DRG RINAWATI BASUKI,M.

KES
PERMENKES NO 269 TAHUN 2008

DRG RINAWATI BASUKI,M.KES

Rekam Medis adalah
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan atau dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Jenis Rekam Medis
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
3. Rekam medis gawat darurat
4. Rekam medis bencana
5. Rekam medis dokter spesialis
6. Rekam medis untuk pengobatan massal atau
dalam ambulance
1. Isi RM untuk Pasien Rawat Jalan (10)
2. Isi RM untuk Pasien Rawat Inap dan perawatan satu
hari (13)
3. Isi RM untuk Pasien Rawat Darurat (12)
4. Isi RM untuk Pasien Dalam Keadaan Bencana (12) dan
(3)
5. Isi RM untuk pelayanan dr spesialis dan drg spesialis
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan
6. Ringkasan pulang dibuat oleh dokter / drg yg
melakukan perawatan
Pengertian Rawat Jalan :

Pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

yang pelayanannya tidak lebih dari 24 jam.

6
Isi rm rawat jalan :

Identitas pasien, Rencana

Tanggal dan waktu, penatalaksanaan,
Hasil anamnesis yang Pengobatan dan atau
mencakup minimal tindakan,
keluhan dan riwayat Pelayanan lain yang
penyakit telah diberikan kepada
Hasil pemeriksaan fisis pasien,
dan penunjang medik, Untuk pasien kasus gigi
Diagnosis/masalah, dilengkapi dengan
odontogram klinik ,
Persetujuan tindakan
bila diperlukan

Pelayanan di Unit Rawat Jalan

 Cara Penulisan Nama
 Sistem Pemberian Nomor Pasien
 Cara Distribusi DRM
 Pengorganisasian DRM
 Alur Dan Prosedur Pelayanan RM Rajal
 Penyimpanan, Retensi dan Penghapusan

DRM
 Pelaporan.
 Dilihat dari segi pelayanan pasien dapat dibedakan :
Pasien yg dapat menunggu
♥ Pasien berobat jalan yg datang dengan perjanjian
♥ Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat

 Dilihat dari jenis kedatangannya :

Pasien baru : Kali I datang kerumah sakit untuk berobat
Pasien lama : Pasien yg sebelumnya sudah pernah berkunjung ke
rumah sakit tersebut

 Dilihat dari cara kedatangan :

♥ Dikirim oleh dokter praktek diluar RS
♥ Dikirim oleh RS lain
♥ Dikirim oleh Puskesmas/ unit kes lain
♥ Datang atas kemauan sendiri.

Prosedur penerimaan pasien dapat disesuaikan dengan sistem

yang dianut oleh masing-masing RS.
 Tempat
penerimaan
Pasien Rawat
Jalan

Pernah
Follow Up berobat Tidak Nomor RM
Rawatan

Ya

Dirujuk
Dirawat Poliklinik
Ke RS Lain

Perlu berobat
Pendaftaran Perjanjian Ya ulang Tidak
Pulang
Cara Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Pasien datang kebagian pendaftaran dan diterima oleh petugaspendaftaran
b. Petugas menanyakan apakah pasienpernah berobat atau belum
c. Jika belum pernah berobat berikan KIUP untuk di isi identitas pasien sesuai
KTP/SIM
d. Wawancara kembali untuk memastikan kebenaran identitas pasien pada
KIUP.
e. Buatkan Rekam medis baru dan Kartu Identitas pasien (KIB) pasien.
f. Berikan KIB pasien untuk disimpan dan dibawa kembali setiap kunjungan
ulang.
g. Jika pasien lama, tanyakan apakah pasien membawa KIB atau tidak, jika
ada mintalah KIB pasien.
h. Minttakan dokumen rekam medis pasien lama ke ruang penyimpanan
sesuai dengan KIB pasien.
i. Tanyakan keluhan pasien untuk mengarahkan poli yang dituju.
j. Petugas mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu poli yang
dituju.
 Informasi yang dihasilkan tpprj :
1.Identitas pasien minimal tdd nama, umur, jenis kelamin, alamat lengkap (nama
jalan, nomor rumah, kota/kabupaten, kode pos atau RT, RW, desa/kelurahan,
kecamatan, kota/kabupaten), pendidikan, pekerjaan, status perkawinan.
2.Identitas keluarga pasien (terutama untuk pasien anak2) minimal meliputi
hubungan dengan pasien, nama alamat pekerjaan.
3.Cara pembayaran pelayanan kes meliputi Askes, Asuransi lain, bayar sendiri,
keringanan, gratis(askeskin), perusahaan IKS (Ikatan Kerja sama), dll.
4.Kunjungan baru, kunjungan lama, dan jumlahnya setiap hari.
5.Grafik atau laporan kunjungan pasien rawat jalan baru, lama perbulan, golongan
umur, jenis kelamin per wilayah.
6.Grafik atau laporan data pembayaran pasien rawat jalan.
7.Bila melakukan kompilasi data pelayanan, maka membuat laporan morbiditas
(RL2b)

