Avortul spontan

DR. DOROFTEI BOGDAN

 Definitii si clasificari
 Expulzia unui produs de conceptie neviabil, embrion sau fat din
organismal matern.
 In functie de termen
 Ultraprecoce – menstrual sau infraclinic – in primele 10 zile de la
implantarea blastocistului
 Precoce – in primele 12 saptamani
 Tardiv – intre 12 si 24 de saptamani
 In functie de numar
 Sporadic – primul avort al unui cuplu
 Habitual sau repetitiv - >3 avortruri al aceluiasi cuplu
 In functie de partener
 Primar – cuplu nu mai are copii
 Secundar – cuplul are nasteri intre avorturi
 Definitii si clasificari

 In functie de simptomatologie
 Amenintare de avot – sarcina in evolutie cu hemoragie genitala,
fara modicicari cervicale
 Iminenta de avort – sarcina in evolutie cu hemoragie genitala si
modificari cervicale
 Avort in evolutie – hemoregie genitala, dureri pelvine, col larg
deschis prin care se expulzeaza trofoblastul si produsul de
conceptie
 Avort in doi timpi – dureri colicative si hemoragie genitala su
orificiul cervical intern intredeschis
 Avort complet – expulzia completa a produsului de conceptie
impreuna cu trofoblastul.
 Definitii si clasificari

 Infunctie de aspectul ecografic

 Sarcina in evolutie mormal implantata
 Avortul in evolutie – sacul gestational alungit, in curs de eliminare,
catre canalul cervica/ la nivelul canalului cervical si zone de
sangerare activa.
 Avortul incomplet – endometrul ingrosat, neomogen cu imagini
heterogene si contur neregulat
 Avortul complet – endometru sub 15 mm fara imagini de produs de
conceptie la o pacienta la care s-a evidentiat sarcina ecografic inainte
 Avortul intarziat – ou clar – sarcina anembrionara –
 sac gestational peste 25 mm, fara elemente embrionare vizibile
 sac gestational sub 20 mm, fara a se eviddentia cresterea diametrului sau
in 7-10 zile
 Sarcina oprita in evolutie – sac gestational cu embrion cu CRL peste
7 mm fara activitate cardiaca evidentiabila.
 Hematomul decidual - Amenintarea de avort – prezenta de zone
anecogene de decolare trofoblastica, hematoame
 Iminenta de avort – hematomul decidual  Avortul in evolutie
 Avortul incomplet
 Avortul complet

 Ou clar
Factori de risc – avort spontan
 Trombofiliile ereditare/dobandite
 Sindromul antifosfolipidic
 Radiatiile
 DIU
 Fibroamele submucosae
 Sinechia uterine
 Varsta maternal inaintata
 Infectiile vaginale
 Traumatisme
 Manevrele de diagnostic prenatal invasive
 Boiopsia de vilozitati coriale
 Amniocenteza
 Embrioreductia
 Bolile cornice materne
 Hipotiroidismul
 Malformatiile tractului genital
 Incompetenta cervicoistmica
 Istoric personal de interventii la nivelul colului –
conizatie LLETZ
 Diagnostic

 Semne de sarcina
 Amenoree
 Greata si varsatura
 Intoleranta la mirosuri
 Mastodinie
 Hemoragie genitala cu sange rosu praspat si
chiaguri in cantitate variabila
 Dureri abdominale colicative in etajul abdominal
inferior
 Scurgeri de lichid amniotic
Management terapeutic

 Expectativa  Avortul medicamentos

 Informarea pacientei despre persistenta  Informarea despre sangerarea genitala si durerile
sangerarilor, riscului de anemie si riscului hipogatsrice
infectios  Indicatii
 Reevaluarea la 2 saptamani timp de 6  Avort in evolutie cu resturi trofolastice restante
saptamani  Sac gestational intre 20 - 40 mm
 Persistenta resturilor > 15 mm se considera  Sac gestational cu embrion CRL 5-20 mm fara
esec de evacuare si impune practicarea activitate cardiaca
chiuretajului uterin  Mifeprostona
 Misoprostol
Avortul medicamentos

