LOGO

‫يم‬
ِ ‫من ال َّر ِح‬
ِ ‫س ِم هللاِ ال َّر ْح‬
ْ ِ‫ب‬
WOUND ASSESSMENT

PUSAT PERAWATAN LUKA

“PATRIA CARE” STIKes PATRIA HUSADA
BLITAR 2022
Background
 Pengkajian digunakan sebagai dasar untuk
rencana perawatan dan untuk memantau
efektivitas dari rencana tersebut
 Sebagai media komunikasi antara sesama
caregivers.
 Semua pasien dengan atau tanpa luka
memerlukan pengkajian sistem integumen
secara komprehensif
 e s s m e n t
As s
a m e t er s
Par
Holistic Assessment
 Etiologi/tipe kerusakan kulit
 Durasi/lama luka
 Pengkajian luka
 Faktor2 yg menghambat penyembuhan:
• Comorbid condition (malignancy, diabetes,
cardiac, respiratory, and renal disease)
• Medication (corticosteroids, cancer medication,
immunosuppressant)
• Fasilitas/sarpras minimal
• Host infection
Holistic Assessment…

• Faktor risiko Pressure ulcer

• Penurunan oksigenasi dan perfusi jaringan
• Perubahan/gangguan nutrisi dan hidrasi
• Masalah psikososial (family support, financial
resources)
Wound Asessment
 Anatomic location of wound
 Extent of tissue loss (stage)
 Characteristics of wound base
 Type of tissue
 Percentage of wound containing each type of tissue observed
 Dimensions of wound (length, width, depth, undermining)
 Exudate (amount, type)
 Odor
 Wound edges
 Periwound skin
 Presence or absence of local signs of infection
 Wound pain
Assessment Must Include
 Type of healing
 Tissue loss
 Clinical Appearance
 Measurement Dimensions
 Exudate
 Wound edge
 Surrounding Skin
 Pain
 Wound Infection
 Psycological Implications of Wounds and wounding

APPROPRIATE WOUND
MANAGEMENT
Type of Wound
 Acute wound
 Chronic wound
Type of Healing
 Primary Intention
 Delayed Primary Intention
 Secondary Intention
 Skin Graft
 Flap
Tissue loss
 Superficial wound ≈ involves the epidermis
 Partial Wound ≈ involves the epidermis &
dermis
 Full Thickness wound ≈ epidermis, dermis,
subcutaneous tissue and extending to
muscle, bone & tendon
Assessment of Pressure
Ulcers
National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989), adopted by the
Australian Wound Management Association (2001)

Stage 1 Observable pressure-related alteration of intact skin whose

indicators as compared to the adjacent or opposite area on the
body may include changes in one or more of the following: skin
temperature (warm or coolness), tissue consistency, and sensation
(pain, itching). The ulcers appear as defined area of persistent
redness in lightly pigmented skin.
Stage 2 Partial Thickness
Skin loss involving epidermis and/or dermis
Stage 3 Full Thickness
Skin loss involving damage or necrosis of subcutaneous tissue
that may extend down to, but not through underlying fascia
Stage 4 Full Thickness
Skin loss with extensive destruction, tissue necrosis or damage to
muscle, or supporting structures (tendon, or joint capsule)
Clinical Appearance
 Black ≈ necrotic ≈ avascular, hardened necrotic
tissue eschar
 Yellow ≈ sloughy ≈ slough, yellow, fibrous,
devitalised tissue.
 Red ≈ granulating ≈ healthy granulation tissue
 Pink ≈ epiteliating ≈ ephithelization is occuring
 Green ≈ infected ≈ clinical signs of infection exist:
pain, heat, swelling, redness, and increase
exudate
 Exposed Muscle, Bone or Tendon
Wound Location
 Penting untuk memberikan deskripsi luka
yang akurat pada tim serta petunjuk etiologi
luka
• Pasien dengan DM dengan luka pada plantar
pedis dimungkinkan jg terjadi neuropati
sehingga diperlukan control glukosa darah &
off loading
 Luka di daerah yang rentan terhadap
peningkatan mobilitas dan gesekan, mungkin
lambat pulih karena regenerasi dan migrasi sel
mengalami trauma (tangan, lutut, kaki)
Measurement Dimensions

 Circumference
 Depth
 Width
 length
Eksudat
The type, amount, colour, consistency and
odour of exudate are noted
 Serous ≈ bening
 Haemoserous ≈ Sedikit cairan serosa
bercampur darah
 Sanguineous ≈ lebih kental bercampur darah
 Purulent ≈ pus/nanah
Wound Edges
Pengkajian tepi luka:
• Bukti epitelisasi
• Rata / menggulung
• Bentuk sekitar luka
• Perubahan warna
• Perubahan sensasi
Surrounding Skin
… will determine if there is…
 Cellulitis
 Oedema
 Foreign bodies
 Contact dermatitis or maceration
Pain
 Hal ini diperlukan untuk menentukan
apakah nyeri terkait dengan proses
penyakit, pembedahan, trauma, infeksi,
keberadaan benda asing, perubahan
dressing atau perawatan atau produk
perawatan luka yang kurang sesuai.
PAIN
Numerik Pain Rating Scale
PAIN
Nyeri

