LIMFOAMELE MALIGNE

NON-HODGKINIENE

PARTEA I

1
 Limfoamele maligne sunt impartite in:

•limfomul Hodgkin (LH)

•limfomul non-Hodgkin(LMNH)

2
DEFINITIE

Limfoamele maligne non-Hodgkiniene

(LMNH) sunt tumori ale sistemului celular al
imunitatii, respectiv ale celulelor limfoide B, T, rar-
NK sau histiocite.
LMNH prezinta aspecte histopatologice,
trasaturi clinice, evolutive, de prognostic si
agresivitate foarte variate.

Progresele din imunologie, citogenetica si

biologie moleculara stau la baza caracterizarii
clinico-patogenice si a subtipurilor de limfoame.

3
SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE

•PRIMARE: MADUVA
TIMUSUL
•SECUNDARE:
SPLINA
GANGLIONII LIMFATICI
PLACI PEYER
INEL WALDEYER

4
GANGLIONUL LIMFATIC = PRINCIPALUL LOC AL INTERACTIUNII
DINTRE ANTIGENE SI SISTEMUL IMUN
-SUNT CONSTITUITI DIN FOLICULI SI
CONTIN DIN ABUNDENTA LIMFOCITE
-CA REZULTAT AL PROCESELOR IMPLICATE
IN RASPUNSUL IMUN, GANGLIONII
LIMFATICI SE POT MARI PRIN
PROLIFERAREA CELULELOR
NORMALE SAU PRIN INFILTRARE CU
CELULE ANORMALE

5
DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII
LIMFOCITELOR:

•ANTIGEN – INDEPENDENT
•ANTIGENT- DEPENDENT

LIMFOCITELE IMUNOCOMPETENTE POPULEAZA ARII

SPECIFICE ALE ORGANELOR LIMFOIDE SECUNDARE

IN ORGANELE LIMFOIDE SECUNDARE SE AFLA

MICROMEDIUL OPTIM PENTRU DESAVARSIREA
DIFERENTIERII LIMFOCITELOR ANTIGEN-SPECIFICE SI
DISTRIBUIREA CELULELOR EFECTOARE SAU A PRODUSELOR
ACESTORA IN INTREG ORGANISMUL

6
STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC:

•CAPSULA FIBROASA
•SINUS SUBCAPSULAR
•CORTICALA: LY B, MF, HISTIOCITE, CELULE RETICULARE
FOLICULI PRIMARI- LYB
FOLICULI SECUNDARI- CENTRU GERMINAL
- ZONA DE MANTA
•PARACORTEX -LYT
•MEDULARA – CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA
DE SINUSURI LIMFATICE
•SINUS MEDULAR

7
8
9
LIMFOAMELE:
Pot interesa orice organ sau tesut.

Localizarile principale sunt la nivelul organelor

constituite in mare parte din tesut limfoid:
ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva
osoasa, tesutul limfatic asociat mucoaselor.

10
Analiza imunofenotipica si genotipica cu
ajutorul anticorpilor monoclonali - care au
specificitate pentru detectarea antigenelor
celulare (de suprafata, citoplasmatice sau
nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni
la gheata - si noile tehnici de biologie
moleculara, au permis identificarea populatiei
maligne care prolifereaza monoclonal si
recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a
etapelor de diferentiere morfo-functionala.

11
Epidemiologie, etiologie:

Limfoamele non - Hodgkin au incidenta in

crestere- de ~ 5%/an = 3-4% din cazurile de cancer
nou diagnosticate si sunt de 3 ori mai frecvente
decat limfomul Hodgkin.
-al 5-lea ca frecventa printre alte cancere –
incidenta globala;Locul 3 – ritm de crestere in
SUA (SEER)

-Incidenta creste constant in Europa (14-19 cazuri-

100 000 loc)

12
Incidenta limfoamelor:
•Creste cu varsta
-la copii: 0.8-1/100000loc/an; creste la varstnici,
in relatie cu scaderea imunocompetentei
observata dupa 60 ani

•are o distributie geografica variabila(limfomul Burkit

– endemic in Africa Tropicala si Noua Guinee,
limfomul folicular are incidenta mai mare in Europa si
America)

•10-15% din cazurile noi sunt atribuite SIDA,

limfoamelor posttransplant si limfoamelor extranodale

13
•Este mai mare la barbati decat la femei (B:F=3:2)

•Varsta medie a pacientilor 45-55 ani

•Creste frecventa formelor agresive la tineri.

•Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba

fata de negrii.

14
Mortalitatea: in crestere~2% /an
=a 7-a cauza de mortalitate

-ameliorare prognostic

15
Interesarea primara extraganglionara a
reprezentat obiectul unor studii clinice, astfel ca
s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor
non- Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri,
localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul
tractului gastro-intestinal, cutanat, cavitatea
bucala (buze, limba, palat, faringe, glande
salivare) si tesuturile moi.

