Curs obstetrica-ginecologie

I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ

A. Definiţie
• Perioada după expulzia placentei până la 6
săptămâni postpartum.
B. Perioade
• Lăuzia imediată – primele 24h - pot apare
complicaţiile hemoragice şi hemodinamice
• Lăuzia imediată propriu-zisă – până în ziua 10-12
• Lăuzia tardivă – restul primelor 6 săptămâni
C. Modificările anatomice şi fiziologice din
lăuzie
MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuţia uterului
-Involuţia miometrului
• după naştere fundul uterin se situează la nivelul ombilicului (sau 2cm sub
ombilic);
• involuează cu 1cm pe zi, după 10 zile devine organ pelvin şi nu mai poate
fi palpat deasupra simfizei;
• în postpartum-ul imediat uterul cântăreşte 1000g, la o săptămână de la
naştere 500g, la 2 săptămâni 300g iar la sfârşitul lăuziei mai puţin de
100g.
• Mecanismul involuţiei uterine se datorează revenirii fibrelor uterine
(hipertrofiate în gestaţie) la dimensiunile din afara gestaţiei, prin
dispariţia edemului interstiţial. Numărul fibrelor miometriale este acelaşi -
se reduc numai dimensiunile fibrei.
-Reconstituirea endometrului începe după eliminarea completă a deciduei,
prin eliminarea lohiilor. Etape:
• faza de regresie - 4-5 zile: prezenţa de funduri de sac glandulare, celule
deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite.
• faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeţei cu celule derivate din
glande, fără dependenţă hormonală.
• faza de proliferare (hormonală) - 25-42 zile: endometru cu acelaşi aspect
din faza proliferativă a ciclului menstrual (sub dependenţa estrogenică.
• faza de reluare a ciclului menstrual - după 45 zile, pentru femeile care nu
alăptează. La cele care alăptează ciclul menstrual poate să nu apară pe
întreaga perioadă sau să apară la 3-5 luni de la naştere.
-Modificările colului:
• Colul involuează lent, după 2 zile admite un deget, se închide după
aproximativ 2 săptămâni de la naştere;
b. Modificările vaginului:
• vaginul revine treptat la dimensiuni normale (după 3 săptămâni) –
epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc;
• la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizează rezultând carunculii
mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.
 2. MODIFICĂRI SISTEMICE

a.Modificările aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvenţa cardiacă,

pulsul, TA, revin la normal în cursul primei săptămâni de lăuzie.

b. Modificările respiratorii dispar în primele 2 zile

c. Modificări renale şi urinare

• hipervolemie fiziologică, pentru eliminarea apei din sectorul interstiţial;
• hipotonie a vezicii urinare şi relativă insensibilitate la presiunea urinară -
traduse clinic prin retenţie acută de urină. Sondajele repetate pot induce
infecţii urinare iatrogene;
• Modificările bazinetului şi calicelor retrocedează în aproximativ 4
săptămâni.
d. Modificări hematologice
– Hemoglobina şi hematocritul scad datorită hemoragiei fiziologice din
timpul naşterii;
– Leucocitoză (granulocitoză cu limfopenie, scăderea limfocitelor) care
se remediază la sfârşitul primei săptămâni de lăuzie;
– Trombocitoză;
– Echilibru fluido-coagulant
– Fibrinogenul (crescut în ultimul trimestru) scade în lăuzie;
– Cresc factorii de coagulare, numărul de trombocite şi vâscozitatea sângelui;
– Scade activitatea fibrinolitică.
e. Modificări hormonale:
– Steroizii placentari scad după delivrenţă;
– FSH şi LH revin la valorile dinaintea sarcinii;
– Estrogenii cresc din prima săptămână la femeile care nu alăptează şi
după 2 săptămâni la cele care alăptează;
– Progesteronul se menţine la valori scăzute până aproape de reluarea
ciclului;
– Prolactina scade imediat după naştere şi are valori normale după 4-6
săptămâni, pentru femeile care nu alăptează.
 D. Conduită
Temperatura
– măsurarea curbei termice: hipertermie fiziologică (până la 380C) ziua
3-4 prin angorjarea sânilor („furia laptelui”);
– orice altă stare febrilă în lăuzie trebuie investigată fiind considerată
expresia unei infecţii.
Pulsul şi tensiunea: urmărite în special în lăuzia imediată.
Pulsul poate fi uşor bradicardic în primele 2 zile.
Involuţia uterului:
– După naştere fundul uterin – la ombilic sau 2 cm sub ombilic;
– Ziua a 6-a - la ½ distanţei ombilic-simfiză;
– Ziua a 12-a – la nivelul simfizei pubiene;
– După ziua 12 - organ pelvin;
– 6-8 săptămâni - aspect normal.
 Aspectul lohiilor:
– Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale şi
celule deciduale - în primele 3-4 zile;
– Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide – zilele 5-10;
– Lochia alba (lohii gălbui-albicioase): leucocite - după ziua 10.

• Persistenţa lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnalează un

aspect patologic, fie resturi placentare în cavitatea uterină, fie o involuţie
deficientă a patului placentar.
• Mirosul lohiilor este fad, asemănător sângelui proaspăt.
• Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecţie pueriperală.

Sâni
– Aspect: sâni angorjaţi, fără fisuri sau ragade;
– Toaleta înainte de fiecare alăptat prin spălarea areolei şi mamelonului cu
apă şi săpun;
– Ungerea areolei şi a mamelonului cu soluţie de glicerină cu stamicină;
– Fisuri şi ragade: oprirea alăptării minim 24 ore (+ golirea artificială).
Îngrijirea vulvei şi perineului (epiziotorafie): spălături de două ori/zi cu
soluţii antiseptice, folosirea torşoanelor sterile; torşonul trebuie
schimbat după micţiuni şi tranzit, cu toaletă locală riguroasă; plaga
perineală: suplă, nedureroasă, cu tegumente normale; firele se
suprimă la 5 zile.
Diureza
– prima micţiune - după 4 ore de la naştere;
– cantitate - > 400ml în primele 24-48 ore;
– retenţia acută de urină (după traumatisme obstetricale) necesită sondaj
vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine.
Dacă după 4 ore lăuza nu a urinat sau cantitatea este mai mică de 100ml se
realizează cateterism vezical.

Tranzit intestinal: se reia după 36-48 ore de la naştere. La femeile cu

epiziotomie şi fără tranzit, se recomandă administrarea unui laxativ cu
2 ore înainte de suprimarea firelor.
Dieta
– Fără restricţii;
– Alimentaţia începe la o oră după naştere;
– Lichide în cantitate normală - pentru a evita „furia laptelui”;
– Creşterea ponderii proteinelor.
Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea stării generale,
prevenirea complicaţiilor urinare, şi a bolii tromboembolice.
– Stare depresivă posibilă în primele 2-3 zile, care dispare treptat, fără
tratament. Dacă persistă peste 10 zile sau se agravează - consult
psihiatric.

Externarea din spital

– 3-4 zile după naştere şi lăuzie fiziologică;
– după rezolvarea şi cicatrizarea soluţiilor de continuitate;
– după reluarea diurezei şi a tranzitului intestinal.

Reluarea menstruaţiilor
– Pentru femeile care nu alăptează - 6-8 săptămâni după
naştere;
– Pentru cele care alăptează -variabil, la 2-3 luni după naştere
sau după oprirea lactaţiei.
 E. LACTAŢIA
• Reprezintă fenomenul prin care se realizează şi se menţine secreţia lactată în
glandele mamare.
• 1. FAZELE LACTAŢIEI
• a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini
glandulari) pe parcursul sarcinii;

• b. Lactogeneza: iniţierea lactaţiei după naştere; după naştere – ziua a 5 –

colostrul; se transformă treptat în lapte în 4 săptămâni.

• c. Lactopoieza - menţinerea secreţiei lactate pe parcursul perioadei de

alăptare: începe din ziua a 5 pe o perioadă variabilă: secreţia lactată se
automenţine prin actul suptului care eliberează prolactină. La 2 săptămâni de la
naştere secreţia lactată are un volum de 500ml. La 2 luni – 800-1000ml.