 Mifepristona = modulator selectiv al

receptorilor de progesterone – creste
reactivitatea uterine
 200 mg doza unica oral
 Misoprostolul = prostaglandina E1 sintetica –
pregateste colul uterin in vederea evacuarii
sarcinii
 800 mcg doza unica intravaginal
 Adaugarea obligatorie a unui antibiotic
 Doxiciclina 100 mg 1 cp/12 ore 7-10 zile
 Chiuretajul uterin

 Evacuarea chirurgicala a continutului cavitatii uterine

 Trimestrul 1 – resturi trofolbastice sau hemoragie in cantitate
importanta
 Trimestrul 2 –avort in doi timpi
 Analgosedare
 Antiseptizarea cu betadina
 Aplicarea valvelor ginecologice si pensarea buzei anterioare a
colului cu pensa de col
 Dilatarea canalului cervical cu ajutorul Haegarelor
 Utilizarea canulei de aspiratie/chiuretei pentru raclarea peretilor
uterini cu exteriorizarea de resturi trofoblastice si embrionare
 Trimiterea produsului de chiuretaj la examen anatomo-patologic si
sau genetic
Iminenta de avort.

 Aparitia sangerarii genitale si a modificarilor cervicale inainte de varsta gastationala de 24

de spatamani, cu aparitia riscului de avort al produsului de conceptie, neviabil.
Etiologie
 incompetenta cervico-istmica – beanta colului uterin – col cicatricial (conizatie, LLETZ)
 malforatii uterine – sept uterin, uter didelf, uter unicorn.
 cause infectioase – infectii vaginale
 anomalii ale colagenului
 supradistensie uterina
 iatrogen post amniocenteza, cerclaj al colului uterin
Management terapeutic

 Management medical
 Progesteron intravaginal/oral in caz de sangerare genitala/ im lent!
 Antispastice – NoSpa 40mg/80 mg/ im
 Repaus fizic si sexual strict
 Tratament antibiotic in caz de sangerare
 Tratament antibiotic in caz de infectie vaginala
 Montare pesar vaginal
 Manegement chirurgical
 Cerclajul colului uterin
 Montare pesar vaginal

 secretie vaginala sterila

 lungime col < 25 mm
 marime aleasa in functie de dimensiunile colului
 recoltare secretie vaginala la 2 saptamani
 toaletarea pesarului la 2 saptamani
 extragere inainte de declansarea nasterii/nastere
Cerclajul colului uterin

 secretie vaginala sterila

 col <25 mm
 profilactic
 urgenta
 de salvare
 sub analgezie, anestezie, tocoliza si antibioprofilaxie
 amnioreductie
Cerclajul colului uterin
 Avortul recurent - management
 Investigatii paraclinice
FSH, LH, Estradiol, Progesteron,
 
AMH, TSH, prolactina, Vitamina
D, DHEA-s
 Ac antifosfolipidici
 Ac anticardiolipinici
 Ac anti lupici
 Ac anti b2 glicoproteina
 Profilul mutatiilor de trombofilie
 Proteinele C si S  Suplimentare cu progesteron
 Antitrombina lll
Tromboprofilaxie
 Mutratia genei protrombinei
 Cerclajul profilactic al colului
 Mutatia factorilor V, etc
uterin
 Profil TORCH
 Testare genetica preimplantationala
 Cariotip genetic de cuplu
 Histeroscopie
 Spermograma – morfologie!!
 Test Halosperm
Incompatibilitatea in sistem Rh

