KINEZITERAPIJA KOD

RESPIRATORNIH BOLESNIKA

Nataša Mujović
 Uvod
• Rehabilitacija plućnih bolesnika je vrlo
specifičan vid rehabilitacije, a po definiciji
predstavlja multidisciplinarni pristup pacijentu
i podrazumeva niz procedura koje se
primenjuju kod bolesnika sa hroničnim
respiratornim oboljenjima u cilju smanjenja
simptoma i poboljšanja kvaliteta
svakodnevnog života
 Uvod
• Programi rehabilitacije plućnih bolesnika
obuhvataju:
• kineziterapiju,
• aerosol terapiju različitim medikamentima,
• edukaciju, korekciju u ishrani i ponašanju
bolesnika (prestanak pušenja),
• psihošku podršku,
• ali i procenu stanja pacijenta
 Procena tezine bolesti po GOLD-u:
• Iz edukativnih razloga predložena je jednostavna
klasifikacija HOBP po težini:
• I: Blaga HOBP---FEV1/FVC<70%; FEV1≥80%
predviđenog; sa ili bez hronicnih simptoma
• II: Srednje teska HOBP--- FEV1/FVC<70%; 30% ≤ FEV1<
80% predviđenog; sa ili bez hronicnih simptoma
• III: Teska HOBP--- FEV1/FVC<70%; FEV1< 30%
predviđenog ili FEV1< 50% predvidjenog + respiratorna
insuficijencija ili klinicki znaci popuštanja desnog srca
• IV: Terminalna faza bolesti
 Faktori koji doprinose nepodnošenju
napora kod hronične respiratorne bolesti
• Ograničenje mogućnosti osoba sa HOBP
• Nepodnošenje napora je jedan od glavnih faktora koji
ograničava učešće u dnevnim životnim aktivnostima
osoba sa hroničnom respiratornom bolesti.
• Kardinalni simptom koji ograničava napor kod većine
pacijenata, je dispnoja ili osećaj zamora, koji može biti
• posledica ograničenja u pogledu ventilacije,
• poremećaja razmene gasova u plućima,
• poremećaja funkcije skeletne muskulature,
• poremećaja funkcije srca
• ili mogu biti kombinacija gore navedenih.
 Poremećaj razmene gasova i
ograničenje aktivnosti
Hipoksija može direktno ili indirektno da
ograniči toleranciju na napor:
• Direktno, hipoksija povećava plućnu
ventilaciju kroz povećanje kapaciteta
perifernih hemoreceptora i indirektno kroz
stimulisanje proizvodnje mlečne kiseline.
• Mlečna kiselina doprinosi mišićnoj slabosti i
povećava plućnu ventilaciju, što rezultira
povećanom proizvodnjom ugljen dioksida.
 Poremećaj razmene gasova i
ograničenje aktivnosti
• Dopunska terapija kiseonikom za vreme
vežbanja, kod bolesnika koji imaju
hipoksemiju (pa čak i kod onih koji je nemaju),
omogućava veći intenzitet treninga,
verovatno kroz nekoliko mehanizama,
uključujući smanjenje plućnog arterijskog
pritiska, kao i smanjenje u proizvodnji mlečne
kiseline .
 Poremećaj funkcije skeletne
muskulature
• Slabljenja skeletne muskulature često je
posledica gubitka telesne težine i javlja se kod
približno 30% ambulantnih bolesnika sa HOBP.
• Poremećaj funkcije periferne muskulature može
takodje da se pripiše neaktivnosti koja je
izazvana:
• gubitkom kondicije, sistemskom inflamacijom,
oksidativnim stresom, poremećajima gasova u
krvi, primenom kortikosteroida i smanjenjem
mišićne mase.
 Poremećaj funkcije skeletne
muskulature
• Povećanje mlečne kiseline tokom vežbanja čest je
nalaz kod bolesnike sa HOBP, što ujedno
pogoršava već postojeće ventilatorne smetnje.
• To nameće dodatni teret disajnoj muskulaturi
koja je već suočena sa povećanom impedancom
disanja.
• Prerana mišićna acidoza je bitan faktor za mišićnu
slabost i rani prestanak vežbanja čak i kod zdravih
osoba, i to je važan mehanizam koji doprinosi
netoleranciji napora.
 Poremećaj funkcije respiratorne
muskulature
• Dijafragma pacijenata se prilagodjava na
hronično prekomerno opterećenje i pokazuje
veću rezistenciju prema zamoru.
• Do ovoga dolazi rano u toku bolesti, čak pre
nego što se adaptacija skeletne muskulature
može videti.
• Međitim, kod ovih bolesnika često dolazi do
hiperinflacije, što stavlja respiratorne mišiće u
mehanički nepovoljan položaj.
 Poremećaj funkcije respiratorne
muskulature
• Uprkos ovim adaptacijama dijafragme, kod
ovih bolesnika je kompromitovana i snaga i
izdržljivost inspiratornih mišića. Ovo doprinosi:
• hiperkapniji,
• dispneji,
• noćnoj desaturaciji kiseonikom,
• i smanjenom podnošenju napora
 Poremećaj funkcije respiratorne
muskulature
• Pacijenti sa HOBP u toku napora koriste veći deo svog
maksimalnog inspiratornog pritiska, nego zdrave
osobe, verovatno zbog povećanog opterećenja
respiratornih mišića usled dinamičke hiperinflacije.
• Poslednji faktor koji može da poveže respiratornu
muskulaturu sa ograničenjima podnošenja napora je,
povećanje sistemskog vaskularnog otpora, kako se
povećava opterećenje na dijafragmu.
• Ovo može da dovede do „steel“ efekta („krađe“ krvi iz
periferne muskulature u dijafragmu)
 Program vežbi za poboljšanje
podnošenja napora

