TROMBOLÍTICOS

Héctor Murillo Wills

Universidad del Quindío
Programa de Medicina
2.012
 TROMBOLÍTICOS
Favorecen el proceso de fibrinolisis endógena.
Son activadores del plasminógeno, que actúan lisando la unión de arginina con
valina, para producir plasmina.
 COMPONENTES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO

PLASMINÓGENO

 Es un glicoproteína – serinaproteasa.
 Circula en el plasma sanguíneo como el precursor de la plasmina.
 Síntesis hepática
 Vida media: 24-48 horas.

Presenta una estructura monocateriana (cadena) que incluye 5 dominios en

forma de asas internas glucosiladas, denominadas “kringles”.
(Dominios en rosquilla)
 Los “kringles” contienen sitios de unión a la lisina (LBS: Lysine Binding Sites), que
van a ser lugares por donde el plasminógeno va a unirse específicamente a la
fibrina.

 El plasminógeno puede estar:

 Unido a la fibrina en el momento de su polimerización.
 Circulante (libre).
ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO
 ACTIVACIÓN INTRÍNSECA DE LA FIBRINOLISIS

 Es la KALICREÍNA, la encargada de mediar la activación del plasminógeno.

 Fue denominada inicialmente ACTIVACIÓN POR CONTACTO o XIIa
DEPENDIENTE, por estar implicados diversos factores del sistema de contacto
de la coagulación.

 Actualmente se sabe que además del factor XIIa, existen otros precursores
como la PK o el CAPM que pueden inducir la activación del complemento.

 El factor XIIa y el CAPM estimulan la formación de kalicreína, que estimula el

paso de Pro-Urocinasa plasmática (PRO-UK) a Activador del plasminógeno tipo
Urocinasa (t-UK-PA), el cual activa el paso de plasminógeno a plasmina.
 PRO-UK

PREKALIKREINA XIIa-CAPM KALIKREINA

t-UK-PA

PLASMINÓGENO PLASMINA
 PREKALIKREINA

XIIa
ENDOTELIO
PRO-UK

Bradicinina KALIKREINA
Trombina
Desmopresina
PAF
Acetilcolina PLASMINA

t-PA t-UK-PA

PLASMINÓGENO

PLASMINA
 ACTIVACIÓN EXTRÍNSECA DE LA FIBRINOLISIS

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA)

 Es una serina proteasa.
 Sintetizada por las células endoteliales.
 Cataliza la conversión de plasminógeno a plasmina.
 El t-PA prácticamente es inactivo, pero, si se une a la fibrina, el complejo t-PA=Fibrina
se une al plasminógeno y lo activan hacia plasmina.
 Vida media: 5 minutos.
 Eliminación: hígado.
 PREKALIKREINA

XIIa
ENDOTELIO
PRO-UK

Bradicinina KALIKREINA
Trombina
Desmopresina
PAF
Acetilcolina PLASMINA

t-PA t-UK-PA

PLASMINÓGENO

PLASMINA
 PLASMINA
 Es la enzima proteolítica formada a través del plasminógeno.
 No se detecta en el plasma.
 Es rápidamente inactivada por sus inhibidores,
 
 Acciones de la plasmina:
 Activa sct-PA → tct-PA (t-PA)
 Activa scu-PA → t- UK-PA (UK)
 Digiere en forma sistémica el polímero de fibrina.
 Digiere el fibrinógeno.
 Digiere los factores V y VIII

ACCIONES DE LA PLASMINA Y LOS PRODUCTOS DE DEGRADACION DEL

FIBRINÓGENO Y LA FIBRINA:

 Fibrinolisis
 Anticoagulante
 Antiagregante plaquetaria
 PLASMINÓGENO

Sct-PA t-PA UK Scu-PA

PLASMINA

FIBRINA
FIBRINÓGENO
POLIMERIZADA

FACTOR VIII FRAGMENTO X

DÍMERO-D
FACTOR V

D Y

POLIMERIZACIÓN DE LOS E
MONÓMEROS DE FIBRINA
TROMBINA
AGEGACIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR ADP
 PLASMINA
SUSTRATOS

Fibrina

Fibrinógeno

Factores de coagulación ( FV, FVIII )

Glicoproteínas de membrana (plaquetas)
 TROMBOLÍTICOS
CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su especificidad sobre la fibrinolisis en el área donde se ha formado un trombo.

