Etiologa Dilatacin idioptica de la aorta, la regeneracin o calcificacin de los valvas, la enfermedad reumtica, la endocarditis, la hipertensin sistmica, la degeneracin mixomatosa,

la diseccin de la aorta ascendente y el sndrome de Marfan. Entre las menos comunes, la artritis reumatoide, la osteognesis imperfecta, lesiones producidas por la endocarditis infecciosa, la diseccin artica o los traumatismos torcicos producen IA aguda y severa, con un cuadro clnico rpidamente evolutivo.

Fisiopatologa Carece de los mecanismos adaptativos dilatacin, distensibilidad. Rpida elevacin de la presin congestin pulmonar severa. La vlvula mitral puede llegar a cerrarse precozmente. El perodo de llenado se acorta y el ventrculo izquierdo, se ve incapaz de generar todo el volumen por latido con la obligada regurgitacin. Este crculo vicioso del que slo se puede salir mediante la sustitucin urgente de la vlvula artica.

Diagnstico En el examen fsico no se recogen los signos habituales El pulso pequeo y rpido, hipotensin, shock. En los casos graves, la igualacin de presiones entre la aorta y el ventrculo izquierdo hace que el soplo diastlico sea de baja frecuencia, corto y difcil de or. ECG taquicardia sinusal no hipertrofia ventricular izquierda; radiografa de trax signos de hipertensin pulmonar, silueta cardaca normal. El ecocardiograma desacelaracin del flujo mitral (< 150 m/s) son signos de regurgitacin severa.

Tratamiento Los casos graves con inotrpicos i.v., dopamina o dobutamina. La intervencin quirrgica es la nica solucin, peligro de muerte por edema pulmonar,arritmia ventricular, disociacin electromecnicao shock cardiognico. Los casos secundarios a endocarditis, con regurgitacin moderada, deben tratarse en un hospital fin de estar preparado para una posible intervencin emergente en caso de agravamiento.

Fisiopatologa Sobrecarga combinada, de volumen y presin. Aumento de la precarga que favorece la contractilidad (ley de Starling). El aumento de la cavidad ventricular nuevos sarcmeros, este tipo de hipertrofia excntrica, permite que los sarcmeros conserven sus propiedades. El ventrculo posee reserva de precarga pueden estar asintomticos Se altera el equilibrio y disminuye el rendimiento ventricular, aunque la contractilidad miocrdica intrnseca est preservada, aumento de la rigidez ventricular, disminucin de la distensibilidad y empeoramiento de la reserva coronaria.

Historia natural Enfermos asintomticos con funcin ventricular izquierda normal Enfermos asintomticos con depresin de la funcin ventricular izquierda

Enfermos sintomticos.

Anamnesis: Al paciente lo encontramos con una variabilidad de sntomas. Como existen pacientes asintomticos, es posible que esta patologa sea el resultado de un hallazgo exploratorio de rutina Aveces su manifestacin se reduce a grados diferentes de disnea, dependiendo del grado de compensacin cardiaca y de descompensacin de la bomba

Soplo protodiastlico en el segundo y tercer espacios intercostalesizquierdos, de alta frecuencia y con irradiacin a lo largo del borde esternal, es diagnstico de IA. Maniobras incorporacin del enfermo hacia delante, espiracinforzada permiten mejor su audicin. Si el soplo se oye a la derecha del esternn, hay que sospechar por dilatacin de la aorta.

Otro signo al examen fsico es: Danza arterial: Que es movimiento visible de la regurgitacin carotideo, que se acompaa de un movimiento de la cabeza del paciente a ritmo igual de las pulsaciones. Signo de Musset: Precordialgia: Pulso celeron: Ruido en pistoletazo: Latido de punta: Objetivamente aumentado, dado el crecimiento ventricular izquierdo. Se lo puede palpar hasta con dos o tres dedos.

El ECG nos permite valorar los signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo, alteraciones del ritmo y/o la conduccin paraconfirmar el diagnstico, estudiar la causa de la IA y valorar la morfologa de la vlvula, el tamao de la raz artica y las caractersticas anatomofuncionales. Determinar las dimensiones y el espesor parietal del ventrculo izquierdo, la raz de la aorta. La fraccin de regurgitacin criterios para la severidad, IA severa vaya acompaado de un ventrculo izquierdo dilatado. Por otra parte, catalogar de asintomtica una IA mediante una prueba de esfuerzo

Rx de trax, por su parte, aporta informacin sobre el tamao de la silueta cardaca, el grado de dilatacin de la aorta y la repercusin pulmonar del fallo ventricular izquierdo si lo hubiese. En todo caso, la realizacin de un examen ecocardiogrfico es imprescindible para del ventrculo izquierdo.

