COANALGEZICELE

Tipuri de durere
Durere nociceptivă:
– Somatică
– Viscerală

Durere neuropatică:
Prin compresie
Prin distrucție

– Centrală (de deaferentare)

– Periferică
– Prin lezare filete vegetativev

Mixtăe
 Raspuns la antialgice

Opioid responsivă:
– Durerea nociceptivă viscerală

Opioid semiresponsivă - necesită coanalgezice:

– Durerea neuropată, durerea somatică

Opioid rezistentă:
– Crampa musculară
 Coanalgezicele

Medicamente care ca și primă intenție

nu sunt antialgice, dar care asociate
acestora le potențeaza efectul antialgic

Pot fi folosite pe orice treaptă de

analgezie a scării OMS

Antialgicele de treapta 2 și 3 trebie introduse și titrate până la doza maximă posibilă

înaintea introducerii coanalgezicelor

Asocierea poate crește efecul toxic și este greu de precizat, ulterior asocierii, care
medicament este responsabil pentru analgezie sau pentru efectele toxice
 Coanalgezicele
Particularitați:

Cele mai multe coanalgezice sunt antialgice cu efect moderat și întarziat.

Terapia trebuie inițiată cu doze mici.

Frecvent acestea se administreză la pacienți cu medicație multiplă.

Trebuie anticipă apariția efectele secundare.

Administrarea este justificată doar dacă amelioreaza durerea fără să determine apariția de efecte
secundare.

Ameliorarea suplimentară a durerii cu apariția sedării sau confuzei nu este acceptabilă la pacienții care au
ca obiectiv restabilirea funcției, dar este potrivită la pacienții la care singurul scop este analgezia.
Coanalgezicele
 Coanalgezicele și tipurile de durere
Durere somatică (osoasă) :
– - Bifosfonații
– - Calcitonină
– - Stronțiu radioactiv
– - Corticoterapie

Crampa musculară:
– - Miorelaxante
– - Benzodiazepine
– - Injecții locale în puncte trigger cu anestezic local și corticoid
 Coanalgezicele și tipurile de durere

Durere neuropată prin compresie:

– - Corticoterapie
– - Anticonvulsivante

Durere neuropată prin distrucție:

– - Antidepresive
– - Anticonvulsivante
– - Antiaritmice
– - Blocanți ai receptorilor NMDA

Durere neuropată cu interesare vegetativă:

– - Clonidină
– - Nifedipină
 Scara de coanalgezie pentru durerea neuropată

Analgezie spinală
Blocanți ai receptorilor NMDA

Antidepresive și anticonvulsivante

Antidepresive sau anticonvulsivante

Corticoterapie
R. Twycross
 Corticoterapia
Durere
Dispnee
Inapetență
Utilizare multiplă
“Stare de bine”
Greață/Vărsături
Hipercalcemie

Dexametazona
-Timp de ½ îndelungat 36 - 54h – doză unică / zi
- Tmax PO tab: 1 ora (1-2), SC/IM: 30 min, IV: 15 min (6-15)
-Efectul mineralocorticoid este minimal
-Doze de 2 - 32 mg / zi
Administrare > 7 zile - scadere treptata a dozei cu 2 mg la 3-5 zile
Administrare < 7 zile - se poate opri brusc medicamentul
 Corticoterapia
Indicații
Neurologice
Hipertensiune intracraniană
Compresie medulară
Compresie pe nerv sau infiltrare nervului
Întinderi capsulare
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
Metastaze la nivelul articulaţiilor (injecţie intra-articulară)
Malignităţi hematologice
Metastaze osoase
Infiltraţia ţesutului moale
Tumori de cap şi gât, tumori pelvice şi abdominale
Obstrucţie vasculară/compresie
Obstrucţie de venă cavă, limfedem
Tenesme (clismă?)
 Corticoterapia
Efecte secundare
Generale: Facies Cushingoid (faţă în lună plină), hirsutism

Modificări tronculare: edeme, depozit adipos interscapular

Gastrointestinale: apetit crescut, gastrită, ulcer gastric, HDS

Metabolice: obezitate, hiperglicemie - diabet cortizonic, retenţie de apă și sodiu,

hipokalemie, insuficiență de corticosuprarenală (la retragerea bruscă)