 Administrarea de imunoglobulina anti D in primele 72 de ore post abortum

Limite legale

 Avort electiv – legal pana la 14 saptamani de amenoree

 Avort terapeutic - intreruperea sarcinii inainte de perioada de viabilitate fetala in urma
unui aviz al comisiei de etica
 Continuarea sarcinii pune in pericol viata mamemi
 Sarcina este rezultatul unui viol/incest
 Anomalii si malformatii fetalesevere
 Complicatiile avortului
 Hemroagia – apare in primele ore dupa chiuretaj
 atonie, resturi uterine, placentatie anormala, tulburari de
coagulare
 Reechilibrare hidroelectrolitica, golire complete cavitate
uterine, antibioterapie, reechilibrarea anemiei
 Perforatia uterina
 Hemoragie si hematom la nivelul parametrelor,
suprainfectare
 Tratament conservator – antibioterapie, urmarirea evolutiei
 Laparoscopie diagnostica +/- sutura solutiei de
continuitate/ Laparotomie
 Laceratia colului – rar necesita suturare
 Perforatia organelor vecine – laparotomie
 Calea falsa – traseu intracervical care nu comunica cu
cavitate uterina – chiuretaj sub control ecografic
 Moarte materna prin soc hemoragic sau septic
 Reactii anexiale – durere pelvina, febra sau subfebrilitate
– antibioterapie si tratament simptomatic
 Sinechia uterine – alipirea peretilor uterin in
urmachiuretajului prea abraziv in urma caruia miometul
anterior vine in contact direct cu cel posterior –
hipomenoree, dismenoree – cura histeroscopica a
sinechiei uterine, aplicarea de gel antiaderente
 Endometrita – menometroragii, dureri pelvine, febra
 Resturile intrauterine – fistule arteriovenoase
 Sindroame depresive
Boala trofoblastica
gestationala
DR. DOROFTEI BOGDAN
Definitii

 Grup de patologii care rezulta din dezvoltarea anormala din punct de vedere histologic a
tesutului placentar
 Clasificare dupa gradul de invazie
 Non-invaziva
 Mola partiala
 Mola complete
 Invaziva
 Coriocarcinomul
 Tumora trofoblastica a sitului placentar
Mola completa

 Cea mai frecvent intalnita

 Apare prin fertilizarea unui ovul gol, fara
material genetic. Spermatozoidul se divide
ulterior si restabileste garniture diploida
 Degenerare veziculara placentara complete
 Nu se vizualizaza embrion
 Crestere placenatra exagerata benigna dar
poate metastaza
Mola partiala

 Ovulul fecundat are garniture cromozomiala

maternal si doua garniture cromozomiale
paterne – rezulta o garniture triploida
 Genenerare veziculara partiala placentara
 Tesut amniotic prezent, embrion cu malformatii
grave
 Crestere placentara exagerata benigna dar poate
metastaza
Neoplaziile trofoblastice gestationale

Mola invaziva Coriocarcinomul

• Tumora maligna • Invazia locala a miometrului si structurilor
adiacente
• Potential de metastazare
• Secundara molei hidatiforme partiala sau totala
• Secundar unei sarcini molare/fiziologice/dupa
avort • Potential malign borderline
• Rar fara legatura cu sarcina
Neoplaziile trofoblastice gestationale
Tumora trofoblastica in situs
• Forma histologica rara
• Maligna
• Apare din trofoblastul intermediar
• Garnitura diploida paterna
• La distanta de luni/ani de la o nastere/avort/mola
• Niveluri beta HCG mai mici dar cu persistanta mai mare
• Metastazare
• Rezistenta la chimioterapice
Tumora trofoblastica epitelioida
 Se dezvolta din trofoblastul extravilozitar
intermediar de tip corionic
 Chisturi hemoragice localizatre la fundul
uterului, col, segment inferior
 Sangerari vaginale anormale
 Metastaze
Factori risc

Mola completa Mola partiala

 Antecedente mola  Parteneri grup sange All
 Varsta mamei > 40 de ani  Mola complete in antecedente
 Avort spontan in atecedente  Etnici asiatici/africani
 Paritate >1
 Caracteristici AP Mola completa Mola partiala
46 xx Triploida 69xxx, 69xxy
Cariotip 46 xy diploid
Toti crs parteneri 46 crs paterni
Embrion - +
Edem vezicular Proeminent, difuz Focal, absent
Aminom, eritrocite fetale - +
Flux sanguin fetal + -
Proliferare trofoblastica Proeminenta Usoara, moderata
Atipii trofoblastice Marcate Reduse
P57 - +
Invazie locala 15% 3.5%
Metastazare 4% 0.6%
Diagnostic

