PENATALAKSANAAN

RUPTUR PERINEUM
DERAJAT 3 DAN 4
Epidemiologi Ruptur Perineum

◦ Insidens  1% dari keseluruhan persalinan pervaginam

◦ Prevalensi ruptur perineum derajat 3 dan 4:
◦ 1,7% pada multipara; 2,9% pada primipara (persalinan pervaginam
dengan episiotomi mediolateral)
◦ 12% pada multipara; 19% pada primipara (persalinan pervaginam dengan
episiotomi medial)

Sultan AH, Andrews V, Thakar R, 2006, ‘Risk factor for anal sphincter injury : a prospective study’, Birth : 33 : 117-22
Fernando RJ, Williams AA, Adams EJ. The management of third-and fourth-degree perineal tears. RCOG Green-top Guideline
2007; 29: 1-11.
 Faktor Risiko
Posisi
Berat lahir lebih
oksipitoposterior Nulliparitas (4%)
dari 4 kg (2%)
persisten (3%)

Kala dua lama

Induksi persalinan Analgesia epidural
lebih dari 1 jam
(2%) (2%)
(4%)

Episiotomi medial Persalinan forsep

Distosia bahu (4%)
(3%) (7%)

Fernando RJ, Williams AA, Adams EJ. The management of third-and fourth-degree perineal
tears. RCOG Green-top Guideline 2007; 29: 1-11.
 ANATOMI PERINEUM

Perineum Anatomikal atau .true perineum adl : bag. Tubuh

disebelah bawah diafragma pelvis dan diantara kedua kaki
Bentuknya belah ketupat ( diamond shaped )

Batas2nya:

Anterior …tepi bawah simpisis pubis

Posterior…ujung os koksigeus
Lateral….tuberosistas isiadikus

Dibagi oleh garis khayal dari tuberositas isiadikus

kiri dan kanan didepan anus pada level perineal body
menjadi dua bagian yaitu segitiga UG dan segitiga anal.

Segitiga UG meliputi struktur genitalia eksterna dan

muara uretra.

Wesley norman.Perineum.http://mywebpages.comcast.net/wnor/perineum.htm.29-6-2006
 ANATOMI PERINEUM

PERINEUM GINEKOLOGI ADALAH

DAERAH ANTARA KOMISURA
POSTERIOR DENGAN ANUS
GYNAECOLOGICAL PERINEUM

Anderson JR,Genadry R. Anatomy and Embriology.in: Berek JS eds. Novak,s Gynecology; 13 th ed.Philadelphia: lippincott
Williams &Wilkins.2002: 106-21
 PERINEAL BODY ATAU PERINEUM

Dibentuk oleh:
•muskulus bulbokavernosus
•muskulus tranversus perinei
•sfingter ani eksterna
• Muskulus fubo rectalis

Leeman L.Spearman M,Rogers R.Repair of obstetric Perineal Lacerations. http:// www.aafp.org/afp/20031015/1585.html.29 juni 2005
 MEKANISME TERJADINYA CIDERA
PERINEUM
KONTRAKSI UTERUS & USAHA MENERAN

MENINGKATKAN TEKANAN INTRA ABDOMINAL

UNTUK MENDORONG JANIN KELUAR VAGINA

KEPALA JANIN MELEBARKAN KANALIS VAGINALIS

YG SEMPIT DI HIATUS UG & MEMBRAN PERINEUM
MENEKAN STUKTUR DASAR PANGGUL KE BAWAH

BATAS ELASTISITAS FASIA M.

LEVATOR ANI DAN MEMBRAN
PERINEUM TERCAPAI DIAMETER 10
CM ATAU PANJANG LINGKAR 31CM
 Masuknya kepala bayi pada dasar panggul
menekanan dinding pelvis

Semakin sempit dan kaku lubang vagina

Dibutuhkan tenaga lebih besar untuk mendorong kepala
Bayi dan semakin berpotensial menyebabkan
cidera perineum
 CEDERA PERINEUM UMUMNYA
TERJADI KARENA :

• KEPALA JANIN TERLALU CEPAT LAHIR

• PERSALINAN TIDAK DIPIMPIN SEBAGAIMANA MESTINYA
• PERINEUM KAKU/ BANYAK JARINGAN PARUT
• PERSALINAN DISTOSIA BAHU
• PARTUS PERVAGINAM DENGAN TINDAKAN

Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Bedah Kebidanan; edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Gramedia.
2000: 175-76.
Jenis Robekan
◦ Spontan
◦ Buatan : episiotomi
- Mediana
- Mediolateral
Baru: < 6 jam sd ± 24 Jam
- Lateral
- J Shape • Lama: > 24 jam
Penilaian Robekan Perineum

informed consent

• posisi litotomi

pencahayaan yang baik

• instrumen yang memadai

pemeriksaan rektal

• pill-rolling
KLASIFIKASI CEDERA PERINEUM

Derajat I: hanya terdapat laserasi epitel vagina atau kulit perineum

Derajat II: melibatkan otot-otot perineum tetapi tidak sfingter

anal

Derajat III: robekan pada sfingter anal, yang selanjutnya

dibagi menjadi  IIIa, IIIb, IIIc

Derajat IV: robekan derajat III, yaitu sfingter ani eksterna dan
interna, dengan disertai epitel/mukosa anal
Derajat I & II
Derajat III & IV
Identifikasi Ruptur Perinei IV
◦ Persalinan pervaginam + trauma pada
perineum:
◦ Sphincter ani Harus dievaluasi teliti
sebelum penjahitan
◦ Pemeriksaan fisik
◦ Pemeriksaan USG endoanal
DIAGNOSIS
 MASALAH RUPTUR
PERINEUM
1. Nyeri daerah perineum
2. Hematoma
3. Infeksi luka perineum
4. Masalah usus (fisura ani, hemoroid)
5. Inkontinensia ani
6. Retensio urin
7. Inkontinensia urin
8. Masalah seksual
9. Prolaps organ pelviks
“Penatalaksanaan”
• Menentukan derajat atau tingkat
1 robekan

• Melakukan repair robekan

2

• Perawatan pasca repair

3
 HAL-HAL YANG PERLU DIKUASAI

1. Perlu penguasaan anatomi perineum dan anal

2. Perlu mengetahui klasifikasi robekan
perineum
3. Diagnostik ruptura perinei
4. Pemilihan benang
5. Menguasai teknik reparasi
6. Perawatan pasca reparasi
DIAGNOSIS RUPTURA PERINEI

1. Inspeksi
2. Pemeriksaan vaginal
3. Pemeriksaan rektal
4. USG endoanal / transvaginal
 Klasifikasi
• Laserasi epitel vagina dan kulit perineum
Derajat 1

• Ruptur melibatkan otot perineum

Derajat 2

• Ruptur melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3

tingkatan
• 3a: Ruptur kurang dari 50% ketebalan sfingter ani eksterna
• 3b: Ruptur lebih dari 50% ketebalan sfingter ani eksterna
Derajat 3 • 3c: Ruptur melibatkan sfingter ani eksterna dan interna

• Ruptur derajat tiga dengan keterlibatan

mukosa rektum
Derajat 4

Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Radley S, Jones P, O’Brien S, 2006, ‘Repair techniques for
obstetric anal sphincter injuries: a randomized trial’, Obstet Gynecol : 107 : 1261-8.
Fernando RJ, Williams AA, Adams EJ. The management of third-and fourth-degree perineal tears. RCOG Green-top
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS...
ULTRASONOGRAFI ENDOANAL

◦ invasif dan mahal

◦ butuhkan keahlian khusus
◦ overdiagnosis: USG (+), klinis (-)
 Klinis : anamnesis + DRE
 TEHNIK PERBAIKAN

ADA TIGA BAGIAN DALAM PERBAIKAN

CEDERA PERINEUM:

1.PERBAIKAN DINDING VAGINA

2.PERBAIKAN OTOT PERINEUM
3.PENJAHITAN KULIT PERINEUM
PRINSIP-2 PENJAHITAN
PEMERIKSAAN COLOK
DUBUR

CAHAYA & VISUALISASI

YG BAIK

PERALATAN YG TEPAT

JENIS BENANG

ANESTESI YG ADEKUAT
 VARIASI TEKNIK

PERBAIKAN DINDING VAGINA

• Jahitan KONTINYU
• Jahitan terputus

PERBAIKAN OTOT PERINEUM

• Jahitan terputus
• Jahitan KONTINYU

PERBAIKAN KULIT PERINEUM

• Jahitan terputus
• Jahitan subkutikuler
 PEMERIKSAAN VAGINA DAN
REKTUM

PADA PEMERIKSAAN VAGINA PASTIKAN:

• SEMUA LAPISAN SUDAH TERJAHIT

• TIDAK ADA PERDARAHAN
• STOLSEL,TAMPON VAGINA DIKELUARKAN

PADA PEMERIKSAAN REKTAL PASTIKAN:

• TIDAK ADA JAHITAN YG MENEMBUS MUKOSA VAGINA

• TONUS SEFINGTER ANI BEKERJA DENGAN BAIK
 PANDUAN UNTUK MELAKUKAN
REPARASI CEDERA PERINEUM

1. Pastikan ibu berada dalam kondisi yg memuaskan

• Periksa vagina dan perineum secara cermat
• Jika reparasi/penjahitan perineum diluar kemampuan
harus bertanya pada operator yg berpengalaman
• Jika terjadi robekan komplek atau cedera perineum tk.III/IV
harus dikerjakan oleh ahlinya
• Pastikan bahwa area tersebut dianestesi dengan adekuat
• Gunakan benang yg ideal(PGA) dan teknik subkutikuler pada kulit
• Gunakan benang ukuran 2/0-3/0 dgn jarum multipurpose/tapercut
• Lakukan reparasi perineum sesuai tingkatannya.
• Evaluasi vagina dan rektum
PRINSIP
◦ 1. Repair ruptur perineum grade 3-4 disarankan di kamar operasi dengan
anestesi regional/general
◦ 2. Penerangan yang adekuat (untuk menentukan klasifikasi dan melakukan
aproksimasi denga tepat)
◦ 3. Pemilihan material yang tepat
◦ - EAS : monofilamen (PDS) atau polyglactin (vicryl)
◦ - IAS : PDS 3-0 atau vicryl 2-0
◦ 4. Pelatihan formal diperlukan bagi operator
 Teknik Penjahitan EAS

Teknik
END TO END

Teknik
OVERLAP

Sultan AH, Thakar R, 2002, ‘Lower genital tract and anal sphincter trauma’, Best Pract & Res – Clin Obstet
Gynaeco : 16 : 99-116.
 Penjahitan robekan perineum derajat empat menggunakan teknik
overlap pada sfingter ani eksterna. Epitel anus (A) dan sfingter ani
interna (I) juga telah dijahit
 Perbedaan Teknik Penjahitan
• Menggunakan jahitan terputus satu-satu atau jahitan
angka delapan
END TO • Risiko inkontinensia alvi 41%
• Risiko urgensi fekalis 32%
END • Risiko nyeri perineum 20%
• Risiko masalah defekasi 16%

• Risiko inkontinensia alvi 8%

• Risiko urgensi fekalis 3,7%

OVERLAP
• Tidak ada masalah defekasi maupun keluhan nyeri
perineum

Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Radley S, Jones P, O’Brien S, 2006, ‘Repair techniques for obstetric anal sphincter injuries: a randomized
trial’, Obstet Gynecol : 107 : 1261-8.
Thakar R, Sultan AH, 2003, ‘Management of obstetric anal sphincter injuries’, The obstetrician and Gynecologist : 5 : 31-7.
 Penatalaksanaan Pasca Operasi

Antibiotika Kateterisasi Analgesia Laksatif

• Antibiotika intravena
(Cefuroxime 1,5 g dan
metronidazol 500 mg)
• Blm ada evidence yang
kuat
• Rekomendasi : 24 jam • Analgesia efektif • Penyembuhan luka lebih
• Mencegah mengurangi nyeri selama cepat dan nyeri
ketidaknyamanan 24 jam pasca persalinan berkurang
perineum akibat tindakan • Laktulosa 2 kali sehari
operatif dan retensi urin dan bulking agent
akibat anestesi regional (Ispaghula husk) 2 sachet
sehari selama 10-14 hari

Fernando R, Sultan AH, Radley S, Jones PW, Johanson RB, 2002, ‘Management of obstetric anal sphincter injury : a systematic review and national practice survey’, BMC
Health Serv Res : 2(1) : 9.
 Thakar R, Andrews V, Sultan AH, 2003, ‘Management of third and fourth degree tears’, Review in gynecological practice : 3 : 188-93.
 Rekomendasi Reparasi OASIS
berdasarkan RCOG
• Teknik jahitan kontinus atau interrupted.
• Benang yang dapat digunakan adalah 3-0 polyglactin karena lebih minimal efek iritasi
Ruptur derajat 4 dan ketidaknyamanannya daripada bahan polydiaoxanone (PDS).

• Teknik jahitan interrupted atau matras tanpa overlap.

Ruptur Sfingter
Ani Interna

• Ruptur komplit  teknik overlap maupun end-to-end.