16
Sunt recunoscute 4 mecanisme principale in
limfomageneza:

•Acumularea de anomalii genice in genomul tumorii

•Infectia clonei tumorale cu un virus oncogenic

•Stimularea si selectia celulelor tumorale sub

actiunea unui antigen

•Imunodeficienta gazdei

17
STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE

EXISTA O MODIFICARE IN ACTIVITATEA LIMFOCITELOR T - O

DEPRESIE A LIMFOCITELOR T SAU A IMUNITATII MEDIATE
CELULAR - CU O CRESTERE NECONTROLATA A
LIMFOCITELOR B ACTIVATE

18
ACTIVARE
ONCOGENE INACTIVARE
Ras ANOMALII COMPLEXE GENE
Cyclin D1 GENETICE SUPRESOARE
C-myc TUMORALE
Bcl2 p53

LIMFOMUL = NEOPLAZIE A LIMFOCITELOR

SI A PROGENITORILOR
ACESTORA

19
Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si
mecanismele implicate in anomaliile maligne nu
sunt inca foarte bine definite, exista o serie de
factori asociati cu risc crescut de aparitie a
limfoamelor:

a)Conditii prelimfomatoase:

-congenitale: ataxia-telangiectazia,
sdr.Wiskot –Aldrich, imunodeficienta severa
combinata, imunodeficienta legata de
cromozomul X;

20
-dobandite: imunodeficienta(transplant de
organe, infectia HIV-SIDA), bolile
autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita
Hashimoto, artrita reumatoida), boala
Castelman.

In limfomul Hodgkin se observa aparitia celui

de-al doilea cancer care poate fi un limfom non-
Hodgkin.

21
b)Alti factori implicati in patogenia LMNH:
•infectiile cronice
•istoricul familial de limfoame sau alte
cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude)
•consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice,
aspirina, steroizi, estrogeni, tranchilizante)
• expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele,
solventi organici, etc.)
•factori nutritionali ?
•vopseaua de par?
•expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom,
cancer de piele cu celule scuamoase)
•istoric de alergii, transfuziile de sange?
•alcool, tutun
•sindromul de oboseala cronica?
22
Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-
Hodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati
cu HIV(in special cu localizare cerebrala).
Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu
limfomageneza:
Virusul Epstein – Barr (VEB)este limfotropic si
stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro.In
limfomul Burkitt african, endemic, genomul viral este
detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul
Burkitt din alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat
doar in 15%din cazuri; caracteristica ramane insa
translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-, locusul
protooncogenei c-myc, cea care conduce proliferarea
celulara.

23
 Herpes virusul 8 (HHV 8 – Human Herpes
virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un
rol in aparitia limfomului la persoanele
imunosupresate sau se asociaza cu boala
Castelman.

Studii epidemiologice evidentiaza posibilul

rol al virusului hepatitic C, indirect, prin
imunostimularea celulelor B, in limfoproliferarile
cronice.

24
 HTLV I este un retrovirus ARN tip C care
infecteaza celulele T mature si a fost identificat in
leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL),
mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia,
insulele Caraibe, Noua Guinee, Africa Centrala,
America de Sud.

25
In tara noastra supravegherea serologica a
donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta
crescuta a infectiei cu HTLV I, identificandu-se tot
mai des si sindromul clinic in practica medicala
( caz rar raportat- debut extranodal in cavum).
ATLL- 4 forme:
acuta, cronica, limfomatoasa, indolenta

In alte limfoame au fost evidentiate infectii

bacteriene (Helicobacter pylory)
- Campylobacter jejuni
- Chlamidia psittaci
- Borrelia burgdoferi

26
Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice

Limfoamele reprezinta un model de studiu al rolului

oncogenelor in fiziologia celulara.

Rearanjamentele cromozomiale si moleculare

decelabile prin studii citogenetice(morfologic) si
moleculare(analiza AND – ului sau ARN-ului
celulelor maligne) joaca un rol important in
patogenia multor limfoame si se coreleaza cu
histologia si imunofenotipul.

27
•Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet
specifice desi se asociaza neantamplator cu unele
subtipuri de limfoame

• sunt mai frecvente in limfoamele non –Hodgkin

28
Cea mai frecventa anomalie cromozomiala
intalnita in limfoamele non-Hodgkin este
translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85%
din limfoamele foliculare si in 28% din
limfoamele agresive.In aceasta translocatie se
apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena
bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe
apoptoza.
Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1
de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia
genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de
ciclul celular care se exprima in limfomul de
manta (depistata in 25% din cazuri prin examen
citogenetic si 50% din cazuri prin analiza
moleculara).