 FIBRINOLÍTICOS NO ESPECÍFICOS/ NO SELECTIVOS DE FIBRINA

 FIBRINO NO ESPECÍFICOS
 1ª generación.
 Estimulan la fibrinólisis donde existe plasminógeno, es decir, tanto en las cercanías del
trombo, como en el resto de la circulación.
 No dependen de la presencia de fibrina para actuar y generar plasmina libre circulante.
 Estreptocinasa (STK)
 Urocinasa (UK).

 FIBRINOLÍTICOS ESPECÍFICOS/ SELECTIVOS DE FIBRINA

 FIBRINO ESPECÍFICOS
 2ª generación.
 Dependen de la presencia de fibrina para poder actuar.
 Estimulan el proceso fibrinolítco en los lugares donde hay fibrina, es decir, un trombo y no
en la circulación sistémica.
 Alteplasa o rtPA (Activador tisular del plasminógeno recombinante).
 Tenecteplasa (TNK)
 Reteplasa (r-PA).
 Pro-Urocinasa (Pro-UK).
 OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS
FIBRINOLÍTICAS
 
 Lograr la recanalización de la arteria obstruida de la forma más rápida y
completa posible, mediante la lisis del trombo.
 El tratamiento está dirigido al trombo más que la causa del trombo.
 Salvar vidas.
 Mejorar la función del órgano afectado.
 ESTREPTOCINASA (STK)
 Es el trombolítico más utilizado en el mundo y el más antiguo de los disponibles en el
comercio.

 Estructura química:
 Es un polipéptido de 414 aminoácidos con un peso molecular entre 45 y 50 Kd.
 Derivado del Streptococcus beta-hemolítico del grupo C.

Mecanismo de acción:
 Actúa como activador indirecto del plasminógeno.
 Por si solo no tiene actividad trombolítica, a menos que esté unido con el plasminógeno
circulante para formar un complejo activador del plasminógeno a plasmina.
 Dado que no es selectivo de la fibrina, no sólo activa al plasminógeno unido a la fibrina, sino
también al plasminógeno circulante, induciendo un aumento de la plasmina libre.
 También provoca depleción del fibrinógeno circulante, plasminógeno y factores V y VIII de la
coagulación con aumento concomitante de los productos de degradación del fibrinógeno
(PDF).
 Igualmente se ha descrito disminución de los niveles de ATIII, α2AP y α2MG.
 De todo lo anterior, se produce un estado lítico sistémico a las dosis terapéuticas utilizadas.
 
 Por otra parte, la plasmina estimula la conversión de pre-kalikreína en kalikreína, por lo que
la infusión de STK produce liberación de cininas; a este hecho se ha atribuido en parte el
efecto hipotensor que se produce en la mayoría de los pacientes que reciben STK
 Farmacocinética:
 Vida media: 20 minutos.
 Eliminación: Renal.
 
 Efectos secundarios:
 Hemorragia:
 Está relacionada con la dosis y la duración de la infusión IV.
 El sitio de sangrado más frecuente es el lugar donde se ha realizado un procedimiento
invasivo.
 Factores:
 Lisis de trombo.
 Estado lítico sistémico.
 Riesgo de hemorragia intracreaneal: 0,3%.
 
 Hipotensión:
 Incidencia: 10-40%.
 Asociada a liberación de cininas por acción de la kalikreína.
 