Clinic Paraclinic
 Amenoree  Ecografie endovaginala
 Semne generale de sarcina  Bhcg >100.000 ui/l
 Sangerari frecvente abundente  Ecografie abdominala
 Anemie  Radiografie toracica
 Marimea de volum a uterului importanta  Analize de laborator
 Uter moale
 Chisturi luteinice ovariene
 Preeclampsie
  Examen neurologic
 Ecografie  Examenul fundului de ochi
 Mola completa – aspect evzicular cu arii  TA
anecogene multiple intraplacentare, fulgi de  EX pulmonara
zapada, embrion absent  HLG completa
 Mola partiala – transformari chistice ale  Coagulograma
placentei si sac gestational aplatizat, RCIU,
 Glicemie, transaminase, bilirubina, creatinina, uree
anomalii.
 Polsoximetire, determinarea gazelor sgv, scintigrafie
 DD leiomiom degenerat pulmonara, CT
 Bhcg – valori mari >1.000.000 ui/l
Management terapeutic
 Evaluare preoperatorie completa
 Evacuare uter – chiuretaj aspirativ
 ATI – risc hemoragic important
 Oxitocin postchiuretaj
 Control ecografic
 Reevacuare in caz de persistenta imagine
ecografica, bhcg nu scade, fara metastaze
 Histerectomie >40 de ani
 Evacuare chisturi luteinice ovariene
 Chimioprofilaxia Metotrexat 50 mg/m2 sau
Metotrrexat 250mg sau ActinomycinD
1,25mg/m2
 Bhcg la momentul dg > 100.000ui/l
 Marimea uterului > varsta sarcinii
 Chisturi luteinice > 6 cm
 >40 de ani
Urmarire postinterventionala

 Imunoglobulina anti D – Rh negative

 Comntraceptie eficienta 6 luni
 Dozare bhcg la 48 ore postevacuator
 Dozare bhcg saptamanal pana la negativare
 Dozare bhcg lunar 6 luni
 Valori platou/crescande = boala metastatica = invstigatii suplimentare.
Boala trofoblastica gestationala
coriocarcinom, tumora trofoblastica de situs placentar,
tumora trofoblastica epitelioida

 Etiologie – apar dupa mola hoidatiforma, avort spontan, sarcina ectopica tubara, nastere
 Aneuplidie si crs Y
 Invazie hematogena cu metastazare pulmonara, vaginala, cerebrala, hepatica
 Mola invaziva – apare exclusive dupa mola completa sau partiala, invazie in miometru, de partea
trofoblastului vilozitar, rar metastazeaza
 Coriocarcinomul – dupa sarcina molara, avort, sarcina normala. Nu contine vilozitati, doar celule
trofoblastice, hemoragie, necroza, metastaze, chisturi luteinice ovariene.
 Tumora trofoblastica de situs placentar – rezulta din trofoblastul intermediar de la locul de
implantare a placentei, cresteri moderate bhcg, invazie locala, chimiorezistent
 Tumora trofoblastica epitelioida – forma rara, metastazare, tratamnet chirurgical si chimioterapic.
Diagnostic si Stadializare

 Nivel seric platou 4 determinari in 3 spatamni - zilele 1-  Stadializare FIGO

7-14-21
 St l – tumora trofoblastica limitata la corpul
 Cresterea bhcg cu peste 10% la 3 masuratori
uterin
 Bhcg detectabil dupa > 6 luni
 St ll – tumora trofoblastica invadeaza anexele si
 Criterii AP de coriocarcinom sau vaginul – doar structure ale ap genital
 Mase metastatice vaginale hemoragici  St lll – mts pulmonare +/- afectare genitala
 HLG, Bhcg, probe hepatice, tiroidia, renale
 St IV – orice alta localizare mts
 Rx thoracic, CT RMN cerepral thoracic, abdomino pelvin
 Punctie lombara bhcg spinal – leziune cerebrala
 Ecografie ginecologica
Scorul de risc de neoplazie >6