Cardio-vasculare: hipertensiune arterială, tromboze

Osteo-articulare și musculare:eîmbunătăţirea forţei musculare (subiectiv), miopatie

proximală, artralgii (la reducerea dozei), osteoporoză, necroză asepticăcă
 Corticoterapia
Efecte secundare
Infecţioase: predispoziţie la infecţii, acnee, candidoza mucoaselor

Psihiatrice: euforie, îmbunătăţirea sentimentului de bine general, labilitate emoţională,

agitaţie, disforie, hipomanie, depresie, psihoză steroidă

Dermatologice: vindecare dificilă a rănilor, atrofie dermică / îngroşarea pielii, hematoame,

purpură, vergeturi

Oftalmologice: cataractă

Hematologice: leucocitoză cu neutofilie, limfopenie, trombocitoză

 Antidepresivele triciclice
Mai eficiente decât inhibitorii recaptării serotoninei (SSRI)

Acționează prin stimularea cailor inhibitorii

descendente mediate de adrenalină și serotonină

Interacționează cu opioidele prin legare de receptorii

opioizi și prin stimularea eliberarii de peptide opioide
endogene

Cresc concentrația plasmatică a opioidelor (Amitriptilina)

Efect antidepresiv (totuși efectul coanalgezic apare la doze mai mici și mai rapid decât
cel antidepresiv)
 Antidepresivele triciclice
Interferă cu reabsorbția serotoninei și norepinefrinei pentru a reduce percepția durerii

Acționează pe structurile supraspinale de procesare a durerii:

- blocarea recaptării sinaptice a noradrenalinei și serotoninei
- blocarea receptorilor muscarinici centrali și periferici
- blocarea receptorilor histaminici (H1 sau H2)
- blocarea receptorilor alfaadrenergici și serotoninergici

Inceputul tratamentului se face cu doze mici

Daca nu are efect si nu exista efecte secundare se titrează până se atinge doza antidepresivă

Efectul analgetic apare în aproximativ o săptămână sau mai mult

(perioada dificilă cu efecte secundare și beneficiu mic al reducerii durerii)
 Antidepresivele triciclice
Amitriptilina
- cea mai utilizată și mai bine studiată
- se inițiază cu 10–25 mg oral și se crește doza la fiecare 4-7zile
- doza maximă 75-150 mg
- analgezia apare în 2-3 zile până la o săptămână
- Tmax 4 ore (2-12), timpul de ½ 15 ore (10-50)
- ar trebui monitorizat nivelul plasmatic la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de
toxicitate
- efecte adverse anticolinergice severe, toxicitate cardiacă
- efectul sedativ hipnotic îi limitează utilizarea
 Antidepresivele triciclice
Efecte secundare
Hipotensiune ortostatică – frecvent la vârstnici
(combinate cu efectele sedative crește riscul de cădere)

Confuzie, somnolență, tulburări mentale

Gură uscată, constipatie, tulburări de vedere

Cardiotoxicitate - risc de aritmii

(atenție la pacienții cardiaci, inclusiv la cei cu tulburari de conducere,
aritmii și insuficiență cardiacă)

Disfuncții sexuale (antidepresivele triciclice dar și SSRI)

 Antidepresivele triciclice
Efecte secundare
Cardiotoxicitatea este consecința sinergismului a patru efecte toxodinamice:

- anticolinergice – tahicardie

- blocarea recaptării adrenalinei - fondul tahicardiei genereaza aritmii

- efecte stabilizante de membrana diminuand conducerea atrioventriculara - apare aritmii

de reintrare, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară

- blocaj alfa-adrenergic, cu scaderea rezistentei periferice, determinand hipotensiune

ortostatică și declanșând aritmii
 Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei - SSRI

Inhibă recaptarea neuronală a noradrenalinei și serotoninei

Concentrația crescută a transmițătorului care rezultă

afectează structurile superspinale ale procesării durerii

Nivelele crescute de noradrenalină și serotonină stimulează

calea descendentă de inhibare a durerii

Sunt o opțiune mai bună la pacienții cu boală cardiacă

SSRI nu au afinitate relevantă la receptorii adrenergici, colinergici sau histaminergici