• d. Galactochineza - ejecţia laptelui: se realizează prin contracţia celulelor

mioepiteliale care are la bază un reflex neuroendocrin.
 4. CICLUL LACTAŢIEI
• Cuprinde 3 faze:
– de golire – 8 minute;
– refractară 3 ore;
– de umplere 20-30 minute.

5. STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE

– punerea frecventă la sân – eliberează prolactină;
– golirea completă a sânilor;
– administrarea de Oxitocină 2f/zi;
– mamele anxioase: clorpromazin 1f – sedarea pacientelor cu
descărcarea de prolactină;
– consum raţional de ceai sau cafea (teofilină);
– acupunctură în zilele 3-4 post partum;
– droguri (aspirina, acetilcolina) modifică PIF şi cresc prolactina.
– boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar evolutiv,
cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);
– administrare de medicamente care trec în lapte.
 6. CONTRAINDICAŢIILE ALĂPTĂRII LA SÂN
– infecţiile sânului tratate chirurgical;
– plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;
– mame purtătoare de agenţi virali transmisibili prin lapte:
• citomegalovirus;
• herpes simplex;
• hepatita B;
• HIV.
– boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar
evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);
– administrare de medicamente care trec în lapte.
 F. ABLACTAREA
1. INDICAŢII
– boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar
evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe;
– mameloane ombilicate;
– infecţii mamare grave;
– făt mort intra sau postpartum;
– raţinui sociale, estetice.
2. METODE
• a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-
antiinflamatorii):
– evitarea suptului
– bandaj compresiv
– comprese reci, restricţie de lichide
• b. agonişti ai dopaminei: bromcriptină 2,5mg x 2/zi, 14 zile
• c. tratament hormonal
– estrogeni: etinilestradiol
– pilule estroprogestative
• d. diuretice uşoare: nefrix, furosemid
 II. LĂUZIA PATOLOGICĂ
A. Infecţia puerperală bacteriană

1. DEFINIŢIE
• infecţia tractului genital care apare după naştere, în perioada lăuziei.

2. ETIOLOGIE
• Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;
• Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
• Alţi germeni: Chlamydia, Mycoplasma

3. FACTORI DE RISC:
• Examinări vaginale multiple în timpul travaliului;
• Membrane rupte > 12 ore;
• Creşterea duratei travaliului;
• Soluţii de continuitate;
• Operaţie cezariană;
• Femei cu nivel socio-economic scăzut, anemie, nutriţie deficitară (imunitate scăzută).
4. FORME ANATOMO CLINICE

– Endometrita - infecţia limitată la endometru

– Endomiometrita - infecţia se propagă la miometru
– Endoparametrita (propagare în parametre).

5. PATOGENIE

• Cavitatea uterină este sterilă cât timp membranele sunt intacte (deşi
există forme de corioamniotită care apar pe membrane intacte, prin
traversarea de către germeni a membranei corioamniotice). Odată cu
ruperea membranelor, cavitatea uterină se contaminează cu germenii
existenţi în vagin şi col. Este afectat patul de inserţie placentară, urmat
de deciduă, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se
datorează transmiterii limfatice a germenilor proveniţi de la o tranşă de
histerotomie (operaţia cezariană) sau de la o soluţie de continuitate
infectată de la nivelul colului (comisuri) după naşterea pe cale vaginală.
6. DIAGNOSTIC
• a. Endometrita puerperală
• Simptome
– febră 380–38,50C;
– frisoane;
– cefalee;
– tahicardie.
• Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare şi mobilizare, în special la palparea coarnelor
uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.

• b. Metrita – infecţia ajunge la miometru

• Semne şi simptome
– stare generală modificată;
– astenie;
– febră;
– frisoane.
• Tuşeu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
• Paraclinic
– hiperleucocitoză;
– lohiocultură pozitivă;
– hemocultură.
• Diagnosctic diferenţial
– apendicita acută - clinic şi laborator;
– infecţii urinare, pielonefrită - clinic, laborator, ecografie;
– ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
– ocluzie intestinală - clinic, paraclinic, radiologic – imagini hidroaerice;
– pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. EVOLUŢIE
• Favorabilă sub tratament.
 B. Complicaţii
1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)
• febră persistentă
• induraţie şi durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
• uter dureros, fixat şi împins:
– de partea opusă formaţiunii;
– posterior, spre spaţiul rectovaginal;
– spre peretele abdominal anterior şi spaţiul Retzius.

2. ANEXITE
• Infecţiile anexelor (anexite) – rar întâlnite în sarcină. În postpartum –
abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).
• Semne
– apare la 7-10 zile după naştere.
– Tuşeu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaţiunii laterouterine,
împăstată, sensibilă, dureroasă.
– Complicaţii: ruptura abcesului cu peritonită (pelviperitonită sau
peritonita generalizată).
3. PERITONITA ACUTĂ – PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATĂ
• Semne şi simptome
– debut insidios;
– stare generală modificată;
– astenie, adinamie;
– febră sau subfebrilitate;
– tahicardie;
– hipotensiune;
– vărsături;
– diaree.
• Examen local
– dureri abdominale (etajul inferior şi superior);
– fără semne de contractură abdominală generalizată, datorită relaxării musculaturii
abdominale prin secreţie crescută de progesteron în timpul sarcinii.
• Tuşeu vaginal
– uter subinvoluat;
– lohii modificate, mirositoare;
– bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.
• Paraclinic
– hiperleucocitoză – peste 20 000/mm3;
– uree şi creatinină crescute;
– oligurie;
– imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
– ecografie – prezenţa lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. SEPTICEMIA PUERPERALĂ

• Semne şi simptome

– febră 390C;
– frisoane;
– tenesme rectale;
– limbă „prăjită”;
– oligurie.

• Paraclinic – hemocultură pozitivă.

 C. Conduită
1. PROFILAXIE
• asistenţa la naştere în servicii specializate;
• respectarea asepsiei şi antisepsiei la naştere;
• evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinărilor repetate şi a
complicaţiilor hemoragice.

2. TRATAMENT
• a. Antibioticoterapie selectivă în funcţie de rezultatul antibiogramei;
• asocieri de antibiotice în doze mari pentru acoperirea florei aerobe şi anaerobe
• Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicină fiole 150mg/ml 2f/6h
i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicină 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg
i.v.lent la 8h;

• b. Medicaţie uterotonă
• ergometrină fiole 0,2mg/ml 2f/8h

• c. Medicaţie antiinflamatorie:
• fenilbutazonă, diclofenac, ibuprofen

• d. Antialgice
• Algocalmin, Piafen
• e. Tratamente specifice funcţie de forma clinică :
• Abcesul ligamentului larg
– antibioterapie
– tratament inflamator
– drenaj (după abcedare spontană)
– colpotomie (spaţiul rectovaginal)
– incizia pereţilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
– incizia paralelă cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizară
• Pelviperitonită
– antibioterapie,
– tratament inflamator
– pungă cu gheaţă pe abdomen
– colpotomie (în cazurile abcedate în Douglas)
– laparatomie şi drenaj
• Peritonită generalizată
– antibioterapie
– reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică cu soluţii hidrosaline sau glucozate / soluţii
macromoleculare sau sânge
– tratamentul acidozei metabolice cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%
– terapie de susţinere a funcţiei cardiace, renale şi respiratorii
– intervenţie chirurgicală – histerectomie cu sau fără anexectomie în funcţie de situaţie;
lavajul cavităţii abdominale, drenaj multiplu / etajat
– Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburărilor metabolice şi
volemice; antibioterapie; continuarea aspiraţiei gastrice până la reluarea tranzitului
intestinal; antialgice
– depistarea abceselor sau a diseminărilor septice
– reintervenţie la nevoie
 D. Tromboflebita septică pelvină
1. DIAGNOSTIC
a. Semne şi simptome
• durere în hipogastru
• febră septică
• puls tahicardic căţarător „Mahler”
b. Tact vaginal
• sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
• excepţional – cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe
peretele excavaţiei
c. Paraclinic
• VSH crescut, leucocitoză
• hipercoagubilitate marcată
• hemoculturi în frison pozitive
2. EVOLUŢIE
• insidioasă, dificilă chiar după instituirea tratamentului
• supraacută – deces prin embolie pulmonară