• One su indikovane kod osoba sa hroničnom

respiratornom bolešću koje imaju smanjenu
toleranciju na napor, dispnoju ili osećaj umora
pri naporu, i/ili smanjenu aktivnosti u
svakodnevnom životu.
 Program vežbi za poboljšanje
podnošenja napora
• Kineziterapija može da:
• poveća motivaciju za podnošenje napora,
• ublaži poremećaje raspoloženja,
• ublaži simptome,
• i poboljša kardiovaskularnu funkciju.
• Bolesnici sa teškom hroničnom respiratornom
bolešću treba da izdrže neophodan intenzitet i
trajanje vežbi da bi došlo do adaptacije skeletnih
mišića.
 Program vežbi za poboljšanje
podnošenja napora
• Pre početka vežbanja i u toku detaljne procene
stanja bolesnika, treba da se utvrdi optimalni
medicinski tretman, uključujući:
bronhodilatatornu terapiju, dugotrajnu terapiju
kiseonikom i istovremeno lečenje drugih
postojećih bolesti.
• Detaljni uvid u bolesnikovo stanje moglo bi da
obuhvati takodje test maksimalnog
kardiopulmonalnog opterećenja, kako bi se
procenila neškodljivost opterećenja.
 Vežbanje izdržljivosti i snage

• Programi za rehabilitaciju plućnih bolesnika

tradicionalno su fokusirani na vežbe donjih
ekstremiteta, uz često korišćenje pokretne
trake ili stacionarnog bicikl-ergometra.
Međutim, mnoge aktivnosti u svakodnevnom
životu uključuju gornje ekstremitete.
 Vežbanje izdržljivosti i snage
• Pošto se poboljšanje specifično odnosi na one
mišiće koji su vežbani, vežbe gornjih ekstremiteta
takođe treba da budu ubačene u programe vežbi.
• Primeri vežbi gornjih eksremiteta uključuju bicikl-
ergometar za ruke, dizanje tereta i elastične trake.
• Vežbanje gorinjih ekstremiteta smanjuje dispnoju
u toku aktivnosti koje se izvode gornjim
ekstremitetima i ventilacione zahteve pri
podizanju ruku.
 Vežbanje izdržljivosti i snage
• Treniranje izdržljivosti u obliku vožnje bicikla ili
hodanja je najčešće primenjen oblik fizičkog vežbanja
kod rehabilitacije plućnih bolesnika.
• Pristup se sastoji od relativno dugih seansi vežbi na
visokom nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne
frekvence). Ukupno efektivno vreme vežbanja, idealno,
treba da bude duže od 30 minuta.
• Međutim, za neke pacijente može biti teško da
dostignu ovo ciljano vreme trajanja ili intenzitet vežbi,
čak i kada se vrši neposredna kontrola stručnog lica
nad pacijentom.
 Vežbanje izdržljivosti i snage
• U ovakvoj situaciji, vežbanje u intervalima može
da bude razumna alternativa.
• To je modifikacija treninga izdržljivosti gde su
duže seanse vežbi zamenjene sa više kraćih
seansi, odvojenih medjusobno periodima odmora
ili vežbama manjeg intenziteta.
• Trening u intervalima vodi značajno manjim
skorovima simptoma, uprkos visokom
apsolutnom opterećenju, održavajući na taj način
efekte vežbanja.
 Vežbanje izdržljivosti i snage
• Vežbe otpora :
• Ovaj tip vežbi ima veći potencijal da poboljša
masu i snagu mišića nego vežbe izdržljivosti.
• Seanse vežbi, generalno, uključuju dva do
četiri grupe od 6 do 12 ponavljanja pri
intenzitetima koji se kreću od 50 do 85% u
odnosu na maksimalnu vrednost.
 Vežbanje izdržljivosti i snage