(inhibitori selectivi) și prin urmare nu provoacă efectele secundare de acest tip
 Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei - SSRI
Când antidepresivele triciclice nu sunt tolerate sau cîndpatologiea asociată nu permite
utilizarea antidepresivelor triciclice
Se utilizează:
Paroxetină doză inițială 10-20 mg doza întreținere max 40 mg)
Tmax PO 5-10 ore T1/2 21 ore
Venlafaxină doză initială 50-75 mg doză întreținere max 375 mg
Tmax PO 2-3 ore (preparat retrd 5-9 ore), T1/2 5-11 ore
Mirtazapină doză inițială 15 mg doză întreținere max 60 mg
Tmax PO 2 ore, T1/2 20-40 ore
Duloxetină doza inițială 30-60 mg doză întreținere max 120 mg
Tmax 6-10 ore, T1/2 12 ore
Escitalopram doza inițială 5-10 mg, doza de întreținere max 20 mg
Tmax 5 ore, T1/2 27-32 ore
 Anticonvulsivantele

Posibile mecanisme de actiune:

Suprimarea descărcărilor neuronale paroxistice?

Scăderea conductibilității neuronale?
Scăderea hiperexcitabilității neuronale?
Blocarea canalelor de sodiu si potasiu (carbamazepina)?

Acțiune cunoscută - inhibă excitabilitatea neuronală și este un

stabilizator de membrană prin blocarea canalelor ionice la nivel SNC.

Indicații - durerea neuropată

 Anticonvulsivantele
Carbamazepină Doza inițială 2x100mg, Doza max 1200 mg/zi
Tmax PO 6 ore, IR 4,5 ore, Suspensie 1,5 ore, Timp ½ 12 ore
Gabapentin Doza inițială Ziua 1 1x300 mg, Ziua 2 2x300mg, Ziua 3 3x300mg
(la noi se crește doza la 3 zile)
Doza max 3600 mg/zi, Tmax 2 ore, Timp ½ 6 ore
Pregabalin Doza inițială 2x75 mg, Doza max 600 mg/zi
Tmax 1,5 ore, Timp ½ 6 ore
Acid valproic Doza inițială 2x250 mg, Doz max 1000 mg/zi
Tmax 2-4 ore, Timp ½ 12 ore
Fenitoin Doza inițială 3x100mg, Doza max 600 mg/zi
Tmax PO 1-2 ore, IV 25 min, Timp ½ 7-42 ore
Levetiracetam Doza inițială 2x 500mg, Doza max 3000mg/zi
Tmax PO/IV/SC 1 ora, Timp ½ 7 ore
 Anticonvulsivantele
Efecte adverse
Carbamazepina, gabapentin, pregabalin:
- sedare, vertij, greață, tulburari de echilibru
- leucopenie, trombocitopenie
- hepatocitoliză, hiponatremie
- insuficiență cardiacă
Fenitoina:
- convulsii, encefalopatie, ataxie,
- hepatocitoliză,
Acidul valproic:
- sedare, tremor
- creșterea apetitului, greață
 Blocantele de calciu și Antiaritmicele

Nifedipina și Verapamilul respectiv Mexiletinul și Flecainida

Mecanism de acțiune:
– Blochează canalele de sodiu cu scăderea conducerii potentalului de acțiune
– Suprimă activitatea neuronilor de tip C din cornul medular posterior și
descărcările spontane
Efecte secundare: - vertij, parestezii periorale, tremor, convulsii, insomnie,
- cefalee, encefalopatie
- bradicardie, hipotensiune arteriala, palpitații,
- dispnee
- constipație, hepatocitoliză
 Mexiletin

Este medicamentul preferat

De evitat la pacientii cu tulburari de ritm si cu medicatie antiaritmica

EKG repetate

Doza inițială 2-3x150 mg/zi , Doza max 1200 mg/zi

Tmax 2,5 ore, T ½ 12 ore

 Blocantele NMDA
Receptorul N-metil-D-aspartat (NMDA) este implicat atât în sensibilizarea neuronilor
centrali cât și în funcționarea receptorului opioid

Ketamina, memantina, amantadina

Ketamina este un anestezic disociativ și are proprietăți analgezice

Ketamina asociata preparatelor opioide ameliorează semnificativ durerea

Poate fi utilizată la doze subanestezice in PEV de scurta durată, continua (la sfarșitul
vieții) sau oral

Efecte secundare: - sedare, delir, convulsii, nistagmus,

- tahicardie/bradicardie, HTA/hTA
- bradipnee
- greață, vărsături
 Blocantele NMDA
Ketamina