29
Fiziopatologie:
Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca
urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii
diverselor viscere.
-simptomatologia este generata de localizarea
procesului limfoproliferativ
ex.inel Waldayer- tulb.deglutitie, disfonie,
surditate;
tract digestiv- simptomatologie gastrica sau
intestinala polimorfa: epigastralgii, greata, varsaturi in
limfoamele gastrice, sindrom de malabsorbtie in cazul
determinarilor de intestin sau colon

30
 SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa,
iritatie meningeala, etc)
debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindrom
de VCS
debut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici,
pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa,
edeme declive, dureri abdominale, senzatie de
plenitudine,si satietate precoce, obstructie viscere,
perforatie acuta, hemoragii GI

31
ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE
SISTEMULUI LIMFORETICULAR

GANGLIONII LIMFATICI (POT FI INTERESATI INTR-UN

MARE NUMAR DE AFECTIUNI CU ORIGINE DIFERITA)
SE MANIFESTA SUB FORMA:
LOCALIZATA
GENERALIZATA
IN RAPORT CU TOPOGRAFIA SI ACCESIBILITATEA
EXAMENULUI OBIECTIV SE DISTING GRUPE
GANGLIONARE :
SUPERFICIALE
PROFUNDE

32
REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE, NUMAR,
VOLUM, CONSISTENTA, SENSIBILITATE,
MOBILITATE, TEGUMENTUL SUPRAJACENT

GANGLIONII LIMFATICI NORMALI SE PALPEAZA

NUMAI IN REGIUNILE
CERVICALA
AXILARA
INGHINALA
≤ 5mm(10mm)

ORICE GANGLION DUR, ROTUND, CU DIAMETRUL

>1CM, (CARE NU ARE LEGATURA CU UN PROCES
INFECTIOS EVIDENT) CARE PERSISTA MAI MULT DE
4-6 SAPTAMANI TREBUIE BIOPSIAT

33
In limfoamele non-Hodgkiniene:
•formele strict localizate (ganglionare sau
extraganglionare) sunt mai rare decat in limfomul
Hodgkin
•determinarile extranodale , interesarea abdominala
si afectarea maduvei osoase sunt mai frecvent
intalnite

34
35
36
37
•forma mediastinala este mai rara
•manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente
• modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate

•limfoamele maligne non-Hodgkiniene intereseaza mult

mai frecvent inelul Waldayer, cu tulburari de
deglutitie(limfom faringian sau adenopatie
periesofagiana), disfonie, surditate.

38
Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor
ganglionar.
Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu
limfoame non-Hodgkin, uneori asociata cu hipersplenism
si pancitopenie.
Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad
inalt de malignitate, in special in cele limfoblastice.
In limfoamele maligne pot aparea de asemenea
determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase,
cutanate, orbita, testicule, san, etc.

39
 Citopenii marcate sunt rare , acestea aparand
doar in cazul afectarii maduvei ososase.
40-70% din pacienti cu limfoame cu grad jos de
malignitate pot avea descarcare de limfocite in periferie,
in timp ce doar 10% din cazurile de limfoame agresive
se prezinta cu faza leucemica si se asociaza in acest caz
cu un prognostic nefavorabil.
Simptomele generale sunt: febra persistenta,
transpiratiile profuze, scadere ponderala, astenie.Cand
sunt prezente , de obicei se asociaza cu stadii avansate
de boala.
Nu exista metode efective de screening sau de
identificare a populatiei cu risc crescut de a dezvolta
limfom.

40
Bilant initial:
Evaluarea initiala a pacientilor cu limfoame maligne
trebuie sa includa:
anamneza corecta si completa (transpiratii
nocturne, scadere ponderala inexplicabila, febra;
simptome neurologice, musculo-scheletice sau
gastro-intestinale)
examen fizic: adenopatii, cu cercetarea tuturor
grupelor ganglionare inclusiv cele
submentoniere, subclavicular, epitrohleare, iliac,
femural, poplitee; frecatura pericardica, pleurezie,
sindrom de vena cava superioara,
hepatosplenomegalie, mase tumorale –renale,
testiculare, ovariene, etc.; semne neurologice de
focar, determinare meningeala; leziuni cutanate

41
examen ORL+ investigatii de specialitate

BIOPSIE DE GANGLION SAU BIOPSIE

DIRIJATA IMAGISTIC DIN ALTE TESUTURI
AFECTATE PRIMAR – EXAMEN
HISTOPATOLOGIC SI IMUNOHISTOCHIMIC
( uneori este nevoie pentru diagnostic si
stadializarea bolii hematologice de
toracotomie sau laparotomie exploratorie cu
biopsie hepatica, splenectomie, etc.)