 Arterial Leg Ulcers

Sangat nyeri (klaudikasio intermiten)
Nyeri kaki saat istirahat, lebih nyaman saat
posisi kaki tergantung.
 Venous Leg Ulcers
Nyeri (sedang – tidak nyeri)
Merasa nyaman saat posisi kaki lebih
tinggi.
Wound Infection
 ..as the growth of an organism, in a wound
with associated tissue reaction (Webtabym
1985, p.75)
Sign of Wound Infection

 Nyeri
 Panas
 Odema
 Eritema
 Eksudat (purulent atau terjadi peningkatan
jumlah)
Sign of Systemic Infection

 Elevated temperature
 Malaise
 Elevated leukocyte count
MICROBIAL STATES
OF A WOUND

1. Contamination
Kontaminasi adalah adanya mikroorganisme non-
replikasi pada permukaan luka.

Berasal dari flora normal (mis. kulit, periwound),

lingkungan luar (mis. linen tempat tidur, instrumen),
dan sumber endogen (mis. feses, urin)
2. Colonization
Adanya bakteri replikasi tanpa reaksi inang atau
tanda-tanda klinis dan gejala infeksi.

Bakteri pada fase ini tidak bersifat patogen dan

tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik
sistemik atau lokal.
3. Critical Colonization
Critical colonization bisa dimaknai dimana proses
healing sudah mulai berhenti sebagai akibat dari
bioburden (Bowler, Duerden and Amstrong, 2001 ;
Edwards and Harding, 2004 ; Sibbald et al, 2001).

Selama keadaan critical clonization, organisme

tetap berada di permukaan luka dan belum
menginvasi jaringan lunak.
Belum ada respons sistemik terhadap
perkembangan mikroba (demam atau leukositosis).
Cont…..
Secara visual, jaringan granulasi mungkin tidak
tampak sehat (luka tampak bersih tetapi tidak
granular).

Harus diidentifikasi sehingga perkembangan infeksi

dapat dicegah melalui penggunaan antimikroba
topikal yang tepat.
4. Infection

Infeksi hadir ketika mikroorganisme menginvasi

jaringan dan muncul respons sistemik. (Edwards
and Harding, 2004 ; Mangram et al, 1999 ;
Robson, 1997).

Luka akut yang terinfeksi biasanya menunjukkan

tanda-tanda peradangan lokal dan pembentukan
nanah atau eksudat yang meningkat.
Conti………….
Ketika dikultur, infeksi pada luka akut didiagnosis dengan
adanya 105 mikroorganisme per gram jaringan atau lebih
besar, atau adanya peningkatan β-haemolityc streptococcus
(Falanga, 2004 ; Mangram et al, 1999 ; Robson, 1997)

Infeksi pada luka kronis terlihat pada perubahan eksudat,

peningkatan nyeri, dan penyembuhan tertunda (Bowler,
Duerden, and Amrstrong, 2001 ; Edwards and Harding, 2004
; Gardner et al, 2001).

Bakteri gram negatif : bau, demam, leukositosis.

Conti………….
Hasil kultur untuk infeksi luka kronis menunjukkan
lebih dari 105 organisme per gram jaringan, atau
sedikitnya 103 organisme / gram jaringan jika
terdapat organisme yang berbahaya seperti β-
hemolytic streptococcus.
(Edwards and Harding, 2004 ; Robson, 1997).
Signs and Symtoms
of Infection in Chronic Wound
 New/ increase slough
 Drainage excess, change in color/ consistency
 Poor granulation tissue – friable, bright red,
exuberant.
 Redness, warmth around the wound
 Sudden high glucose in patient with diabetes
 Pain
 Unusual odor
 Increased wound size/new areas of breakdown
DIAGNOSIS OF INFECTON

 History
 Physical Examination
 Laboratory test
 Complete Blood Count (CBC)
 Wound Cultures
Indikasi Kultur Luka

 Tanda infeksi lokal: pus, perubahan bau atau

karakter axudate, kemerahan.
 Tanda-tanda infeksi sistemik: demam,
leukositosis
 Peningkatan kadar glukosa darah secara tiba2
 Nyeri
 Tidak ada perkembangan luka yang signifikan
selama 2 minggu dengan perawatan optimal.
Psychosocial Implication

 Body imagine and self-esteem

 Alteration in bodily function
 Recovery and rehabilitation
 Quality of life issues
 Financial status
KASUS 1
KASUS 2
KASUS 2