Es apreciable el crecimiento por dilatacin del ventrculo izquierdo. Claramente agrandado en la Rx de trax.

ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de hipertrofia electrocardiogrfica: "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones del ST-T. En las primeras etapas de la evolucin, los pacientes con insuficiencia artica tienen un ECG con "sobrecarga diastlica" y frecuentemente en las fases mas avanzadas aparecen alteraciones de ST-T de tipo sobrecarga sistlica. Este fenmeno se asocia con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.

El objetivo teraputico es reducir la presin arterial sistlica. La IA con buena funcin ventricular, no necesita tratamiento farmacolgico. En la IA severa, se han utilizado los vasodilatores arterialesEl vasodilatador reduce el volumen regurgitante y aumenta el volumen por latido efectivo; En un estudio con seguimiento a 6 aos se observ nifedipino redujo la tasa de reemplazo valvular No est claro que los IECA tengan el mismo efecto, ya que tiene tasa normal de renina y la actividad perifrica de la ECA no parece estar aumentada

Enfermos asintomticos con funcin ventricular izquierda normal. Deben ser operados dimetros ventriculares izquierdos grandes (DD > 75 mm o DS > 55 mm). Algunos prefieren corregir los dimetros por la superficie corporal e indican la ciruga cuando el DS 25 mm/m2. Los pacientes con progresin pueden estabilizarse durantelargos perodos la mayora de los pacientes con dimetros ventriculares grandes terminan por desarrollar disfuncin ventricular, riesgo de muerte sbita y los resultadosde la ciruga suelen ser muy satisfactorios

Enfermos asintomticos con depresin de la funcin ventricular izquierda. Se acepta que deben ser intervenidos aquellos con fraccin de eyeccin en reposo inferior al 50% o 55%. La fraccin de eyeccin est sujeta a variaciones de diversa ndole (mtodo utilizado, operador, temporalidad, nivel de poscarga, etc.), por lo que debe ser validada clnicamente. El comportamiento de la fraccin de eyeccin durante el ejercicio est sujeto a numerosos factores, por lo que no suele usarse para el establecimiento de la indicacin quirrgica.

Enfermos sintomticos. Deben ser intervenidos, aun cuando la fraccin de eyeccin sea superior al 50% aquellos que estn en grado funcional III-IV de laNYHA (New York Heart Association). En los que tienen disnea la prueba de esfuerzo puede ayudara caracterizar mejor la capacidad funcional. La aparicin de disnea tiene implicaciones diferentes con signos de dilatacin ventricular debe ser aconsejada la ciruga. Tambin en los pacientes con arritmias ventriculares, indicativo de disfuncin ventricular. La sustitucin valvular es beneficiosa en los pacientescon sntomas menos avanzados (grados II yIII) Los pacientes en grado IV tienen peor supervivencia En el postoperatorio se debe continuar combatiendo la disfuncin ventricular izquierda con el apropiado tratamiento farmacolgico.

Recomendaciones de reemplazo de la vlvula artica en la insuficiencia artica (versin modificada de la Task Force AHA/ACC) Indicacines Clase Pacientes en CF III o IV y funcin sistlica normal (FEy menor igual a 50%). I Pacientes en CF II y funcin sistlica preservada, pero con dilatacin progresiva I del VI o reduccin progresiva de la FEy. Pacientes con angina de pecho en CF II o mayor (clasificacin canadiense) con o I sin enfermedad coronaria. Disfuncin sistlica leve a moderada del VI en reposo (FEy 25 a 49%), con o sin I sntomas. Pacientes que se someten a ciruga de By-pass Aorto-coronario o de aorta o de I otras vlvulas. Pacientes en clase funcional II y funcin sistlica normal, sin dilatacin IIA progresiva ventricular ni alteracin de la tolerancia el ejercicio. Pacientes asintomticos con funcion sistlica normal y dilatacin severa del VI IIA (DFD mayor a 75 mm o DFS mayor a 55 mm) Pacientes con disfuncin severa del VI (FEy menor a 25%) IIB Pacientes asintomticos con funcin sistlica normal y dilatacin progresiva IIB "moderadamente" severa del VI (DFD 70-75 mm o DFS 50-55mm) Pacientes asintomticos con funcin normal en reposos pero con disminucin de IIB la FEy ante ventriculograma de esfuerzo o durante eco - estrs Pacientes asintomticos con funcin sistlica normal en reposo y dilatacin progresiva que no alcanza a ser severa (DFD menor a 70 mm, DFS menor a 50 III mm)