42
Pe biopsia de tesut (cel mai frecvent biopsia ganglionara)
se observa:
•gradul de diferentiere al celulelor limfomatoase(bine
differentiate sau slab diferentiate)
•caracterul proliferarii(nodulare sau difuze)
•volumul celular (mic,mare)
•forma nucleului (clivat,neclivat,cerebriform)
•arhitectura proliferarii(foliculara sau difuza)

ANALIZA IMUNOFENOTIPICA cu anticorpi monoclonali

a biopsiilor cu identificarea mai precisa a formelor de LNH

43
examen radiologic mediastino-pleuro-
pulmonar( pentru adenopatii mediastinale sau
hilare, revarsat lichidian pleural, leziuni
parenchimatoase)
CT torace
ecografie abdomino-pelvina
CT abdomen si pelvis(adenopatii,
splenomegalie, structura splina, ficat)

44
biopsie osteo-medulara
scintigrafie cu Gallium
scintigrafie osoasa(in cazuri selectate atunci
cand sunt prezente semne musculo-scheletice
sau fosfataza alcalina serica este crescuta)

45
examene de laborator:
-hemoleucograma completa
-functie renala
-functie hepatica
-LDH
-beta 2 microglobulina
-VSH, fibrinogen, PCR
-electroforeza cu dozari de imunoglobuline
-calcemia

46
•TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA
IN SANGELE PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMANATOARE
MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10%
DIN NL
•ANEMIA(HIPOSIDEREMICA DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN
DISLOCARE MEDULARA, AHAI, PRIN CONSUM DE FOLATI,
POSTMEDICAMENTOASA)
•EOZINOFILIE(LIMFOMUL T)
•MODIF.IN METABOLISMUL IMUNOGLOBULINELOR:
HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE
•HIPERURICEMIE
•HIPERCALCEMIE

47
 CITOMETRIE DE FLUX (SUSPENSII CELULARE)

AcMo pan B: CD 19, CD20, CD22, CD24, CD 79 a, CD 79b,

k si λ
AcMo panT: CD2, CD3, CD7
CD4- Th
CD8-Ts
CD5-panantigen T prezent pe unele celule B maligne
Antigene de activare si proliferare celulara: CD23, CD25,
CD30, CD71 etc.

48
 sIg CD5 CD10 CD11c CD19 CD20 CD22 CD23 CD25 CD79 CD103
LLC Dim ++ - -/+ ++ + -/+ ++ +/- - -

BW ++ - - -/+ ++ ++ + - -/+ + -

HCL +++ - - -/+ +++ +++ +++ - +++ + +++

MARGINAL ++ - - +/- ++ ++ +/- +/- - ++ -

MANTA ++ ++ -/+ - ++ ++ ++ - - ++ -

FOLICULAR ++ -/+ ++ - ++ ++ ++ -/+ - ++ -

49
serologie HIV ( in special in tipurile histologice
difuz cu celula mare imunoblastic, cu celule
mici, neclivate), serologie HTLV
( limfoame T cutanate, mai ales in cazurile cu
hipercalcemie), serologie EBV( limfom
Hodgkin, limfomul Burkitt african, limfoamele
asociate SIDA, unele limfoame T sau NK)
examen citogenetic si molecular ( ganglion,
maduva, sange periferic) – in cazuri selectate;
PCR si test Southern Blot pentru detectarea
bolii reziduale

50
punctie lombara cu examinarea LCR la
pacientii cu limfoame agresive cu determinare
medulara, epidurala, testiculara, de sinusuri
paranazale sau nazofaringiana, limfoame
limfoblastice sau cu celeule mici neclivate ( tip
Burkitt sau non- Burkitt), limfoame primitive ale
SNC, limfoame asociate infectiei HIV
explorari ale tractului gastro-intestinal la
pacientii cu afectare cap- gat (amigdale, baza
limba, nazofaringe) si in cazurile cu limfom
primitiv gastrointestinal

51
RMN
PET (recadere, boala reziduala)
urografie
ecocardiografie(fractie de ejectie)

52
In ciuda progreselor legate de tehnicile
imunologice, citogenetice si moleculare
diagnosticul si clasificarea histologica a
limfoamelor ramane o problema pentru clinicieni
si patologi.
Au fost propuse mai multe clasificari de-a lungul
anilor.
WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) propune
o clasificare utilizand principiile clasificarii
REAL(Revised European-American clasification of
Lymphoid neoplasm)si defineste fiecare entitate
pe baza caracteristicilor clinice, morfologice,
imunofenotipice si genetice.

53
 Clasificarea WHO a neoplasmelor limfoide

Acute Cronice
Leucemie acuta limfoblastica cu LLC CU CELULA B
cel B Limfom Non-Hodgkin cu celula B( > 40 entities)
Leucemie/limfom Limfom Hodgkin
Neoplasmele cu plasmocite
Leucemie acuta limfoblastica cu LLC cu cel T
cel T LNH cu celulaT/NK
Leucemie/limfom