3. COMPLICAŢII

• embolie pulmonară
• pneumonie sau pleurezie septică
• abcese sau infarcte renale
• Septicemie

4. TRATAMENT

• antibioterapie
• antiinflamatorii
• tratament anticoagulant:
– Heparină (fiole 5000 UI) 20000 – 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
– 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 săptămâni
– Trombostop până la cel puţin 6 luni
• tratament chirurgical – în cazul eşecului medical:
– histerectomie totală
– ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
 E. Infecţiile vaginului şi ale plăgii de
epiziorafie
• apar la 3 zile după naştere
• durere şi tumefacţie locală
• exsudat seros serosanguinolent / purulent, plagă cu
false membrane şi difterizaţii

• TRATAMENT
• desfacerea plăgii
• toaletă locală, pansament
• refacere spontană sau sutură „per secundam”
 F. Fistulele recto sau vezico-vaginale
• complicaţii tardive până la 2 luni de la naştere
• fistulele vezicovaginale sunt apanajul operaţiei cezariene,
• fistulele rectovaginale - după naşterea pe cale vaginală cu
epiziotomie-rafie
• tratamentul se efectuează la 2-3 luni după apariţia traiectului
fistulos

G. Fasciita necrozantă

• complicaţie rară dar redutabilă care implică muşchii şi fasciile

• factori favorizanţi: diabet zaharat, boli cu imunosupresie,
tratamente cortizonice
• tratament: chirurgical – agresiv, cu debridarea largă a
ţesuturilor devitalizate, până în ţesut sănătos
 H. Infecţiile sânului
1. ETIOLOGIE

• Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella

2. FORME CLINICE

a. Limfangita

• apare în zilele 5-7 de la naştere

• placard roşu, sensibil la palpare
• ganglioni axilari palpabili
• stare febrilă
• trenuri de limfangită
b. Mastita acută
• Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
• Stadii:
• presupurativ:
– febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
– sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
• supurativ (abcesul mamar):
– stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
– sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate

• Diagnostic diferenţial:
– „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
– galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
– mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără
zone de fluctuenţă

c. Mastita cronică
• apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici
formate din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
• tratament – excizie
 3. CONDUITĂ

• profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor,

tratarea ragadelor (oprirea alăptării)
• Tratament curativ:
• limfangita: comprese reci, tratament antialgic,
antiinflamator
• mastita acută
• tratament medical: antibiotice (oxacilină,
eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
• tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie
radiară cu debridare digitală, lavaj, drenaj şi meşaj
 I. Alte complicaţii
1. PSIHOZA PUEPERALĂ
• Formă rară şi tranzitorie care apare în prima săptămână de lăuzie
• manifestări clinice: stare de depresie uşoară până la stare psihotică cu
tendinţă de suicid şi/sau agresiune pentru nou-născut, delir
• necesită consult psihiatric cu sau fără tratament de specialitate

2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE

• Apare prin relaxarea ligamentelor care afectează simfiza şi articulaţiile sacro-
iliace
• clinic:
• dureri simfizare din trimestrul III de sarcină care continuă şi în perioada
lăuziei
• luxaţii sau rupturi (foarte rar)
• tratament:
• repaus la pat
• imobilizarea bazinului cu feşi elastice sau tratament ortopedic de
specialitate în rupturile simfizare

3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN
• hipopituitarism prin necroză postpartum.
Anemiile şi sarcina
Anemiile şi sarcina
 cea mai frecventă afecţiune hematologică din
cursul sarcinii;

ANEMIE
o  nr. hematii/ml;
o  Hb;
o  vol. elem. figurate/100ml sânge.
 frecvenţa - 10-75% - în funcţie de :
o eşantionul de populaţie;
o obiceiuri alimentare;
o funcţionalitatea consultului prenatal.
 ANEMIA GRAVIDICĂ

o scădere în trimestrul II sau III:

- Hb < 11g%;
- Ht < 35%;
- hematii < 3.500.000.
o în trimestrul I - anemie preexistentă.
 BOLILE INFECTIOASE SI SARCINA

Bolile infectioase sunt septicemii care produc

reactii organice generale (febra si toxemie)
sau reactii in “focar” (cantonate la uterul
gravid) producand leziuni la nivelul placentei,
caducei si avind ca efect infectarea produsului
de conceptie.
 CAI DE PROPAGARE
Pe cale transplacentara (hematogena): - nr. germenilor
-agentii infectiosi traverseaza - virulenta
mai usor bariera placentara - mobilitatea germenilor
dupa luna IV-V prin : - grosimea invelisului vilozitar
-pinocitoza - integritatea placentei
-diapedeza leucocitelor sau hematiile infectate

Calea ascendenta (in cazul membranelor rupte) in 6-12h apare contaminarea L.

amniotic

Turnover-ul LA Infectii Generalizarea Septicemie

cantonate infectiei fetala
la organ fetale

Moartea fatului
Din aproape in aproape de la endometru ,miometru
(ex. toxoplasmoza) corioamniotita
 TRIADA SIMPTOMATICA A TOXOPLASMOZEI CONGENITALE

Hidrocefalie Calcificari intracraniene Corioretinita

Complicatii : - avort
- hipotrofie fetala
- moarte intrauterina
- toxoplasmoza congenitala

Diagnostic diferential : - listerioza

- boala incluziunilor citomegalice
- meningo-encefalita
- tumori cerebrale
DIAGNOSTIC POZITIV anamneza contact cu pisica , cainele
profesia (veterinar, agricultor)

antecedente avorturi
obstetricale feti morti antepartum
hipotrofie fetala
nasteri premature

paraclinic reactia Sabin-Feldman

intradermoreactia cu toxoplasmina
tehnica imunoenzimatica ELISA(IgM, IgG)
 TRATAMENT

Femeia gravida transmite transplacentar toxoplasma produsului de conceptie.

15% in primul trimestru de sarcina
25% in trimestrul II
60% in trimestrul III
Tratamentul este frecvent efectuat in trimestrul II dupa perceperea miscarilor fetale

Tratament PROFILACTIC
- evitarea contactului cu pisica : singurul animal care intretine rezervorul teluric, fiind
principala sursa de infectie pentru animalele domestice
- evitarea consumului de fructe si legume nespalate
- prepararea termica suficienta a carnii
- protejarea unor grupe profesionale care sunt mai expuse: veterinari, mulgatoare,
ciobani, macelari
-efectuare sistematica la casatorie si la luarea in evidenta a gravidei a analizelor pt
depistarea toxoplasmozei
 in afara sarcinii : - derivati de pirimetamina (Tindurin,
Daraprim ) asociat cu sulfamide ( Biseptol)
care potenteaza actiunea primilor
Tratament
medicamentos 3 zile 50mg/zi 1 ciclu=21 zile
18 zile 25mg/zi
se repeta de 3 ori cu pauza de 30 zile intre ele

in timpul sarcinii : - dupa 22 de saptamini de gestatie

Spiramicina (Rovamicina 3000ui/zi)
 RUBEOLA

1941 – GREGG : - a demonstrat legatura bolii materne cu malformatiile fetale

- doar prezenta IgM poate certifica diagnosticul pozitiv
Boala : - benigna la mama
- foarte teratogena la fat
1.malformatii oculare : retinopatie pigmentara
5-6 S.A. cataracta
microftalmia
glaucom
2.malformatiile urechii : - atingere cohleara – surditate
3. malformatii cardiace : persistenta canalului arterial
5-10 S.A. comunicare interatriala
miocardita, endocardita
4.sistem nervos : 20% din cazuri: microcefalie, retardare mintala,
epilepsie, pareze spastice
- dupa 14 S.A. rubeola congenitala : purpura trombocitopenica, anemie, icter,
hepatosplenomegalie, adenopatie
 Profilactic : evitarea contactului gravidei cu rubeola

vaccinarea antirubeolica cu virus atenuat in

timpul pubertatii

verificarea imunizarii femeii la examenul prenuptial

TRATAMENT
(reactie serologica IgG specifica : titru 1/40 =
femeie imunizata)
administrarea de gamaglobulina specifica 0,3ml/kg
in cazul unui contact cu rubeola