• Ruptur parsial (derajat 3 a dan 3b)  teknik end-to end.
Ruptur Sfingter
Ani Eksterna

Fernando RJ, Williams AA, Adams EJ. The management of third-and fourth-degree perineal
tears. RCOG Green-top Guideline 2007; 29: 1-11.
 PENATALAKSANAAN CEDERA
PERINEUM DALAM PERSALINAN

Prinsip dasar penanganan :

1. Aproksimasi
2. Hindari ruang rugi
3. Jahit lapis demi lapis
4. Hindari jahitan terlalu tegang (hemostasis)

Idealnya :
Gunakan benang asam poliglikolik (PGA)
seperti:SAFIL/ VICRYL
Bila tak ada bisa juga dgn catgut kromik
KESALAHAN YANG UMUM
TERJADI

1. MEMBUAT SUATU INTROITAL SKIN BRIDGE

2. ROBEKAN PADA SEFINGTER ANUS YG TAK

DIKETAHAHUI/DIPERBAIKI SECARA TEPAT

3. TAMPON VAGINA TERTINGGAL

4. JAHITAN MENEMBUS MUKOSA REKTUM

UPAYA MENCEGAH CEDERA
PERINEUM
 UPAYA PENCEGAHAN SAAT ANTENATAL

1. Pijatan perineum
2. Senam Kigel

 UPAYA PENCEGAHAN SAAT PERSALINAN

1. Aplikasi handuk hangat pd perineum
2. Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tak terjadi regangan mendadak
3. Mengarahkan kepala bayi agar perineum dilalui oleh diameter terkecil saat
ekspulsi
4. Menahan perineum dgn regangan telunjuk dan ibu jari
5. Jangan lakukan episiotomi rutin

Wapodo D. dkk. 2004. Ruptura Perineum Dan Robekan Dinding Vagina. Dalam Asuhan Persalinan Normal.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Hal: 542
 PIJATAN PERINEUM
TUJUAN:- MENGURANGI SENSASI NYERI SAAT KEPALA BAYI CROWNING

- MENCEGAH CIDERA PERINEUM

- MENGURANGI TINDAKAN EPISIOTOMI

PIJATAN DIMULAI 6 MINGGU SEBELUM PROSES PERSALINAN

 UPAYA PENCEGAHAN ….lanjutan
Episiotomi dikerjakan atas indikasi
1. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau instrumentasi
2. Mencegah robekan perineum yg kaku atau diperkirakan tidak mampu
beradaptasi terhadap regangan yg berlebihan(makrosomnia)
3. Mencegah kerusakan jaringan pd ibu dan bayi pd kasus letak/presentasi
abnormal(bokong,muka,uuk dibelakang,) dgn menyediakan tempat yg
lebih luas untuk persalinan yg aman.
Prinsip tindakan episiotomi adalah:
Pencegahan kerusakan lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya
regang yg melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut
EPISIOTOMI DAPAT MENYEBABKAN:

1.Meningkatkan jumlah darah yang hilang dan

risiko terjadinya hematom
2.Lebih sering meluas dan menjadi ruptur
tingkat III dan IV
3.Meningkatnya risiko nyeri pasca persalinan
4.Meningkatnya risiko infeksi

Waspodo d.dkk.2004.Ruptura perineum dan Robekan dinding vagina . Dalam asuhan Persalinan Normal. Depkes RI 542
MANAGEMEN PERAWATAN PASCA
REPAIR RUPTURA PERINEUM GRADE 3-4

◦ PENDERITA PASCA REPAIR CEDERA SFINGTER PERLU

DILAKUKAN PEMANTAUAN ( BIASANYA 6 - 12 MINGGU
PASCASALIN ) BILA MEMUNGKINKAN PEMANTAUAN
DILAKUKAN OLEH DOKTER YANG MEMANG INTERES
TERHADAP KASUS CEDERA SFINGTER

◦ BILA PENDERITA MENGELUH ADANYA INKONTINENSIA

ATAU NYERI SELAMA PEMANTAUAN SEBAIKNYA RUJUK KE
UROGINEKOLOG ATAU BEDAH COLORECTAL
KELUHAN TENTANG PERINEUM
◦ Minggu I pasca salin :
nyeri perineum dan vulva mrpk msl penting t.u jk
trauma (+) (luka perineal, episiotomy, luka labial).
◦ Penelitian perawatan perineal
◦ > 20% wanita merasakan nyeri hingga 10 hari,
◦ 7,5% nyeri (+) hingga 3 bulan (Sleep et al 1984).
◦ Rekomendasi WHO : episiotomi dibatasi
(WHO 1996a).
 MENGAPA LUKA PASCA REPAIR
HARUS DIPERIKSA ?
Insidensi :
◦ Luka terbuka + 0,1-2,1%
◦ Infeksi & luka terbuka + 3%
◦ Infeksi < 1%

Ramin SM. Episiotomy and early repair of dehiscence.Clin Obstet

Gynecol 1994;37:816.
FAKTOR RISIKO LUKA
TERBUKA
Perdarahan/hematoma
Merokok
Hubungan sex segera stl persalinan
HPV
Infeksi
Teknik operasi yang salah
PEMERIKSAAN PERINEUM