Factor/scor 0 1 2 3
Varsta <40 >=40
Antcd obst Mola Avort Sarcina termen
Intervalul dintre sarcini <4 4-7 7-13 >13
(luni)
Bhcg preinterv <103 103-104 104-105 >105
Dimensiuni (cm) - 3-5 >5
Mts Plaman Splina Rinichi Tract GI Ficat creier
Nr mts 0 1-4 5-8 >8
Cht anterioara esuata 1 >=2
Management terapeutic
Risc scazut
 Metotrexat 0,4mg/kgc im 5 zile repetat la 2 sapt
 Metotrexat 50 mg/m2 saptamanal
 Doza pulse mtx 250 mcg iv perf 12 h
 Actinomycina-D 1.25 mcg/m2 la 2 sapt
 Actinomycina-D 12 mcg/kg iv zilnic 5 zile
repetat la 2 sapt
 Administrarea continua inca un ciclu dupa
negativare bhcg
Risc crescut
 Polichimioterapie in cure secventiale
 Repetare 3 cicluri dupa negativare bhcg
 Etoposide 100mg/m2 in z1,2
 Metotrexat 300 mg/m2 in 12h in z1
 Dactinomycin 0.5 mg iv bolus z1,2
 Ac folinic 15mg/12h 4 doze po/im
 Ciclofosfamida 600 mg/m2 in 30min 24h dupa mtx in z8
 Vincristina 0.8 mg/m2 in volus in z8
Management terapeutic

Boala trofoblastoca in situs placentar/

Mts
 Mts cerebrale
 doze crescute mtx
 Chirurgie/radioterapie ext
 Mts hep
 Iradiere ext
 Injectare art hepatica
tumora epitelioida
 Histerectomie toatala daca s-au exclus mts
 HT cu limfadenectomie pelvina – mts
 Polichimioterapie
 Etoposide 150mg/m2 in z1
 Cisplatin 75 mg/m2 iv z1
 Etoposide 100 mg/m2 iv z8
 Metotrexat 300 mg/m2 in 12 h iv z8

 Excizie chir  Ac folinic 15 mg/12h 4 doze po/im

 Dactinomycin 0.5 mg iv z8
 Filgrastin 300 mg sc z3-6 si 10-13 din fiecare ciclu de trat
Sarcina ectopica
DR. DOROFTEI BOGDAN
Definitii

 Implanatrea si dezvoltarea ovocitului fertilizat  Endometrioza

in avara cavitatii uterine  Avort spontan in antcd
 Factori de risc  FIV
 Boala inflamatorie pelvina
 Anomalii anatomice
 Procese inlamatorii
 DIU
 BTS Chamydia Mycoplasma Ureaplasma
 varsta >35 de ani
 Interv chir
 tabagismul cronic
 Antecedente SEU
Localizari

 Tubara
 Ovariana
 Abdominala
 Intramiometriala
 Cervicala
 Post histerectomie interanexianala
 Cicatrice cezariana
 Heterotopica – intra si extrauterina
Sarcina tubara
 Hematosalpinx – sange in trompa uterine
 Hematocel – sange in cavitatea peritoneala
retrouterin prin hemoragia la nivelul peretelui
tubar
 Amenoree
 Metroragie inainte de data probabila a
menstruatiei, caracteristici diferite de
menstruatia obisnuita
 Durere debut brusc/insidious; permanenta sau
colicativa; iradiere lombara sau catre OGE
 Semne de sarcina – greturi varsaturi, tensiune
mamara
Examen clinic
 Tegumente si mucosae normale/palide
 Amdomen suplu sau sensibil in fosa iliaca de
partea SEU
 EVD uter marit de volum, sensibil la
mobilizare, paraurterin impastare dureroasa
sau formatiune pseudotumorala dureroasa
pulsatila ce se mareste la examinari succesive
 Paraclinic
 Bhcg
 Progesteron
 Tets sarcina urinar
 Ecografie endovaginala
 Sac gestational nevizualizat inteauterin la bhcg
> 2000 ui/l = sarcina ectopica
 Laparoscopie diagnostica
 Chiretaj uterin – decidualizare endometru
Sarcina tubara