 Reacciones alérgicas:
 Infrecuentes, no severas.
 Incidencia: 3-6%.
 El shock anafiláctico es muy raro (0,1-0,7%).
 PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA

KABIKINASE®, STREPTASE®
 La STK se consigue en polvo liofilizado con concentraciones de 750.000 y
1’500.000 U.
 Se prepara al adicionar 5 mL de solución salina fisiológica al frasco al vacío.
 
 ALTEPLASA (rt-PA)

 También se conoce como activador tisular del plasminógeno recombinante.

 Estructura química:
 Es una glicoproteína de 527 aminoácidos con un peso molecular de 70 KD.
 Obtenida por técnica de DNA recombinante.

 Mecanismo de acción:
 Tiene gran afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina, a través de sitios de la cadena
terminal NH2 (dominio “Kringle”), convirtiéndolo directamente en plasmina.
 Por su alta selectividad por la fibrina, cuenta con una mayor rapidez de lisis del coágulo,
comparado con la STK.
 La alta afinidad del rt-PA por el plasminógeno en presencia de fibrina, permite la
activación eficaz de la fibrina del coágulo, limitando la activación del plasminógeno.

 Farmacocinética:
 Vida media: 5 minutos.
 Sin embargo, la actividad fibrinolítca persiste en el coágulo por cerca de 7 horas.
 Es metabolizada en el hígado principalmente.
 Incactivada por la PAI-1 y la Lp(a).
 Efectos secundarios:
 Hemorragia:
 Siendo el mismo riesgo que para la STK, a pesar de que la rt-PA es fibrino-específica.
 La incidencia de hemorragia es menor cuando se utiliza en el tratamiento del SCACEST,
comparado con el tratamiento de otras enfermedades, como la TVP, ya que la duración del
tratamiento, en este último caso, es mayor.

PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA
ACTILYSE®.
 Viene en frascos de 50 mg en polvo junto con la solución para diluirlo (50 mL); al
reconstituir la dilución queda de 1 mg por cada mL.
 La caja trae dos frascos de 50 mg.
 
 TENECTEPLASA (TNK)

 Mecanismo de acción:
 Es un activador del plasminógeno fibrino-específico recombinante que es
derivado de t-PA nativo por modificaciones en tres sitios de la estructura de la
proteína.
 Tiene una especificidad más alta a la fibrina y mayor resistencia a la inactivación
frente a su inhibidor endógeno (PAI-1) en comparación con el t-PA nativo.

 Farmacocinética:
 Vida media: 24 ± 5,5 minutos.
 Metabolismo y eliminación:
 Es depurado de la circulación por unión a los receptores específicos en el hígado,
seguido por catabolismo a pequeños péptidos.
 Debido a que la eliminación de TNK ocurre a través del hígado, no se espera que
la disfunción renal afecte la farmacocinética.
 PRESENTACIÓN FARMACÉUTICA

METALYSE®
 Su presentación es en ampollas de 50 mg (10.000 UDS).
 La dosis requerida es dependiente del peso, y debe administrarse como una única
aplicación intravenosa de 5 a 10 segundos
 TROMBOLÍTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

TROMBOLÍTICO ESTREPTOQUINASA ALTEPLASA TENECTEPLASA

Vida media 20 minutos 5 minutos 24 +/- 5 minutos
Dosis 1.500.000 U 100 mg 30 a 50 mg
Tiempo de administración 30 a 60 minutos 90 minutos 10 segundos
Activación del plasminógeno Indirecta Directa Directa
Selectividad Ninguna Alta Alta
Administración en bolo NO NO SI
Alergénico SI NO NO
Hipotensión 2+ 1+ 1+
Amerita terapia antitrombótica Siempre Siempre Siempre

Depleción del fibrinógeno Marcada Leve Leve

Porcentaje de permeabilidad a 55% 75% 83%
90 minutos

Flujo TIMI III (%) 32% 54% 60%

Mortalidad 7,3% 7,2% 7,11%
Sangrado cerebral 0,4% 0,4% a 0,7% 0,9%
Costo (US) 300 3.000 3.000
 CONTRAINDICACIONES
 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Sangrado activo (diferente de menstruación).
2. Sospecha de disección aórtica.
3. Sangrado intra-cerebral previo
4. Ataque cerebrovascular isquémico en los últimos tres meses.
5. Neoplasia intra-craneal conocida.
6. Lesión vascular cerebral conocida.
7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.
8. Rechazo por parte del paciente o familiar.