◦ REEDA (redness, edema,

ecchymosis, discharge,
approximation of edges of
episiotomy) utk mbantu
pemeriksaan.
◦ Rasa tidak enak perineum mkn
gejala infeksi atau hematoma.
Hemorrhoids ?
PERAWATAN PASCA REPAIR
CEDERA SFINGTER ANI

◦ PEMBERIAN ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS

AKAN MENGURANGI TERJADINYA INFEKSI
PASCA REPAIR DAN LUKA TERBUKA
(ACOG dalam Up to date database
merekomendasikan penggunaan dosis tunggal
antibiotik spektrum luas secara intravena
(generasi kedua sefalosporin, seperti cefotetan,
cefoxitin, cefazolin sebesar 2 gram pada 60 menit
sebelum dilakukan prosedur repair)

48
◦ PENGGUNAAN LAKSANSIA UNTUK
MENCEGAH RISIKO WOUND DEHISENCE
(Laksatif perlu diberikan karena pengeluaran feses
yang keras dapat mengganggu proses penyembuhan
luka repair. Sementara itu penggunaan pelunak
feses seperti laktulosa dapat diberikan selama 10
hari pasca repair.  Namun demikian belum terdapat
systematic review yang mengevaluasi penggunaan
laksatif dan pelunak feses pasca operasi.)

49
KOMBINASI LAKSATIF &
KONSTIPAN
RCOG Salah satu penelitian randomized controlled trial membandingkan
penggunaan laksatif dan konstipan pada pasien post repair OASIS primer.
Pada penelitian ini wanita yang menggunakan laksatif mengalami
pergerakan usus yang lebih awal dan lebih tidak nyeri . Penelitian RCT
lainnya membandingkan penggunaan laktulosa tunggal dengan laktulosa
bersamaan dengan konstipan (Fybogel®, Reckitt Benckiser, Hull, UK).
Hasilnya didapatkan bahwa kejadian inkontinensia segera setelah
postpartum lebih banyak pada kelompok laktulosa dan ispagula husk
dibandingkan dengan kelompok yang menggunakan laktulosa tunggal
(32,86% vs 18,18%, p=0,03).

50
DIET
◦ Pasien pasca repair disarankan untuk
mengonsumsi diet rendah ampas untuk
mengurangi volume dan frekuensi feses.

◦ Pemberian diet tinggi serat yang dapat

menghasilkan feses dengan volume cukup
besar namun lunak. Pemberian diet ini dapat
diberikan dalam 30 hari pertama pasca operasi

51
FISIOTERAPI BIOFEEDBACK DAN
LATIHAN OTOT DASAR PANGGUL

◦ Pada RCT yang membandingkan hasil

manometri anorektal pasien pasca repair
OASIS yang diberikan intervensi fisioterapi
biofeedback awal di rumah dan latihan otot
dasar panggul, didapatkan bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna dan nilai tambahan pada
penggunaan biofeedback. Hal ini disebabkan
oleh karena compliance pasien yang rendah
52
PENGGUNAAN ANALGESIA PASCA
REPAIR

Pada suatu penelitian didapatkan 91% wanita masih mengeluh nyeri

hebat pada perineum sampai tujuh hari pasca repair.
Pada penelitian oleh Hedayati dkk dilaporkan penggunaan analgesia yang
diberikan melalui rektal seperti diklofenak, efektif mengurangi nyeri
selama 24 jam setelah persalinan
Pada ruptura perineum derajat empat, diklofenak diberikan lewat oral
karena pemberian secara suppositoria menimbulkan ketidaknyamanan
dan secara teoritis dapat terjadi penyembuhan yang lambat.

53
PROTOKOL PENATALAKSANAAN PASCA REPAIR CEDERA SFINGTER
ANI HARUS DI IMPLEMENTASIKAN SEPERTI :
◦ PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
◦ PEMBERIAN LAKSANSIA
◦ PEMERIKSAAN SERTA FOLLOW UP
PENDERITA PASCA REPAIR

54
◦ PROGNOSIS : 60 -80 % WANITA SETELAH
12 BULAN PASCA REPAIR :
ASYMPTOMATIK

◦ PERSALINAN BERIKUTNYA BAGAIMANA

???
 KONSELING DAN DOKUMENTASI LENGKAP
 EPISITOMI DILAKUKAN ATAS INDIKASI
 BILA ADA KELUHAN INKONTINENSIA , DAN HASIL USG ENDOANAL
ABNORMAL  SC ELEKTIF

55