatea mediului natural şi urban)
– Condiţiile sociale şi umane – calitatea organizării vieţii sociale la
diferitele sale niveluri, calitatea relaţiilor interpersonale
– Posibilităţile de informare, de perfecţionare intelectuală şi de participare
culturală
 Scalele de evaluare a calităţii vieţii
• Sickness Impact Profile SIP – 136 itemi pentru măsurarea
indicatorilor privind starea de sănătate generală, simptomele
respiratorii, parametri fiziologici şi ai dispoziţiei la pacienţii cu
obstrucţie respiratorie cronică – utilizată la bolnavii cronici:
respiratori, artrozici şi diabetici.
• Medical Outcome Survey MOS
– 36 itemi, 8 grupe de indicatori ai sănătăţii
• Funcţia fizică
• Limitarea activităţii datorată problemlor fizice
• Funcţia socială - de inserţie socială şi susţinere a rolului social
• Sănătatea mentală
• Limitarea activităţii datorată problemelor emoţionale
• Percepţia sănătăţii
• Energie/fatigabilitate - vitalitatea
• Prezenţa durerii

• Functional State Questionnaire FSQ– prezintă 4 funcţii: fizică,

psihică, socială şi limitarea rolurilor