 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).
2. Historia de ataque cerebrovascular isquémico mayor a tres meses, demencia u otra
patología intra-craneal conocida.
3. Reanimación cardiopulmonar traumática o mayor de diez minutos.
4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas.
5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas.
6. Punciones vasculares no compresibles.
7. Embarazo.
8. Úlcera péptica activa.
9. Uso de anticoagulantes
10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes.
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

 HEMORRAGIA INTRA-CEREBRAL:

 Es la complicación más grave del tratamiento trombolítico y puede ocurrir hasta

en 1,2% de los pacientes.
 Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de 3,9 hemorragias, en
comparación con los pacientes que no reciben trombólisis.
 El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben
trombólisis por ataque cerebrovascular isquémico agudo
 Se sospecha cuando el paciente muestra deterioro neurológico súbito o
compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparición nueva, náuseas y
vómito, o hipertensión arterial después de la trombólisis.
 De confirmar el diagnóstico de hemorragia intra-cerebral, es preciso
interconsultar al servicio de neurocirugía, revertir el efecto del trombolítico y
garantizar una adecuada función plaquetaria.
 Se ordena transfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas; si el
paciente recibe heparina, se administra protamina para revertir su efecto.
 HIPOTENSIÓN
 Casi siempre responde a la administración de cristaloides, a la disminución de
la velocidad de la infusión y a la elevación de las extremidades inferiores.
 En casos severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina
transitoriamente y suspender la infusión del trombolítico.

 ALERGIAS
 Son más comunes con la administración de estreptoquinasa.
 No se reportan casos de reacciones anafilácticas con t-PA o TNK.
 No se recomienda administrar esteroides o antihistamínicos antes de la
administración del trombolítico.
 
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS

 Infarto agudo de miocardio con elevación del ST.

 Trombosis venosa profunda (íleo-femoral extensa)
 Tromboembolismo pulmonar masivo
 Trombosis arterial aguda de MMII
 Ataque cerebrovascular isquémico agudo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
 
REPERFUSIÓN FARMACOLÓGICA

El objetivo más importante en pacientes con IMAEST es restablecer el flujo

sanguíneo coronario.
Está indicado en todo paciente con IMAEST de < 12 horas de evolución o BRIHH
nuevo o presumiblemente nuevo a menos que tenga contraindicación.
 Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusión lo más pronto posible.
(Clase I, nivel de evidencia A).
 

El tratamiento precoz puede limitar el tamaño del infarto, preservar la función

del VI , reducir la mortalidad y prevenir las complicaciones eléctricas y
mecánicas.

 Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los síntomas, cuyo
electrocardiograma muestra elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos
derivaciones de la misma pared del corazón o con bloqueo completo de rama
izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, son candidatos a trombólisis.
(Clase I, nivel de evidencia A).
 LA TROMBÓLISIS SE PREFIERE CUANDO

 El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia

y no hay posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervención
dentro de los primeros noventa minutos del contacto médico inicial.
(Clase I, nivel de evidencia B).

 El paciente lleva tres horas o menos con los síntomas y no hay disponibilidad
de realizar angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el
tiempo puerta-balón y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora).
(Clase I, nivel de evidencia B).
 TIEMPO PUERTA-AGUJA VIDAS SALVADAS / 1.000 pacientes
(Desde ingreso hasta inicio de infusión)
0 – 1 hora 35
2 -4 horas 25
4 – 6 horas 19
7 – 12 horas 16
13 – 24 horas 8
 TIEMPO TRANSCURRIDO HASTA LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO

 El análisis de ensayos clínicos en los que más de 6.000 pacientes fueron

asignados de forma aleatoria a fibrinolisis prehospitalaria o intrahospitalaria
muestra una reducción significativa (17%) de la mortalidad precoz con el
tratamiento prehospitalario.
 Morrison LJ, et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-
analysis. JAMA. 2000; 283:2686-92.