Medicamentos, in afara sarcinii

 HERPESUL SIMPLEX (COMUN) GENITAL

Herpes virus hominis tip 2 este un virus dermotrop destul de frecvent intilnit
Calea de propagare : in timpul nasterii prin contact cu leziunile vaginale active
Este o boala venerica agravata de sarcina , nastere, lehuzie
Este greu de diferentiat de cancerul de col
Preventiv fatul se va naste prin operatie cezariana.
 INFECTII ACUTE

- rara in conditiile vaccinarii obligatorii

VARIOLA - virus dermatotrop
- in sarcina evolutia este grava, cu mortalitate pina la 50%
- infectia produsului de conceptie poate surveni in orice
moment al sarcinii : - avort
- moartea fatului in uter
- in epidemia din 1960 din Yugoslavia, s-a vaccinat toata populatia,
inclusiv gravidele. Nu s-a intilnit o crestere a incidentei malformatiilor congenitale
ci doar a nasterilor premature

SCARLATINA - infectie data de streptococul beta-hemolitic

- leziuni importante la fat
Exista forme de scarlatina genitala in care se produce contaminarea fatului in expulzie,
acesta facand in perioada neonatala forme severe de bronhopneumonie.
 - rar citate in literatura ca fiind cauza de
Rujeola malformatii
- se tratateaza ca in afara sarcinii
- pot contamina fatul in postpartum daca gravida
Varicela
face boala in ultima luna de gestatie
- pot determina : avorturi, endometrita
Parotidita epidemica puerperala, complicatii pulmonare

- nu are repercursiuni asupra produsului de conceptie

- de preferat a nu fi contactata in perioada de
organogeneza (primele 20 sapt )
Gripa - se trateaza ca in afara sarcinii
- in epidemiile de gripa nu s-au semnalat mai multe
malformatii
 - influenta mica asupra produsului de conceptie
- pot determina : - avorturi, moartea intrauterina, nastere
prematura
Gripa
- sunt agravate de sarcina : formele severe pot evolua
spre insuficienta hepatica ( datorita solicitarilor
metabolice din cursul gestatiei si anergiei de sarcina)

INFECTIILE CRONICE

TBC pulmonar sau genital

- incidenta in sarcina 0,2-0,4%
- gravida cu TBC este considerata GROC
- dispensarizarea dubla : obstetrician si ftiziolog
- depistarea TBC pulmonar de preferat in afara sarcinii
- sarcina este permisa dupa 2 ani de stabilizare
- in formele cu insuficienta resp. se recomanda intreruperea sarcinii
 Leziuni
Contaminare Contaminarea multiple
hematogena si Contaminare viscerale
lichidului
transplacentara fetala
amniotic

Diagnosticul pozitiv se pune prin : - anamneza

Deces
- evidentiarea bacilului in sputa
- intradermoreactia
- ex radiologic !
- placenta mare , lobata, carnoasa
Forme clinice de TBC pulmonar :
1. F. miliara : - forma severa in lauzie care poate duce la deces matern
2. TBC stabilizat BK negativ : - dispensarizare dubla, radiografie spre
sfirsitul sarcinii
3. TBC reactivat BK pozitiv : - se identifica bacilului Koch in sputa
- trat. cu HIN, vitamino-terapie, Ca
- NU se administreaza streptomicina ,
rifampicina
In expulzie : - scurtarea acesteia prin : - epiziotomie
- aplicatie de forceps
- aplicatie de videx
- operatie cezariana

In lehuzie : - in cazurile cu leziuni active se indica ablactare

- alaptarea este permisa doar in cazurile stabilizate de peste 2 ani

Luesul si sarcina
- agent patogen : treponema pallidum
- nu trece placenta pina in luna IV-V datorita stratului continuu al celulelor Langhans
din structura placentei
- de aceea tratamentul trebuie inceput din primul trimestru de sarcina pt a evita
sifilisul congenital
- leziunile la gravide sunt mai pronuntate
GRAVIDA LA TERMEN CU SIFILIS
DIAGNOSTIC POZITIV leziuni specifice
- vulvare
- perineale
- vaginale
- col uterin
adenopatie inghinala “closca cu pui”
serologie pozitiva
- VDRL
- BORDET-WASSERMAN
TRATAMENTUL SIFILISULUI LA GRAVIDE
- instituit cit mai repede de la stabilirea diagnosticului
- supraveghere serologica lunara
- 2 serii complete de tratament cu peniclina, moldamin
- recoltare de singe din cordonul ombilical dupa nastere pt determinarea
sifilisului congenital
TRATAMENTUL SIFILISULUI CONGENITAL

- nn cu serologie pozitiva
- 3 seri de tratament cu pauza de o luna intre ele
- o cura are 3.000.000 u.i. Penicilina

- nn la termen fara leziuni din mame tratate

- o serie cu Penicilina
 BOLILE RENALE SI SARCINA
Clasificarea patologiei renale asociata sarcinii

a. Manifestari specifice sarcinii :

1.vasculare : - sindrom vasculo-renal
2.inflamatorii : -sindrom de infectie urinara
3. de excretie : - glicozurie gravidica
b.Manifestari renale nespecifice paroxistice sau aparute in cursul sarcinii :
1. vasculare
2. glomerulare : - glomerulonefrita
3.tubulare

c. Manifestari acute paroxistice : - insuficienta renala acuta

 Entitati clinice :

• Litiaza renala – colica renala

• Infectiile urinare in sarcina
• Insuficienta renala acuta si cronica
• Tumorile renale
• Transplantul renal si sarcina
• Sarcina pe rinichi unic
• Sindromul nefrotic
• Nefrita lupica
• Hematuria din cursul sarcinii
• HTA de origine renala
 Infectiile urinare si sarcina

Incidenta 2-3%
+ bacteriuria asimptomatica 15-20%
Frecventa mai mare la primipare
femei cu infectii renale in antecedente
femei cu patologie urologica organica veche
Etiologie cel mai frecvent sunt germeni de provenienta INTESTINALA
Escherichia coli 90%
Proteus
Enterococul
Stafilococul piogen 10%
Aerobacter
Piocianic
alti germeni
 FORME CLINICE
joase uretrita
I.Dupa localizare cistita
inalte pielonefrita cronica
glomerulonefrita acuta
cronice fara manifestari generale
piurie persistenta
II.Dupa simptomatologie forme acute microscopica
hematurice macroscopica
anemice in special in infectia cu
Proteus
F.grave cu supuratie intrarenala (pionefroza)
F. medii
III.Dupa gravitate F. usoare
F.septicemie
F. toxice pielonefrita gravido-toxica (sindrom
Fruhinsholz) forma septicemica a unei infectii urinare soldata frecvent cu
deces matern si fetal
 1.Spre vindecare cu tratament etiologic antibiotic

2. In absenta tratamentului succesiune a puseelor

de boala
Evolutie agravare
3.Recidive in cursul aceleiasi sarcini
la sarcinile urmatoare

asupra sarcinii avort

moartea intrauterina a produsului de conceptie
limitare a cresterii intrauterine
Complicatii nastere prematura

deces
asupra gravidei cronicizarea infectiei
alterarea functiei renale pina la insuficienta renala
anemie
 1.Profilactic combaterea constipatiei
hidratarea normala repaus la pat
2.Tratamentul propriuzis masuri igieno dietetice
regim hidro-zaharat
alimentatie usor digerabila
3.Tratamentul medicamentos sulfamide si neoxazol
chimioterapice biseptol
sulfametin
TRATAMENT acid nalidixic
nitrofurantoin
antibioterapie tintita dupa antibiograma penicilina
ampicilina
oxacilina
eritromicina
4.Evacuarea sarcinii ( in formele grave) cefalosporine
chiuretaj uterin punctie chinolone
avort terapeutic misoprostol
operatie cezariana (mica cezariana)
 DIABETUL SI SARCINA