 Imagine anexiala laterouterina sac gestational la nivelul trompei uterine/ imagine heterogena parauterin
 Ansenta sacului gestational intrauterine
 Corpul gestational la nivel ovarian
 Lichid liber in caviatea peritoenala
Laparoscopie
Diagnostic diferential

 Avort spontan/incomplet
 Sarcina incicienta corect localizata
 Anexita
 Chisturi ovariene – chist functional sau de endometrioza
 Fibromiom uterin degenerate
 Apendicita acuta
 Diverticuluta
 Colica renouretrala
Management medicamentos

 Sarcini tubare necomplicate  insatabilitate hemodinamica

 Paciente compliante la monitorizare  Imunodeficienta

 Metotrexat agent antineoplaxic inhiba ac

 Ulcer
folic – intercepteaza sinteza AND si  Boli pulmonare active
multiplicarea celulara  alaptare
 Bhcg < 1000ui/l
 Diametrul tubar <3cm
 Contraindicatii
 Afectiuni hepatice, renale, hematologice,
Protocol METOTREXAT

 Consimtamant informat
 Risc esec al tratamentului si necesitatea interventiei chirurgicale
 IM doza unica 1mg/kg sau 50mg/m2
 Efecte secundare: greata, varsatura, cresterea transaminazelor, gastrita, enterita, alopecie,
neutropenie, pneumonie, dermatite, stomatite, fotosensibilitate tegumentara
 Monitorizare
 Clinica: durere, instabilitate hemodinamica
 Bhcg evaluat la 4,7,11 zile post metotrexat apoi saptamanal pana la negativare
 In absenta unei scaderi de minim 15% in ziua 7 sau decelarea unui platoiu se administreaza inca
o doza de metotrexat sau se continua cu managementul chirurgical.
 Contraceptie eficienta 6 luni – metotrexat teratogen
Management chirurgical

 Contraindicatii management medicamentos

 Lipsa monitorizarii
 Esec tratament medicamentos
 Laparoscopic
 Procedee conservaorii de evacuare a sarcinii si mentinere a trompei – risc important de
recidiva a sarcinii extrauterine
 Salpingectomie pentru evacuarea sarcinii ectopice tubare
Sarcina tubara complicata

 Hematosalpinx – sange in trompa  Paraclinic

 Hematocel – sange in Douglas  Absenta sac gestational in uter
 Organizare  Imagineneomogena in spatial rectiuterin
Douglas
 Infectare
 Inundatie peritoneala
 Clinic
 Anemie paloare fatigabilitate subfebrilitate
 Palpare abdomen, TV, TR
Inindatia peritoneala – hemoperitoneul

 Debut brusc  Anemie

 Durere sincopala  Bilirubina crescuta
 Soc hemroagic  Leucocitoza
 Adbomen meteorizat sensibil  Hematina dozabila la 48h
 Tipatul Douglasului  Diagnostic diferential
 Forme  Peritonita pelviperitonita
 Atenuata ameliorate de repaus  Ruptura splenica corp galben chist hemoragic
 Pseudoapendiculara febra varsatura durere FID  Infarct mesenteric
 Pseudoocluziva – meteorism si varsaturi  Torsune chist sau anexa
 Ecografic lichid liber  Pancreatita

 Culdocenteza punctie fund de sac Douglas –

 Ocluzie intestinala
sange incoagulabil
Management chirurgical
 Laparoscopie
 Laparotomie
 Indicatii –
 sarcina tubara rupta
 Instabilitate hemodinamica
 Necomplianta pacienta
 Esec trat medical
 Bhcg > 3000 ui/l
 Masa anexiala > 3.5 cm
 Embrion cu MCE prezente
 Interventie
 Conservatoare
 Excizie tubara
 Salpingotomie
 Radicala
 Salpingectomie
 Anexectomie – sarcina tuboovariana sau
tubara cu lezarea ovarului
 Rezectie corn
 Histerectomie – sarcina interstitiala
Incompatibilitatea in sistem Rh

 Administrarea de imunoglobulina anti D in primele 72 de ore post abortum