Professional Documents
Culture Documents
Presentasi Vedika Vclaim RS New Rumah Kayu Salinan
Presentasi Vedika Vclaim RS New Rumah Kayu Salinan
1
AGENDA
PENDAHULUAN
VEDIKA
IMPLEMENTASI VEDIKA
2
PENDAHULUAN
3
Landasan Hukum
Dalam pengembangan pelayanan
Undang-Undang Nomor 40 kesehatan, Badan Penyelenggara
Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial menerapkan sistem
kendali mutu dan kendali biaya; dan
Jaminan Sosial Nasional membayar fasilitas kesehatan secara
efektif dan efisien
4
Input Outcome
Proses
Kredensialing/ UR
Demand Rekredensialing KBK
176,9 JUTA
ASURANSI Performance Based Payment
APRIL 17
KESEHATAN
SOSIAL
Faskes
PESERTA
Strategic Primer
Purchasing Kontak, RNS,
Outcome
PeerReview, • CSI
Input Proses
• RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi Outcome
Kredensialing/ Indikator
• RNS: Rujukan Non Spesialistik UR
Rekredensialing Kualitas
• FK: Faskes Kerjasama
5
FAKTA IMPLEMENTASI PROSES KLAIM FKRTL
VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
service for each consecutive every third month Acceptable records
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).
Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days. payment
days.
Compliance
Program
8
Benchmark Claim Review System in Taiwan
9
Benchmark South Korea
Fee Claim Review
10
VEDIKA
11
ROADMAP ELECTRONIC CLAIM
UJICOBA
VEDIKA
Existing Vedika E-claim
People
Process
Place Hospital Branch Office Branch Office
Mechanism Unclear Clear Clear
Time Varies standard standard
Paper Paper +++++ Paper + Paper less
12
Apa it
u
V ED I K
A
13
TRUST
FAIRNESS
SIMPLIFIKASI
VEDIKA
15
HASIL UJI COBA : KEJELASAN RS Pelamonia Makasar
WAKTU VERIFIKASI
% Berkas
Hari setelah Klaim
bulan Dikembalikan
pelayanan dibandingkan
diberikan total klaim
oleh BPJS
Kesehatan
18
PROSES VEDIKA
AUDIT
KLAIM
KONFIRMASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
VERIFIKASI
KLAIM
PENGAJUAN
KLAIM
MEKANISME PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan Bayar
Lengkap Umpan Balik
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya
15 HARI KERJA
APLIKASI VEDIKA
Existing VEDIKA Penerbitan SEP
Penagihan Klaim
Semua proses approval &
Aplikasi legalisasi oleh RS
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.1
Penerbitan SEP
Aplikasi di KC
Verifikasi klaim
Aplikasi VIDI Verifikasi
SEMUA proses mulai dari Klaim
Eligibilitas sd FPK dalam satu
aplikasi
Proses approval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logic regulasi,
(cth: obat, alkes) dilakukan oleh kaidah koding, temuan SPI dan warning-warning
Verifikator lain untuk melakukan filtering proses verifikasi
21
MEKANISME PENGAJUAN BERKAS KLAIM OLEH
FASILITAS KESEHATAN
Dikembalikan ke RS dengan
Berita Acara pengembalian
berkas klaim
Lampiran
PENGAJUAN KLAIM
• Minimal 75%
• Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF KE • Surat Pernyataan Pemeriksaan
KC/KLOK Klaim Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Rumah Sakit
• Surat Pengajuan Berkas Klaim
• Ceklist Klaim Rumah Sakit
Konfirmasi Konfirmasi
Kepada Rumah Kepada Peserta
Sakit
31
32
PEMBAYARAN KLAIM
BPJS Kesehatan
Self-Audit
BPJS
Fasilitas TKMKB
Kesehatan
Kesehatan
oleh BPJS
SESUDAH KOMITMEN Kesehatan
FASKES DAN Audit Klaim
VEDIKA
BPJS
KESEHATAN PROSPEKTI oleh
F Fasilitas
RETROSPEKTIF Kesehatan
36
Tahapan Pelaksanaan Vedika
1. Persiapan
a. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
b. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
c. Sosialisasi internal dan eksternal Tes Online
d. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
2. Implementasi Vedika
3. Monitoring Pelaksanaan Vedika
4. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
PERAN FASILITAS
KESEHATAN
PRAKTEK APLIKASI
FINGER
VCLAIM VIDI
PRINT
Manajemen User :
https://registrasi.bpjs-kesehatan.go.id/registrasi
Hak Akses VClaim terdiri dari :
- Administrator
- Pendaftaran oleh RS
- Coder
Aplikasi
Registrasi
V-CLAIM VIDI
43
44
45
APLIKASI V-CLAIM
47
48
49
50
V-CLAIM
Login
Dashboard
SEP
Rujukan
Kirim File
Referensi
Laporan
Menu Referensi :
Ruang Rawat
Dokter
Berfungsi sebagai Referensi pada saat melakukan pengisian form entry Lembar
Pengajuan Klaim
V-CLAIM
Pencarian
- Noka
- NIK
V-CLAIM
Pembuatan SEP
Pembuatan SEP dapat dilakukan inquery dari beberapa sumber diantaranya :
• Inquery nomor rujukan
• Nomor Kartu/NIK
• Pencarian Nomor SEP
V-CLAIM
SEP Validas
POLI Cetak
RAWAT i Finger
HD SEP
JALAN Print
V-CLAIM
Form Rujukan
V-CLAIM
Laporan
• Laporan Kunjungan
• Laporan Poli Eksekutif
• Laporan Jaminan
• Laporan COB
64
65
66
67
Terima Kasih
Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
68