Diabetul = boala metabolica cronica determinata de insuficienta celulelor beta-

secretorii de la nivelul pancreasului, adeseori determinata genetic si cu evolutie
stadiala caracterizata prin lipsa sau scaderea concentratiei insulinei eficiente
-inaintea folosirii insulinei diabetul avea efecte dezastruoase in sarcina :
-mortalitate materna 20-30%
-mortalitate fetala 50-60%
DICTON: “Adevaratul diabet este incompatibil cu sarcina”

Dupa 1922 , odata cu folosirea insulinei in tratamentul diabetului :

-prognosticul matern este mult imbunatatit (aproape ca la
nediabetice)
-mortalitate fetala 7-8%
Frecventa diabetului asociat cu sarcina 2,5-3% din care 0,5% diabetice insulino-
dependente
sedentarism
Aparitia diabetului este favorizata de cei 3 “S” : supraalimentatie
Femei cu RISC DIABETOGEN : stres psihic
-femei cu ereditate diabetica cunoscuta
-gravide cu feti morti antepartum in antecedente
-obezitate
- feti morti macrosomi in antecedente
-avorturi repetate in antecedente
-hidramnios
-glicozuria de sarcina
Principalele stadii ale diabetului - OMS

a. Prediabet (diabet potential) – perioada de la conceptie pina la aparitia

tulburarilor in metabolismul glucidic
Considerate cu prediabet : indivi cu rude cu diabet
obezele
femeile care au nascut feti macrosomi

b. Diabetul latent – perturbarea metabolismului glucidic pusa in evidenta prin TTG

(proba Traub-Hergott)

c. Diabetul subclinic -diabetul pus in evidenta prin TTG sau testul la tolbutamida
intravenos

d. Diabetul zaharat – aparitia hiperglicemiei a jeune

 INFLUENTA SARCINII ASUPRA DIABETULUI

Trimestrul II

Trimestrul I -tendinta la infectii Trimestrul III

-bacteriurie asimptomatica
-modificari minime de -infectii cutanate -decompensarea diabetului
accentuare a diabetului -exces ponderal
-exces ponderal

SARCINA-DIABET

IN TRAVALIU POST TRAVALIU

-hipoglicemie datorita -eliminarea factorilor insulino-rezistenti

consumului crescut de glucoza (insulinaza placentara),HLP, HCS
-revenirea diabetului la stadiul initial
 INFLUENTA DIABETULUI ASUPRA SARCINII

Trimestrul II
Trimestrul I
Trimestrul III
-avorturi spontane
-disgravidii de prim -tulburari neurovegetatve
-nastere prematura
trimestru forme mai severe -HTAIS
-accentuarea tulburarilor -suferinta fetala
neurovegetative de sarcina -patologia anexelor fetale
DIABET-SARCINA
-hidramnios

Fetopatia diabetica
IN TRAVALIU
POST PARTUM
-feti macrosomi
-travalii prelungite, diskinetice -complicatii hemoragice datorita
-proba de travaliu negativa IN EXPULZIE atoniei uterine
-manevre obstetricale -tulburari de contractilitate
-op. cezariana -leziuni ale filierei
pelvigenitale
 feti giganti >4000g

imbibitie hidrica

abundenta de tesut adipos

facies Chusingoid
FETOPATIA DIABETICA
piele lucioasa , rosietica

splanhomegalia (ficat, splina,

inima, organe genitale)

malformatii congenitale
Cardiopatiile şi sarcina
 Prezenţa unei afecţiuni cardiace la o gravidă conferă
sarcinii un risc obstetrical crescut, care necesită o
dispensarizare specială pe parcursul sarcinii, naşterii şi lehuziei,
impunând o atitudine obstetricală diferenţiată în funcţie de
rezerva funcţională cardiacă.
Pe parcursul evoluţiei gestaţionale, este necesarã
adaptarea funcţională a aparatului cardio-vascular la noua
condiţie fiziologică, adaptare impusă de noile condiţii
hemodimamice care sunt condiţionate de :
• cresterea volumului sanguin circulant cu aprox. 30%
• apariţia unei noi circulaţii – circulaţia utero-placentară
• creşterea debitului cardiac şi a frecvenţei cardiace.

solicitare suplimentară a cordului matern

apariţia decompensării cardiace

 Factorii precipitanţi

■ apariţia unei hipertensiuni pulmonare care poate evolua la

edem pulmonar acut;
■ apariţia unei complicaţii septice valvulare;
■ apariţia unei hipertensiuni arteriale în cadrul unui sindrom
de preeclampsie;
■ decompensare cardiacã globală.

Frecvenţa afecţiunilor cardiace asociate sarcinii = 1-3%.

 Etiologie

Având în vedere că în majoritatea cazurilor

gravidele sunt femei tinere, cele mai frecvent
întîlnite sunt:

■ valvulopatii de origine reumatismală (stenoza

mitrală, boala mitrală şi leziunile asociate
mitro-aortice);
■ cardiopatii congenitale;
■ tulburări de ritm şi de conducere a cordului;
■ cardiopatia ischemică (rar).
 Semne premonitorii: - palpitaţii
- tahicardie sinusală moderată < 100/minut
- dispnee uşoară de efort

Semne de alarmă:
- tahicardie sinusală de repaos > 100/minut
- accese de tuse
- dispnee de decubit
- accentuarea umbrelor hilare pulmonare (radiologic)

Semne de decompensare cardiacă:

- semne de edem pulmonar acut
- semne de insuficienţă cardiacă globală

Accidente:
- tulburări de ritm şi de conducere
- trombembolii
- stop cardiac

Complicaţii suprapuse: - miocardită reumatismală

- endocardită şi vasculită septică
 Măsuri generale
1. Diagnosticarea precoce a sarcinii,din trimestrul I de gestaţie şi
încadrarea gravidei în una din cele 4 clase.

2. Aprecierea de către cardiolog a rezervei funcţionale a cordului şi

oportunitatea menţinerii sarcinii.

3. Sporirea numărului de consultaţii prenatale, conform unei sarcini

cu risc obstetrical crescut.

4. Evitarea unei creşteri ponderale excesive sau a retenţiei

hidrosaline care impun o creştere a travaliului cardiac.

5. Combaterea anemiei.

6. Profilaxia complicaţiilor hipertensive din cursul sarcinii, cum sunt

hipertensiunea indusă de sarcină şi preeclampsia, care prin vasospasmul
arteriolar cresc travaliul cardiac.

7. Evitarea stressului şi a fumatului.

8. Psihoprofilaxia la naştere pentru scăderea traumei emoţionale

din timpul travaliului.
 Hipertensiunea
indusă de sarcină
 Introducere

Afecţiune caracteristică speciei umane

Sarcina poate induce hipertensiunea la o femeie
normotensivă sau poate agrava o hipertensiune
preexistentă
Edemele generalizate şi proteinuria pot însoţi
hipertensiunea indusă sau agravată de sarcină
Dacă hipertensiunea nu este tratată pot apare
convulsiile caracteristice eclampsiei
 Problemă de sănătate publică

Cea mai frecventă complicaţie medicală din

cursul sarcinii (5 – 10 %)
Eclampsia: 12,9 % din decesele materne
Mortalitatea maternă este de ≈ 2 % în eclampsie
şi de 0,03 % în preeclampsie
Decesele fetale perinatale: 18 %
Hipotrofia fetală apare la 46 % din cazuri
 Incidenţă

10 - 14 % la primipare şi 5,7-7,3 % la multipare

Este semnificativ crescută la gravidele cu sarcină
gemelară, la cele cu preeclampsie la sarcinile
anterioare, precum şi la primiparele sub 20 şi peste
35 de ani
 Clasificarea ACOG

Hipertensiunea indusă de sarcină

Preeclampsia
Eclampsia
Hipertensiunea cronică (preexistentă)
Hipertensiunea cronică cu preeclampsie
supraadăugată
Hipertensiunea tranzitorie
 Hipertensiunea arterială
indusă de sarcină

TA ≥ 140/90 mmHg, după săptămâna a 20-a de

gestaţie
Creşterea TAS cu 30 mmHg sau creşterea TAD
cu 15 mmHg
Valori determinate la cel puţin 2 examinări
separate de un interval de minimum 6 ore
 Preeclampsia şi eclampsia