Oral:

Se utilizează ca atare direct din fiola sau diluată după caz 50mg/5ml

Doza de inceput 2-25 mg x 3-4 ori pe zi și la nevoie (echivalentul a 0,4-5 mg SC)

Se crește doza treptat cu 6-25 mg, doza maxima PO raportata este 200mg x 4 pe zi

Administrati doze mai mici mai frecvent daca apar efecte psihometice sau sedare ce
nu cedeaza la reducerea opioidului
 Blocantele NMDA
Ketamina
Infuzie subcutanată continuă:

Ketamina este iritantă local și trebuie diluată cu ser fiziologic într-un volum cât mai mare,
asociata cu dexametazonă in PEV sau cu administrare locala de hidrocortizon

Este compatibilă în amestec cu dexametazona în doze mici, haloperidol, levomepromazina,

metoclopramid, midazolam

Doza de inceput 0,5 (-2)mg/kg/ora tipic 150-200 mg/24 de ore

Se crește cu 50-100 mg/24 ore până la obținerea efectului dorit sau apariția efectelor
secundare

Doza maximă este de 2,4g/zi/24 ore

 Coanalgezicele
Clonidina
Indicată în durerea opioid refractară după eșecul altor adjuvante

Mecanism de actiune – agonist alfa 2 adrenergic

Doze – oral initial 0,1 mg/zi, apoi 2x0,1-0,3 mg/zi, Doza max 2,4 mg/zi

Efecte secundare - somnolență, anxietate, vertij, cefalee,

- gură uscată
- hipotensiune
- oboseală
Se va administra doar dacă pacientul este stabil hemodinamic
 Coanalgezicele
Neurolepticele
Indicații - eșecul altor tratamente

Mecanismul de acțiune este neclar

Cresc acțiunea opioidelor și mențin analgezia în condițiile instalării toleranței la morfină

Levomepromazina: Doza inițială 6,25 mg la 6 ore, Doze uzuale de 25-150 mg/zi

Tmax 3-4 ore, Timp ½ 2-30 ore
Haloperidol: Doza inițială 5 mg/zi Doza max 20-30mg/zi
Tmax PO 1 ora, SC 30 min, IV 15 min, Timp ½ 21 ore

Efecte secundare: akatisie, diskinezie, distonie, sedare, vertij, sindrom extrapiramidal

 Coanalgezicele topice

Capsaicina 8% (QUTENZA - plasture)

Indicații – durere neuropată severă

Mecanism de acțiune – capsaicina epuizeaza substanța P din neuronii aferenți

Aplicare 30 minute pe membre si 60 minute pe trunchi – pe tegumente integre

Intervalul de administrare 60-90 zile

Poate cauza arsuri locale- EMLA sau lidocaina gel 5%

 Coanalgezicele în durerea osoasă
Durerea osoasă constantă și se accentuează la mișcare

Cauze: metastaze, inflamație perilezională, fracturi patologice, compresie

Control
- opioide
- AINS
- corticosteroizi
- bisfosfonați
- calcitonină
- radioterapie
- intervenții ortopedice
 Bifosfonații

Indicații – durere osoasa dată de liza osoasă în special în afectarile polifocale

Scad frecvența și timpul până la apariția complicațiilor lizei osoase

Mecanism de acțiune – inhibă osteoclastele, reduc producția de prostaglandina E

Preparate - pamidonat (Aredia) 60 mg la 2 sapt

- clodronat (Bonefos) 2400-3600mg/zi – prima doza ulterior 1600 mg/zi

- acid zolendronic (Zometa) 4mg în PEV la 7 – 28 zile

Efecte secundare: febră, oboseală, dureri osoase, artralgii, greață, varsături,

diaree /constipație, anorexie, dispnee

 Studiu de caz

RM 72 de ani, bărbat, diagnosticat în urmă cu 2 ani cu cancer de prostată,

metastatic, tratat hormonal, sesizează apariţia insidioasă a unei dureri sacrate.
Tomografia computerizată arată progresia unor leziuni metastatice osoase preexistente.
Se face radioterapie care înlătură durerea şi pentru 6 luni se obţine un control bun al
durerii, pacientul continuând tratamentul hormonal. Ulterior durerea reapare la nivelul
sacrului şi ileonului şi este datorată progresiei bolii cu apariţia unei mase tumorale
presacrate, durere iniţial moderată care este controlată cu DHC (360 mg). Durerea însă
s-a accentuat în ultimele săptămâni şi acum pacientul are durere severă VAS 7/10.
Starea generală a pacientului s-a deteriorat.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