 En un metaanálisis de 22 ensayos clínicos se observó una reducción mucho más

importante de la mortalidad en los pacientes tratados durante las primeras 12
h que en los que recibieron tratamiento más tarde.
 Boersma H, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the
golden hour. Lancet. 1996; 348:771-5.

La administración precoz de fibrinolíticos logra salvar el máximo de miocardio, si

bien, se puede lograr una reducción de la mortalidad a las 12 horas de comienzo
de los síntomas persistentes continuos.
 Si se decide realizar trombólisis en la institución, la meta es iniciar este
tratamiento en los 30 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio
de urgencias (tiempo puerta–aguja menor a 30 minutos).
(Clase I, nivel de evidencia A).

 No se administra tratamiento trombolítico en pacientes asintomáticos con más

de 24 horas del inicio de los síntomas.
(Clase III, nivel de evidencia A).

Antes de preparar el medicamento fibrinolítico, se debe estar seguro de que el

paciente cumple con las indicaciones y no presenta ninguna contraindicación
absoluta.
 EVIDENCIA DEL BENEFICIO

 El beneficio del tratamiento fibrinolítico está bien establecido:

Se previenen, aproximadamente, 30 muertes precoces cada 1.000 pacientes

tratados, con la prevención de 20 muertes cada 1.000 pacientes tratados entre las
7 y las 12 h posteriores a la aparición de los síntomas.

En general, el beneficio absoluto más elevado se observa en los pacientes con

mayor riesgo, aunque proporcionalmente el beneficio puede ser similar.

 En un subgrupo de 3.300 pacientes mayores de 75 años que se presentaron en

las primeras 12 h tras la aparición de los síntomas de IAMCEST o bloqueo
completo de rama, el tratamiento fibrinolítico redujo significativamente las
tasas de mortalidad.
 White H. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet. 2000; 356:2028-30.
SELECCIÓN DEL FIBRINOLÍTICO
 FIBRINOLÍTICOS SELECTIVOS:
 Pacientes de más alto riesgo:
 IMAEST anterior
 BRIHH
 IMAEST previo
 IMAEST inferior con compromiso del VD.
 Depresión recíproca anterior del ST.
 Edad < 75 años
 Bajo riesgo de sangrado
 Si hay necesidad de Readministración de un fibrinolítico por evidencia de
reoclusión y no hay disponibilidad de PCI.
 Utilización previa de STK.

 FIBRINOLÍTICOS NO SELECTIVOS:
 Pacientes de más bajo riesgo:
 IMAEST inferior no complicado
 IMAEST de cara inferior
 Edad > 75 años.
 CRITERIOS DE REPERFUSIÓN

 Desaparición del dolor.

 Resolución de la elevación del segmento ST.
 Aparición temprana de la onda Q
 Pico temprano de biomarcadores cardiacos:
 Elevación rápida del pico máximo del CK-MB (12 horas).
 Reflejo de Bezold-Jarish.
 Arritmias de reperfusión (ESV, ritmo idioventricular acelerado).
 

 Estos criterios se evalúan luego de 90 minutos de

terminada la trombólisis.
 Si no hubo criterios de reperfusión o hay
inestabilidad hemodinámica, se remite al paciente a
una institución donde se pueda realizar una
angioplastia de rescate.
DESVENTAJAS DE LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN FARMACOLÓGICA

 No es aplicable a todos los pacientes.