Preeclampsia: HTAIS + proteinurie > 0,3 g/l

urină/24 ore sau/şi cu edeme persistente după
repaus decliv de 12 ore
Eclampsia: convulsii tonico-clonice, care nu sunt
legate de nici o afecţiune neurologică
concomitentă (epilepsie), la o femeie cu
preeclampsie
 Hipertensiunea cronică

Hipertensiune de orice cauză, preexistentă sarcinii

sau apărută înainte de săptămâna a 20-a de sarcină,
în absenţa unei mole hidatiforme
Hipertensiunea care persistă peste 42 de zile în
post-partum
 Preeclampsia supraadăugată

Creşterea TAS cu 30 mmHg sau a TAD cu 20

mmHg sau a TAM cu 20 mmHg la o gravidă
cunoscută ca hipertensivă + proteinurie sau edeme
generalizate
 Hipertensiunea arterială tranzitorie

Hipertensiunea apărută în cursul sarcinii sau în

primele 24 de ore postpartum, fără alte semne de
preeclampsie sau de hipertensiune preexistentă,
valorile tensionale normalizându-se spontan în primele
10 zile postpartum
Clinică
 Semne clinice

Hipertensiune arterială
Proteinurie
Edem
Semne asociate: cefalee, durere
epigastrică, tulburări de vedere
 HTA

Creşterea cu 15 mmHg a TAD şi cu 30mmHg a TAS =

semnal de alarmă
TA creşte în timpul somnului la gravidele cu
preeclampsie severă, cele mai severe preeclampsii fiind
întâlnite în jurul orei 2 a.m.
 Proteinuria

Apare în 29% din cazuri, ca urmare a leziunilor de

endotelioză renală
Indicator de risc fetal, în sensul paralelismului ei cu
hipotrofia fetală şi cu mortalitatea perinatală
 Edemul

Apare în 65-80% din cazuri, dar poate apare şi în

sarcina normală (35%)
Prezenţa lui la nivelul mâinilor şi feţei, dimineaţa la
trezire, poate fi considerată patologică
Creşterea ponderală >2kg/săpt. sau o creştere
paroxistică în 1-2 zile sugerează preeclampsia
 Semnele clinice asociate

Cefalea "în cască“: în formele severe

Tulburările vizuale (scotoame, fosfene, vedere "în
ceaţă", scăderea acuităţii vizuale): sunt paralele cu
gravitatea preeclampsiei
Durerea epigastrică "în bară" (Chaussier): traduce
preeclampsia severă şi poate semnala iminenţa
convulsiilor
 Investigaţii paraclinice

Hb şi Ht:
Ht anemie prin hemoliză în formele severe
Trombocitopenia: cel mai precoce semn
PDF crescuţi, factorii de coagulare scăzuţi
Uricemia:
emia peste 6mg% are semnificaţie prognostică
Creatinina serică: creşte în preeclampsia severă
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, proteinurie
 Diagnostic diferenţial

Hipertensiunea cronică esenţială

Hipertensiunea cronică secundară
Boli renale
Afecţiuni endocrine
Coarctaţia de aortă
Complicaţii
Complicaţii materne

Hellp sindromul
Eclampsia
Apoplexia uteroplacentară
Hematoamele genitale
Accidentele oculo-retiniene
Hemoragia cerebrală
Insuficienţa renală acută
 Complicaţiile fetale

Malnutriţie şi hipotrofie, deoarece funcţiile

perfecţionate ale placentei (transfer de material
nutritiv, structural şi energetic) cedează primele
Hipoxie şi acidoză consecutivă (funcţia respiratorie,
mai primitivă şi simplă, se menţine mai mult timp)
Moartea intrauterină a fătului în formele severe
 Eclampsia

Apare ca un “fulger pe cer senin”

Triada prodromală (Chaussier):
Cefalee în "cască“
Tulburări vizuale
Durere epigastrică "în bară“
 Eclampsia

Perioada de invazie
Perioada convulsiilor tonice
Perioada convulsiilor clonice
Coma
 Perioada de invazie

Durează 30-60 sec.

Mici convulsii ale muşchilor feţei
(pleoape, nas, comisură bucală)
Privirea fixă în sus
Proiectarea în afară a limbii
Mici mişcări de pronaţie
 Perioada convulsiilor tonice

Durează 20-30 de secunde

Toţi muşchii corpului: opistotonus, trismus, pumnii
strânşi, antebratele în pronaţie, limba proiectată în
afară poate fi muşcată
Interesarea muşchilor respiratori (diafragm,
intercostali, laringe) şi, uneori, a miocardului, poate
determina decesul
TA creşte mult şi pot apare hemoragii cerebrale
 Perioada convulsiilor clonice

1 - 2 min, dar se poate prelungi 15-20 min.

Inspir lung şi expir zgomotos, apoi musculatura se
destinde şi se contractă clonic prin mişcări convulsive,
neregulate, rapide
Membrele superioare au mişcări “de toboşar”, cele
inferioare “de înot”
Bolnava poate să cadă din pat, limba poate fi muşcată;
respiraţia este neregulată, pulsul mic
 Coma

Durată variabilă în funcţie de frecvenţa convulsiilor

Faţa este congestionată, ochii deschişi, midriază şi
reflex corneean abolit
Respiraţie stertoroasă, incontinenţă urinară şi fecală
În timpul comei pot interveni noi accese care o
agravează
Uneori, se agravează progresiv până la deces, în urma
hemoragiei meningo-cerebrale
 Eclampsia

Crizele se pot repeta, devenind subintrante

Rezistenţa la infecţii este scăzută
Poate apare psihoza posteclamptică (confuzie
mentală, amnezie retrogradă, stupoare, tendinţa
de sinucidere)
Cecitate definitivă (rar)
Tratament
 Profilaxie

Obiectiv:
Obiectiv menţinerea simptomelor în limite
rezonabile şi prevenirea complicaţiilor
Primară (evitarea apariţiei bolii): puţin posibilă
Secundară:
Secundară evitarea progresiunii bolii
Terţiară:prevenirea complicaţiilor
Monitorizarea materno-fetală:
materno-fetală uricemie,
proteinurie, FO, velocimetrie, scor biofizic)
 Conduita terapeutică

Terapia medicală: simptomatică, paliativă,

deoarece o stare preeclamptică se poate agrava
şi se poate declanşa criza eclamptică
Tratamentul etiologic: terminarea naşterii
(riscurile materno-fetale persistă atât timp cât
fătul e în uter)
Rezolvarea naşterii:
naşterii severitatea cazului, vârsta
sarcinii şi semnele de suferinţă fetală
 Conduita
în funcţie de severitatea cazului

Preeclamsii uşoare:
uşoare tratament medical până
când fătul este viabil, cu monitorizarea
permanentă a acestuia
Preeclampsii severe:
severe rezolvarea naşterii
 Conduita
în funcţie de vârsta sarcinii

Înainte de 34 săptămâni:
săptămâni tratament medical
pentru a prelungi vârsta sarcinii şi a scădea
mortalitatea perinatală
La orice vârstă de sarcină:
sarcină cezariană, dacă
tratamentul medical este ineficace (sunt prevalente
riscurile materne)
 Conduita
în funcţie de suferinţa fetală

În general, prezenţa semnelor de suferinţă fetală

la un făt hipotrofic constituie un argument în
favoarea unei atitudini active, de naştere
prematură, fie prin declanşarea travaliului cu
perfuzie ocitocică (?), fie prin cezariană
 Monitorizare

Repaos la pat în decubit lateral stâng

Măsurarea TA la 4 ore interval
Avertizarea pacientei asupra semnelor
periculoase (cefalee, dureri epigastrice,
tulburări vizuale)
Cântărire şi proteinurie: zilnic
 Monitorizare

Clearance creatinină şi proteinuria/24 h: de 2 ori

pe săptămână
Transaminaze, acid uric, albuminemie,TNS:
săptămânal
Ecografie: la internare, apoi la 2 săpt.
Amniocenteză: raport L/S
 Principii de tratament