GD, femeie, 55 de ani, a avut tumoră ovariană extirpată chirurgical în urmă cu 18

luni urmată de 6 serii de chimioterapie. A început să aibă durere în şoldul stâng,
accentuată la mers şi estimată la VAS 8/10, plus o durere de-a lungul piciorului stâng,
arzătoare, cu înţepături intermitente, estimată la VAS 4/10. I se administrează regulat
paracetamol 1g X 4/zi, dar acesta nu mai dă rezultate. La examinare se observă o uşoară
distensie a abdomenului, cu ascită minimă, sensibilitate la nivelul ileonului lateral până
la articulaţia sacro-iliacă, cu durere la mişcare în şoldul stâng şi cu hipoestezie în partea
anterioară a coapsei stângi. Tomografia computerizată arată eroziune a părţii stângi a
sacrului şi a ileonului adiacent, câteva metastaze la nivelul peretului pelvic stâng şi la
nivelul mezenterului.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

MS, femeie, 54 de ani, diagnosticată în urmă cu 2 ani cu cancer mamar stadiul III A,
chimiotratat, operat, acuză dureri la nivelul pelvisului, iniţial în ortostatism şi accentuate
la mobilizare în special când se întoarce de la piaţă şi cară greutăţi. Durerea este mai
intensă la nivelul trohanterului drept, cu pusee dureroase VAS 5/10, nu iradiază pe
membru inferior drept.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

DA, bărbat, 66 de ani, prezintă dureri scapulare progresive, tuse iritativă.

Radiografic şi tomografic se pune diagnosticul de tumoră apicală dreaptă, adenopatii
mediastinale. La puncţia bioptică se descoperă cancer epidermoid, pentru care face
radioterapie. După 2 luni de la încheierea tratamentului apar dureri intermitente
lancinante la nivelul braţului asociate cu dureri intense VAS 7-8/10 la nivelul cotului şi
senzaţie de parestezie şi arsuri la nivelul mâinii.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

SC, bărbat, de 56 de ani, diagnosticat în urmă cu 12 luni cu cancer

bronhopulmonar (adenocarcinom). Se practică pneumectomie şi chimioterapie - 6
cure. Actual acuză: cefalee frontală, radiată spre tâmplă, dureri retro-orbitale pe
partea dreaptă , VAS 6/10, şi diplopie pentru care ia algocalmin fără eficienţă.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

AL , femeie, în vârstă de 62 de ani , cu cancer ovarian diagnosticat în urmă cu doi

ani, când s-a practicat intervenţia chirurgicală (anexetomie bilaterală şi histerectomie).
A făcut 12 serii de chimioterapie citostatică. De aproximativ 3 luni a observat mărirea
în volum a abdomenului şi usoară jenă abdominală difuză. De o săptămână acuză
dureri abdominale intense, VAS 8-9/10, cu o durere de fond abdominală, difuză, VAS 3-
4/10. La examenul obiectiv se palpează multiple formaţiuni abdominale, aparent
superficiale, sensibilitate abdominală difuză la palparea profundă, semnul valului
prezent la percuţia abdomenului. Prezintă greaţă şi vărsături ocazional.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.

 Studiu de caz

JD, pensionar, 68 de ani, în urmă cu 6 luni a suferit o hemicolectomie stângă

parţială, pentru un carcinom de colon. A avut o bună recuperare post operatorie. La
operaţie s-a remarcat un ficat mic şi cirotic. De două luni prezintă dureri în fesa
stângă cu iradiere pe partea posterioară a piciorului stâng. Durerea creşte în
intensitate ajungând la VAS 8/10 când stă culcat şi uneori este însoţită de junghiuri
dureroase. Afirmă că durerea devine insuportabilă. La examinarea abdominală nu se
observă modificări, dar tușeul rectal dezvăluie o masa solidă în partea stângă a
pelvisului; prezintă zone cu tulburări de sensibilitate în teritoriul de iradiere al durerii
și mici tulburări motorii.

Puneți diagnosticul de durere si indicați schema de tratament.