• Vežbe snage:
• Takodje, mogu dovesti do smanjenja dispnoje
tokom vežbanja, zbog čega se ova strategija
lakše podnosi nego aerobik vežbe.
 Vežbanje izdržljivosti i snage
• Kombinacija vežbanja izdržljivosti i snage
• je najbolja strategija za tretiranje poremećaja
funkcije skeletne muskulature kod hornične
respiratorne bolesti, jer ona dovodi do
kombinovanog poboljšanja snage mišića i
izdržljivosti celog tela, bez nepotrebnog
produženja vremena vežbi.
 Maksimalno poboljšanje plućne
funkcije pre početka vežbi

• Kod bolesnika sa ogrničenjem protoka

vazduha, bronhodilatori mogu smanjiti
dispnoju i poboljšati toleranciju napora.
• Terapija bronhodilatatorima može biti
posebno efikasna u intenziviranju izvođenja
vežbi kod tih bolesnika.
 Maksimalno poboljšanje plućne
funkcije pre početka vežbi
• Uz optimalnu primenu bronhodilatatora,
primarni uzrok ograničenja vežbi se smanjuje,
od dispnoje do zamora u nogama, time
dopuštajući pacijentima da se služe svojim
skeletnim mišićima na još većem nivou.
• To lepo ilustruje potencijalnu sinergiju između
farmakološkog i nefarmakološkog tretmana.
Vežbe uz primenu kiseonične terapije
• Pacijenti koji su na kontinuiranoj kiseoničnoj
terapiji, trebalo bi i za vreme vežbanja da
nastave sa primanjem kiseonika, zbog njegove
povećane potrošnje.
• Kod bolesnika koji nisu bili u hipoksiji, terapija
kiseonikom dopušta veći intenzitet vežbanja i
lakše izvođenje, verovatno zbog smanjenih
ventilatornih potreba.
 Procena ishoda i efekti respiratorne
rehabilitacije
• Ishod ocenjivanja može se kretati od
nestrukturirane, kliničke procene, do uporabe
specifičnih, validnih testova i instrumenata, kao
što su testovi za procenu izvođenja vježbi ili
upitnik o kvalitetu života (HRQL).
• Kardiopulmonalnim testovima utvrđujemo
mehanizme netolerancije napora, kako bi
organizovali program vežbi, utvrdili potrebe za
kiseonikom, a ujedno i da se otkriju
kontraindikacije za program vežbi.
 Za ishod plućne rehabilitacije, važno
je proceniti kod pacijenta sedeće:
• 1) stepen dispnoje i kontrolu simptoma,
• 2) sposobnost za obavljanje svakodnevnih
aktivnosti,
• 3) mogućnost izvođenja vježbi,
• 4) kvalitet života.
• Ovo su stavke koje bi trebalo vrednovati, jer
su to područja u kojima se vidi dobit od
respiratorne rehabilitacije.
 Ishod plućne rehabilitacije
• Merenje kapaciteta za vežbanje može biti
izvedeno na više načina, uključujući različite
testove, praćanja aktivnosti i vežbanja.
• Ovi testovi imaju nekoli prednosti: jednostavni su
za izvođenje, potrebno je veoma malo dodatne
opreme, sprovode se u vanlaboratoriskim
uslovima.
• To su testovi gde pacijent sam određuje ritam
hoda, kao što je 6-minutni test hodom (6 MWD), ili
su testovi eksterno uslovljeni, kao što su testovi
povećanja brzine i dužine hoda (Shuttl test).
Kako da se odredi intenzitet treninga?
• U kliničkoj praksi, skorovi simptoma se koriste da
bi se prilagodila težina vežbi.
• Pacijenti bi trebalo da sprovode program vežbi
najmanje tri puta nedeljno, i neophodan je
redovan nadzor tokom vežbanja, kako bi se
postigle optimalne fiziološke koristi.
• Zbog ograničenja programa, nadgledano
treniranje dva puta nedeljno i jedno ili više
nenadgledanih seansi vežbi kod kuće mogu da
budu prihvatljiva alternativa.
Kako da se odredi intenzitet treninga?
• Kineziterapija treba da bude dobro isplanirana i da
obuhvati trening za obe grupe mišića, i skeletne i
respiratorne.
• Programi za rehabilitaciju plućnih bolesnika su
fokusirani na vežbama donjih ekstremiteta, uz
korišćenje pokretne trake ili stacionarnog bicikl-
ergometra.
• Treniranje izdržljivosti u obliku vožnje bicikla ili
hodanja je najčešće primenjen oblik medicinskog
vežbanja kod rehabilitacije plućnih bolesnika. Pristup
se sastoji od relativno dugih seansi vežbi na visokom
nivou intenziteta (> 60% maksimalne radne frekvence).
 Zaključak
• Delove programa treba kombinovati i
prilagođavati svakom bolesniku ponaosob.
• Pored toga, u okviru edukativnog dela
rehabilitacije, bolesnike treba obučiti ovim
tehnikama kako bi ih oni sprovodili i u kućnim
uslovima.
• Jedan od ciljeva, u lečenju ovih bolesnika, je
da oni promene način ponašanja, da prihvate
rehabilitacione postupke.