Corticoizii: accelerarea maturităţii pulmonare, dacă

se decide naşterea în 2-7 zile
Hipotensoarele:
le administrate cu precauţie, pentru a
nu reduce TAD < 90 - 100 mmHg (scade fluxul
uteroplacentar); evitarea lor când TAD < 100mmHg şi
vârsta gestaţională < 28 săptămâni
Diureticele:
Diureticele agravează hemoconcentraţia
caracteristică bolii, fiind CI (excepţie: insuficienţă
cardiacă asociată)
Regimul desodat:
desodat CI, din aceeaşi raţiune
Medicaţia hipotensoare

Hidralazina (Hipopresol)
Diazoxidul (Hyperstat)
Alfametildopa (Dopegyt)
Betablocantele (Labetalol)
Clonidina (Catapresan)
Blocanţii canalelor de Ca (Nifedipina)
Alcaloizii din Rauwolfia (Rezerpina)
 Conduita în travaliu

Monitorizarea maternă şi fetală

Lichide, oxigen şi decubit lateral stâng
Terminarea rapidă a naşterii (epiziotomie, forceps sau
ventuză)
Anestezie locală (cea peridurală şi rahidiană pot
determina hipotensiune periculoasă materno-fetală)
 Conduita postpartum

Se pot administra droguri ce nu s-au putut folosi în

sarcină (nitroprusiat de sodiu, diuretice)
Tratamentul cu sulfat de magneziu se menţine încă 24
- 48 ore, fiind cunoscut faptul că 25% din accesele
eclamptice pot apare postpartum
Fenobarbital: 120mg / zi la paciente cu HTA
persistentă, la care diureza spontană postpartum nu
apare, sau la care hiperreflectivitatea OT persistă peste
24 ore de la administrarea MgSO4
Disgraviidile de prim trimestru
 Disgravidiile

sunt boli care apar în cursul

- sarcinii
- naşterii
- în primele zile de lehuzie
- ele sunt determinate de sarcină
- în majoritatea cazurilor dispar odată cu
sarcina.
În rândul disgravidiilor:
- se includ astfel toate stările patologice care sunt
determinate direct de sarcină
- nu pot fi incluse afecţiunile preexistente sarcinii
sau agravate de sarcină.
 În funcţie de momentul apariţiei pe
parcursul evoluţiei gestaţionale, deosebim:
 disgravidiile precoce;
 disgravidiile tardive.
 Disgravidia precoce

Diagnosticul pozitiv

 precizarea diagnosticului de sarcină, vârstă a

sarcinii;
 simptomatologie;
 diagnosticul de fază a bolii:
o scăderea în greutate;
o simptome;
o elementele de laborator.
 Disgravidia precoce

Diagnosticul diferenţial
Intre o sarcină cu disgravidie şi afecţiunile însoţite
de simptomul de vomă:
 afecţiuni ale tubului digestiv: gastrita,
gastroduodenita, ulcerul gastroduodenal, jejunita,
enterocolita acută sau cronică, colecistită, diskineziile şi
calculoza biliară, apendicita;
 afecţiuni ale sistemului nervos: meningita,
tabesul, tumorile cerebrale;
 intoxicaţiile: alimentare, accidentale,
profesionale;
 simulante
 Disgravidia precoce

Pentru diagnosticul diferenţial

 cântărirea gravidei;
 pulsul;
 starea generală;
 examenul urinei (cetonuria).
 Avortul

Definiţie
Întreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180 zile, în
primele 6 luni de sarcină (înainte de 28 săptămâni de
gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1000 grame şi sub
35 cm lungime

Frecvenţă
Variază în limite foarte mari
1/3 din sarcini sunt avortate
 Avortul

Clasificare (după modul de producere)

Spontan = datorat unor factori patologici; este
considerat boală
Provocat (indus) = în urma unei intervenţii
voluntare de întrerupere a sarcinii
Septic = avort asociat cu infecţie şi complicat cu
febră, endometrită şi parametrită
 Avortul provocat

Clasificare
Medical
Terapeutic: pentru motive medicale
La cerere: până la 14 săptămâni de sarcină
Delictual (criminal): prin manevre empirice
 Avortul provocat

Complicaţii:
Comune avorturilor provocate Proprii manevrelor abortive
Hemoragia Moartea subită
Infecţia Embolia gazoasă
Infarctul uterin
Perforaţie uterină şi
leziuni viscerale
Tetanosul
Intoxicaţiile
 Avortul provocat

Complicaţii:
Generale sistemice, necesită terapie intensivă:
CID
Hemoliza
Insuficienţa hepatorenală
Şocul toxico-septic
Plămânul de şoc
 Sarcina ectopică
Definiţie
Reprezintă sarcina rezultată din grefarea şi dezvoltarea
oului în afara cavităţii uterine
Termenul de sarcină extrauterină este impropriu,
existând sarcini ectopice uterine: cervicală, intramurală

Frecvenţă: 0,5-1% din totalul naşterilor

În funcţie de localizare:
Tubară 98%: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară
Ovariană
Abdominală 2%: primare sau secundare
Intramurală
Cervicală (foarte rare)
 Sarcina ectopică tubară
Etiopatogenie
Factori care întârzie sau împiedică trecerea oului
fecundat în cavitatea uterină:
Inflamatori: salpingită cronică, TBC, aderenţe
tubo-ovariene
Congenitali: malformaţii tubare, stenoze,
diverticuli
Polipoza tubară
Endometrioză
Plastii tubare
Factori funcţionali: spasmul tubar, distonia
neuro-vegetativă
 Sarcina ectopică tubară

Simptomatologia în sarcina ectopică tubară neruptă

Amenoree = semn inconstant
Sângerare vaginală = de obicei redusă, de culoarea
sepiei, mai rar sânge cu caracter menstrual
Durere = caracter de colică, de obicei cu punct fix
predominant în fosele iliace
Tulburări neuro-vegetative = mai estompate
 Sarcina ovariană

Are o simptomatologie comună sarcinii tubare,

diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar
diagnosticul pozitiv fiind pus după laparotomie
Diagnosticul cu certitudine se impune pe
examenul anatomo-patologic (evidenţierea de
trofoblast la nivelul ovarului)
Tratament: ovarectomie parţială sau totală,
sau chiar anexectomie
 Sarcina abdominală
Fiziopatologie
Inserţia placentei pe un organ abdominal nu realizează o
placentaţie de calitate, iar condiţiile de dezvoltare a fătului
sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa
Inserţia placentei pe aceste organe se comportă, până la
un punct, ca o formaţiune malignă, invazia, cu erodarea
vaselor, a pereţilor organelor cavitare, favorizând apariţia
infecţiilor, ocluziilor
Placentaţia defectuoasă realizează conexiuni intime cu
organele, cu hemoragii la decolare
 Sarcina cervicală

Etiopatogenie
Condiţii neprielnice de nidaţie intrauterină:
Endometrită
Atrofii endometriale
Factori ce ţin de calitatea oului
Factori ce ţin de particularităţile
învelişului trofoblastic
 Sarcina cervicală

Fiziopatologie

Mucoasa endocervicală neprielnică nidaţiei dă o

placentă defectuoasă, întinsă, cu proasta nutriţie a
oului
Lipsa de extensibilitate a cavităţii cervicale nu
permite evoluţia sarcinii peste o anumită limită
Lipsa elementelor musculare, contractile în peretele
colului uterin împiedică hemostaza la nivelul vaselor
erodate de trofoblast
 Sarcina cervicală

Simptomatologie
Amenoree
Sângerare vaginală cu sau fără fragmente
tisulare negricioase
Caracteristic pentru sarcina cervicală este
sângerarea indoloră
Semne neuro-vegetative mult atenuate
 Sarcina intramurală

Derivă dintr-o sarcină intrauterină sau una ectopică

interstiţială, cu o activitate vilozitară marcată şi penetraţie
adâncă în miometru
Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator
Complicaţii: ruptura peretelui uterin şi hemoragia internă
Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
Mai rar, histerectomie fundică, supraistmică sau
subtotală
PLACENTA PRAEVIA
Definitie = insertia placentei pe segmentul inferior

Frecventa = 0,3 – 1 %

Etiologie:
Factori favorizanti:
- uzura endometrului
(nasteri, avorturi, chiuretaje)
- malformatii uterine
- inflamatii uterine
- fibrom uterin
- gemelaritate
VARIETATI ANATOMO-CLINICE