 Sólo un 5-15% de los pacientes con SCACEST son elegibles para tratamiento
trombolítico, por las diferentes contraindicaciones existentes.
 Sólo es efectiva en el 70% de los casos.
 Riesgo de reoclusión.
 No es efectiva en IMAEST killip 4 (shock cardiogénico).
 No es tan eficaz como la PCI primaria en > 75 años, IMAEST anterior, IMAEST
previo, Bypass previo, diabéticos.
 ANTICOAGULACIÓN POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

 Todos los pacientes que se someten a terapia trombolítica se benefician de recibir

anticoagulación, independientemente si el trombolítico utilizado fue fibrino- específico o no.
 
 La duración de la anticoagulación es, como mínimo, de 48 horas (Clase I, nivel de evidencia
C), y preferiblemente durante toda la hospitalización o hasta ocho días (Clase I, nivel de
evidencia A).
 LOS ESQUEMAS DE ANTICOAGULACIÓN QUE SE SUGIEREN SON:

• Heparina no fraccionada:
 Bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4.000 U), seguido de infusión endovenosa de 12 U/kg/hora
(máximo 1.000 U/hora) para mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente
(Clase I, nivel de evidencia C).
 Debe realizarse recuento plaquetario todos los días para detectar trombocitopenia inducida
por heparina (Clase I, nivel de evidencia C), sobre todo si la terapia anticoagulante dura más
de 48 horas.
• Enoxaparina:
 En pacientes menores de 75 años se recomienda un bolo inicial de 30 mg endovenosos,
seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutánea de 1 mg/kg cada 12 horas;
 En mayores de 75 años no se administra bolo y cada dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg
cada 12 horas.
 Independientemente de la edad, si la depuración de creatinina estimada es menor a 30
mL/min, la dosis es de 1 mg/kg subcutáneos cada 24 horas.(Clase I, nivel de evidencia A).
 
• Fondaparinux:
 Se emplea si la creatinina sérica es menor de 3 mg/dL.
 La dosis inicial es de 2,5 mg endovenosos, seguidos de una dosis subcutánea de 2,5 mg una
vez al día. (Clase I, nivel de evidencia B).
 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA POSTERIOR A LA TROMBÓLISIS

• Ácido acetilsalicílico:
 La dosis inicial es de 200 a 300 mg por vía oral en la fase aguda.
 Se continúa con 100 mg al día por vía oral (Clase I, nivel de evidencia A).
 Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent, se
administra una dosis de 162 a 325 mg diarios, al menos por un mes después de un stent
convencional, tres meses después de uno medicado con sirolimus (Cypher®), y seis meses
después de uno medicado con paclitaxel (Taxus® ).
 Luego de este tiempo se continúa con ácido acetilsalicílico indefinidamente a una dosis de 75 a
162 mg. (Clase I, nivel de evidencia B).

• Clopidogrel:
 Todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST, debe ingerir clopidogrel
más ácido acetilsalicílico independientemente de si recibió o no trombólisis farmacológica
(Clase I, nivel de evidencia A).
 Los pacientes menores de 75 años se benefician de la administración inicial de un bolo de 300
mg por vía oral (Clase IIa, nivel de evidencia C), mientras que en os mayores de 75 años no hay
evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg.
 El tratamiento con clopidogrel se continúa al menos durante 14 días. (Clase I, nivel de
evidencia B).
 Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran cirugía de revascularización
miocárdica, deben suspender el medicamento por lo menos entre cinco y siete días antes
del procedimiento, a menos que la urgencia justifique los riesgos. (Clase I, nivel de
evidencia B).
 Los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o intolerancia gastrointestinal, se
benefician del tratamiento con clopidogrel. (Clase IIa, nivel de evidencia C).
 Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent
convencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos por un
mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado);
después de un stent medicado debe administrarse mínimo doce meses (a menos que el
paciente tenga alto riesgo de sangrado). (Clase I, nivel de evidencia B).