Pelayanan di Unit Rawat Jalan

Formulir catatan yang digunakan di tpprj :

1.KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk mencatat dan mengindex pasien
2.KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk mencatat identitas pasien kemudian
diserahkan kepada pasien
3.Formulir data dasar rekam medis, formulir pelayanan rawat jalan dalam folder
DRM baru untuk mencatat identitas lengkap pasien baru yang mendaftar.
4.Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk mencatat kegaiatan
pendaftaran pasien
5.Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk mencatat penggunaan
dan mengontrol nomor rekam medis
6.Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, mencatat penggunaan dan
mengontrol formulir rekam medis
7.Tracer untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi filing
8.Buku ekspedisi untuk mencatan serah terima DRM

Pelayanan di Unit Rawat Jalan

Pengertian Gawat Darurat :

Pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien
yang mengalami keadaan gawat darurat ( butuh
penanganan segera)

14
 Mengutamakan Kegawatan Pasien
 Registrasi
 Pelayanan Kesehatan (Observasi/Tindakan)
 Sama dg RM rajal plus
 Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan pasien bila dipindahkan
kesarana kesehatan yang lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 ALUR PASIEN GAWAT DARURAT

Ya • Daftar Px
TPP IRD Pernah ke RSSA ?
•Cari No. RM lama
Tidak •Buatkan Rekam Medik IRD

PX
•Daftar Px
•Beri No.RM
•Buatkan RM IRD Kirim Status

Kirim Status
Ctt Hsl
Pem Ruang Pelayanan
Unit Penunjang Penuj. •Isi Rekam Medik Ya
MRS ? TPP RI
•Entry komputer
Tidak
Ya Tidak Tidak
Jnzh ke
Pem.Penunjang ? KRS Hidup ?
IKF
Ya
RM dikirim Tidak

PX Plg

Filing
RJ

• Kontrol
•VR
•Penelitian
•Pendidikan
Pengertian Rawat Inap:

Tempat perawatan lanjutan bagi pasien rawat

jalan maupun rawat inap yang memerlukan
perawatan ruangan atau rawat inap
( penanganan lebih lanjut).

TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah

sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.

18
 Penyesuaian antara ruang perawatan
dengan penyakit yg diderita pasien (konsep
SMF, Irna)
 Harus ada surat pengantar rawat inap dari

dokter/Unit Rujukan yang lengkap dengan

tanda tangan.
 Harus ada diagnosis masuk.
 Prioritas untuk pasien emergency
 Kategori pasien MRS untuk menentukan ruangan rawat :
a. Pasien gawat darurat : Prioritas Utama
b. Pasien urgen tidak gawat darurat : Prioritas II
c. Pasien yang tidak urgen : Prioritas III
 Untuk pasien tidak urgen :
** Bila syarat administrasi untuk MRS sudah lengkap, setiap
saat menanyakan tersedianya ruang rawat inap
** Apabila sudah tersedia ruangan :
@ Segera mendaftar di TPPRI
@ Diberi penerangan : Kapan dapat masuk, cara
pembayaran dan tarip
@ Tata tertib yang diberlakukan di RS
** Bila pasien belum pernah ke RS, dibuatkan KIB dan identitas
pada resume masuk. Bila sudah pernah cukup dibuat
resume masuk
 Bila pasien pernah berobat di Poliklinik, dirawat sebelumnya, di
UGD, petugas menghubungi Unit Filing RM untuk menyiapkan
DRM lama
 Menyarankan/mengantar pasien ke ruang rawat inap, atau
diantar petugas khusus pendorong pasien, catatan MRS dan
DRM kosong disertakan pada petugas pendorong.
Sama dg rajal ditambah
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
Ringkasan pulang (discharge summary),
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan,
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
 Alur Pasien Rawat Inap
Datang sendiri Tempat
Dokter Praktek penerimaan
Pasien Rawat
Ruj. Puskesmas
Inap
Ruj RS Lain

Pernah
Follow Up /dirawat/be Tidak Nomor RM
Rawatan robat

Ya

Ruang rawat Dirujuk

Poliklinik
Inap Ke RS Lain

Perlu berobat
Pendaftaran Perjanjian jalan/kontrol Pulang
 Ada berapa lembar DRM Rawat Jalan, Gawat
Darurat & Rawat Inap sesuai dengan standar KARS
 Buatlah soal Vignyet tentang Rawat Jalan, Gawat
Darurat & Rawat Inap masing2 1 soal dengan 5
option jawaban abcde
25