Placenta praevia: - centrala - partiala

- totala
- marginala
- laterala
COMPLICATII:

- Materne:
- anemie secundara
- soc hemoragic  CIVD, insuf. renala acuta
- travaliu diskinetic
- hemoragie in postpartum
- infectii, tromboflebite, placenta acreta
- ruptura segmentului inferior, uterina
- ruperea prematura a membranelor

- Fetale: - hipotrofie
- prematuritate
- deces intrauterin
- malformatii
- detresa respiratorie
PROGNOSTIC:
- matern – deces 0,4 – 2 %
- fetal – deces 15 – 25 %

TRATAMENT

In cursul sarcinii:
- se evita examinarea vaginala
- repaus la pat
- monitorizarea mamei, fatului
- tocolitice, corectarea anemiei
In travaliu:
- internare, analize
– grup, Rh, parametrii hemodinamici

- nastere pe cale vaginala – se rup artificial

membranele, precoce  prezentatia tamponeaza
placenta (marginala, laterala)

- op. cezariana in:

- placenta praevia centrala
- primipare, col lung
- distocii asociate
- hemoragie abundenta
 DEZLIPIREA PREMATURA DE
PLACENTA NORMAL INSERATA

= DPPNI =

Apoplexia utero-placentara
Definitie = Dezlipirea partiala sau totala a placentei
inainte de expulzia fatului – dupa sapt. 20 – a de sarcina

Frecventa = 1/60 – 1/80 nasteri

Etiopatogenie – necunoscuta
Factori favorizanti:

- carente vitaminice
- HTA indusa de sarcina
- carente proteice, tulburari endocrine
- fumatoare
- soc neuro-vegetativ, alergic sau anafilactic
- factori traumatici, hipoxici, mecanici, psihici
Factori declasatori:

- cresterea brusca a TA
- scaderea brusca a rezistentei vasculare
- descarcare de substante sensibilizante
- obstacol in intoarcerea venoasa
Diagnostic

Clinic:
- accident brutal, durere abdominala violenta, stare
sincopala;
- hemoragie mica, moderata cu sange negricios;
- stare de soc cu paloare, astenie, tahicardie,
transpiratii reci, extremitati reci, etc.

Ex. obiectiv:
- patognomonic  “uter de lemn”
- alterarea / disparitia BCF
- fundul uterin ridicat, col cu margini dure,
membrane in tensiune si la ruperea membranelor
 LA meconial / sanguinolent
Tratament:

- Profilactic: - depistarea, evitarea, tratarea

factorilor favorizanti

- Curativ: - evacuarea rapida a uterului

- reanimare prealabila, concomitenta,
consecutiva nasterii.
Cazuri grave:
- reanimare
- tratamenul socului
- tratamentul tulburarilor de coagulare
- ruperea artificiala a membranelor
- Op. cezariana

Forme medii:
- ruperea artificiala a membranelor
- corectarea travaliului
- scurtarea expulziei (forceps)
- extractie manuala de placenta
- monitorizare materna, fetala
- op. cezariana la nevoie

In caz de necesitate  histerectomia de necesitate.

Hmmm... Ce
plictiseală!
Mai bine
dormim...
Sarcina gemelară şi multiplă
= evoluţia concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai
mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule
fecundate.
La specia umană - reprezintă o excepţie (o remanenţă
filogenetică) datorită caracterului monoovulator al
ciclului biologic lunar.
Ea pune medicului o serie de probleme dificile, datorită
nivelului mare de prematuritate, mortalităţii perinatale
cât şi a frecvenţei mari a complicaţiilor materne, aspecte
ce includ această sarcină în categoria celor cu risc
obstetrical crescut.
Terminologia

Sarcina gemelară
= evoluţia şi naşterea a 2 feţi

Sarcina multiplă
= evoluţia şi naşterea a mai mult de 2 feţi, ea
putând fi triplă, cvadruplă, cvintuplă sau sextuplă –
varietăţi rare.
Sarcina gemelară poate fi:
dizigotică <= fecundaţia a 2 ovule de către 2
spermatozoizi - rezultă 2 feţi diferiţi genotipic şi fenotipic
(sex, caractere genetice, grefe de ţesut). Ea se explică prin
2 fenomene:
 superfecundaţia = 2 ovule ajunse la maturitate în
cadrul aceluiaşi ciclu sunt fecundate concomitent;
 superfetaţia = are loc o nouă ovulaţie şi
fecundaţie în cadrul unei sarcini deja existente.

monozigotică <= scindarea unui singur zigot în 2 mase

embrionare, feţii fiind identici genotipic şi fenotipic
 Proba de travaliu
probă clinică dinamică care urmăreşte să stabilească într-o perioadă scurtă de
timp posibilitatea naşterii pe cale naturală.
- condiţii - travaliu normoton-normokinetic (sau corectat)
- dilataţie 5-6cm
- membrane rupte (sau se rup artificial)
- prezentaţie cefalică
- durata: 2-4 ore
- rezultate:
A. - progresiunea dilataţiei  1,5cm/h
- tendinţa de angajare a prezentaţiei = probă de travaliului
 - naşterea va decurge pe cale naturală
B. - dilataţie staţionară sau cu progresiune redusă
- prezentaţie sus situată, fără tendinţă e angajare = probă
de travaliu ⊝ - necesită terminarea naşterii prin operaţie
cezariană
Izoimunizarea
 Introducere

Izoimunizarea = reacţia imunitară a unui individ

îndreptată împotriva unor antigeni străini, dar care
aparţin unui individ din aceeaşi specie
Exemplul cel mai cunoscut şi cel mai important, prin
consecinţele fetale, este izoimunizarea gravidei faţă de
un grup de antigeni eritrocitari, care formează sistemul
Rh
 Antigenele
responsabile de
izoimunizare

A şi B: rar
Rh: 90-92% din cazurile de boală hemolitică a fătului
Sistemul Kell-Cellano şi alţii: excepţionali de rari şi fără
interes practic
 Antigenul Rh

Complex antigenic ale cărui elemente mai

importante sunt fracţiunile Cc, Dd, Ee
Antigenul D:D cel mai puternic din punct de
vedere imunologic şi, în funcţie de prezenţa sau
absenţa lui, individul este Rh+ sau Rh-
 Fiziopatologia izoimunizării ABO

Mama produce anticorpi îndreptaţi contra

antigenilor A şi B prezenţi pe eritrocitul fetal şi
absenţi pe eritrocitul matern
Consecinţele fetale sunt minore, deoarece
antigenele ABO se găsesc (spre deosebire de Rh) în
numeroase ţesuturi, care blochează o mare parte din
anticorpi
 Fiziopatologia izoimunizării Rh

Dezvoltarea de
anticorpi anti Rh la
individul Rh-, în urma
introducerii în circulaţie a
hematiilor conţinând
antigenul Rh
 Fiziopatologia izoimunizării Rh

Hemotransfuzie cu sânge Rh+

Dezvoltarea în uterul femeii Rh- a unui făt Rh+

Rh-

Rh+
Efectele feto-neonatale

Sindromul anemic
Sindromul icteric
Sindromul neurologic
Sindromul edematos
Sindromul insuficienţei
cardio-circulatorii
Sindromul hemoragic
 Profilaxie generală

Grupa sanguină, Rh (şi a soţului)

Contracepţie până în momentul sarcinii dorite
Dozarea anticorpilor anti Rh în timpul sarcinii
Spaţierea sarcinilor la cel puţin 3 ani
Abţinerea, la naştere, de la metode ce cresc
transfuzia feto-maternă (ocitocice, cezariană,
extracţie manuală de placentă)
 Profilaxia specială

Ig anti-D (Rhogam)

Femei Rh- cu avort, sarcină ectopică,

amniocenteză
În sarcină:
sarcină 500 UI la 28 şi 32 SG
(momente importante de posibilă
hemoragie feto-maternă)
Postpartum:
Postpartum 300-500 UI i.m. în
primele 72 de ore
Doamne, bine
că sunt
maimuta şi nu
om fără... Rh!
Şi când mă
gândesc că Nu-ţi fă
sunt Rh probleme
negativă... că şi eu
sunt!