• Antagonistas de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa:

 No se recomienda la adición de estos medicamentos en quienes reciben trombólisis.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBOSIS ILEOFEMORAL EXTENSA
FLEGMASÍA CERÚLEA DOLENS
 La anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular seguida de la administración de warfarina, ha sido el tratamiento de
elección en trombosis venosas profundas.
 Sin embargo, en casos de trombosis venosa profunda extensa o trombosis
iliofemoral, la trombólisis ha demostrado un alto potencial para eliminar la
obstrucción venosa, preservar la función valvular, mantener la permeabilidad
venosa y prevenir el síndrome post- flebítico.

 La trombólisis no se recomienda de rutina en todos los casos de trombosis

venosa profunda. (Clase III, nivel de evidencia B).

 La trombólisis con t-PA en trombosis venosa profunda extensa, se lleva a cabo

mediante una infusión de 0,5 a 1 mg/hora mediante un catéter que libera el
fibrinolítico dentro del trombo.
 También se han reportado resultados exitosos con TNK (0,25mg/hora) y con
reteplasa.

Las contraindicaciones para la trombólisis en trombosis venosa profunda son las

mismas de los pacientes con infarto del miocardio.
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO
COMPROMISO HEMODINÁMICO

En el subgrupo de pacientes que se presentan con tromboembolismo pulmonar

masivo (aquellos que cursan con inestabilidad hemodinámica o choque), los
trombolíticos muestran una disminución en la mortalidad.
Una revisión que incluye los datos de cinco estudios que reclutaron pacientes con
tromboembolismo pulmonar masivo, demostró que la trombólisis redujo el riesgo
de muerte y embolia recurrente en 55%.

A diferencia de los pacientes con infarto del miocardio o infarto

cerebral, en los pacientes con tromboembolismo pulmonar, la
trombólisis ha demostrado ser efectiva hasta 7 a 14 días
después de ocurrido el evento.

 Los dos esquemas más empleados para fibrinólisis en tromboembolismo

pulmonar son:
 Estreptoquinasa:
 Bolo endovenoso de 250.000 U para pasar en 30 minutos, seguido de una
infusión de 100.000 U/hora por 24 horas.
 Alteplasa:
 100 mg endovenosos en dos horas.
TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA DE MMII
 Extremidad viable:
 Hay sensibilidad y motilidad.
 Dolor moderado en reposo, frialdad, palidez y disminución del llenado capilar.

 Si se determina que la extremidad es viable, la terapia trombolítica se

considera como manejo inicial de los pacientes con oclusión aguda arterial en
miembros inferiores o en injertos arteriales ocluidos
(Clase IIa, nivel de evidencia B).

 La administración de t-PA también se realiza mediante un catéter dirigido que

se posiciona para ocluir el vaso de forma proximal; la dosis es de 0,25 a 1
mg/hora, aunque puede pasarse un bolo de 3 a 5 mg en los primeros 15
minutos.
 La cantidad máxima recomendada es 40 mg.
 ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO

El ataque cerebrovascular isquémico establecido, se denomina “infarto

cerebral” y representa el 70% de los ataques cerebrovasculares en
Colombia
 Luego de varios ensayos preliminares con estreptoquinasa, interrumpidos de
manera prematura debido al aumento de la mortalidad por la alta tasa de
hemorragias cerebrales, la FDA (Food and Drugs Administration), con base en
el estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)
aprobó en junio de 1996, la administración intravenosa de t-PA para el
tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo.

 Del metaanálisis de los ensayos aleatorizados con t-PA endovenoso, se

desprenden algunas conclusiones importantes:
 Aumenta tres veces el riesgo de hemorragia cerebral.
 No incrementa el riesgo de muerte.
 Eleva la probabilidad de los pacientes tratados de quedar en una situación
funcional de independencia a tres meses.

 Son candidatos a recibir trombólisis todos los pacientes con infarto cerebral
agudo con tres horas o menos de evolución, con tomografía cerebral negativa
para hemorragia, sin evidencia de edema cerebral ni signos tempranos de
infarto. (Clase I, nivel de evidencia A).