TRIAGE dan Pengkajian Gawat

Darurat
oleh:
Ns. Christiana Arin Proborini
S.Kep.,M.Kep
 LATAR BELAKANG
IGD  pintu pertama pemberian pelayanan terhadap
cedera mayor dan kondisi kegawatan yang mengancam
nyawa
TETAPI pasien bukan gawat darurat datang ke
IGD

Sistem manajemen
Pasien gawat darurat

TRIAGE
 Apa itu Triage?
• “Triage”  bahasa perancis “trier” ….?????
• “suatu sistem untuk mengkaji dan
memprioritaskan pasien di IGD sesuai dengan
kondisi klinis dan tepat waktu” (Mackway-Jones,
Marsden, and Windle, 2006)
• Triage adalah suatu aktivitas untuk mengkaji
pasien gawat darurat secara cepat sesuai
dengan kebutuhan perawatan dan untuk
memprioritaskan sesuai dengan kegawatan
klinis tanpa melakukan diagnosis
 Sejarah
1. Triage militer
Perang Napoleon (DJ Larrey), perang krimea
(Nikolai Pirogov) & WW I “Salvage triage”
2. Triage sipil (1950s)
Berfokus pada penyelamatan pasien gawat
dan pasien dengan kondisi kritis
3 periode utama: the early civilian period
(1950s-1960s), moral issues-related period
(1970s-1980s), and the lime-light period
(1990s -sekarang)
 Sistem/ skala triage
• Berkisar antara 2-5 level skala triage
1.The ATS (Australasian Triage Scale)
2.The MTS (Manchester Triage System)
3.The CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale)
4.The ESI (Emergency Severity Index)
5.ETAT (Emergency Triage Assessment and
Treatment)
 The ATS
Kategori Waktu ke pengkajian dan tindakan Standar penampilan

1 Segera dan simultan 100%

2 Dalam waktu 10 menit, seringkali simultan 80%

3 Dimulai dalam waktu 30 menit 75%

4 Dimulai dalam waktu 60 menit 70%

5 Dimulai dalam waktu 120 menit 70%

 The Clinical Descriptors of ATS
Category Airway Breathing Circulation Disability

1 Obstructed/ Severe respiratory Severe haemodynamic GCS < 9

partially distress/ absent compromise/ absent
obstructed respiration/ circulation/
hypoventilation uncontrolled
hamorrhage

2 Patent Moderate Moderate GCS 9 - 12

respiratory distress haemodynamic
compromise

3 Patent Mild respiratory Mild haemodynamic GCS > 12

distress compromise
 The MTS
Level Nama Warna Waktu max

1 Segera Merah 0 menit

2 Sangat urgen Orange 10 menit

3 Urgen Kuning 60 menit

4 Standar Hijau 120 menit

5 Non-urgen Biru 240 menit

 The CTAS
Level Kategori Waktu ke Warna
reassessmen
I Resusitasi Berkelanjutan Biru

II Emergen Setiap 15 menit Merah

III Urgen Setiap 30 menit Kuning

IV Kurang urgen Setiap 60 menit Hijau

The ESI
 ETAT
Kategori Warna Tindakan yang diperlukan

Kasus kegawatan Merah Memerlukan tindakan kegawat

daruratan segera

Kasus prioritas Kuning Memerlukan pengkajian dan

tindakan yang cepat

Kasus non urgen Hijau Dapat menunggu giliran

 Proses triage

1. Penerimaan
2. Pengkajian singkat
3. Pengambilan keputusan
4. Pemrioritasan
 Pengkajian triage

1. Pengkajian jalan nafas,

pernafasan, dan sirkulasi
2. Tingkat kesadaran (Disability)
3. Nyeri
4. Keluhan utama
5. Penampilan umum
6. Riwayat penyakit
7. Pengkajian tanda vital
 Trieurs (Petugas triage)
Perawat Triage !!!!!!!
Kualifikasi
• S1/ spesialis emergency
• 2-3 tahun pengalaman kerja di IGD
Pendidikan triage
• Bukan pelatihan
• Pendidikan klinis untuk menjadi perawat
triage
 Pengkajian gawat darurat
• Pengkajian primer
• Pengkajian sekunder
• Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain
 Pengkajian primer
1. Airway
Kaji patensi jalan nafas, adanya sumbatan
2. Breathing
Kaji fungsi pernafasan, pola, adanya distress, RR
3. Circulation
Kaji fungsi cardiovaskuler dan metabolik, HR, TD
4. Disability
Kaji tingkat kesadaran, fungsi neuromuskuler
5. Exposure
kaji kontrol terhadap lingkungan, adanya jejas/ luka, t
 Pengkajian sekunder
• Keluhan utama
• Penampilan umum
• Riwayat penyakit / pengkajian AMPLE
Allergies, Medications, Past Illness, Last meal,
Event leading to injury or illness
• Pengkajian nyeri
PQRST
• Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan laboratorium dan
penunjang lain
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan kimia klinik
• Pemeriksaan gas darah
• Pemeriksaan laboratorium khusus lain
• Pemeriksaan EKG
• Pemeriksaan X-ray
• Pemeriksaan CT-Scan/ MSCT/MRI
• Pemeriksaan penunjang lainnya
 Masalah keperawatan
• Bersihan jalan nafas tidak efektif
• Ketidakefektifan pola nafas
• Gangguan pertukaran gas
• Penurunan cardiac output
• Gangguan perfusi jaringan
• Nyeri
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
• dsb
 Prinsip tindakan keperawatan gawat
darurat
• Memelihara patensi jalan nafas dan menyediakan
ventilasi yang adekuat
• Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur
servikal
• Kontrol perdarahan dan komplikasinya
• Memelihara sirkulasi, mencegah dan menangani syok
• Evaluasi dan pemulihan curah jantung
• Evaluasi status kesadaran
• Evaluasi akan kewaspadaan medik, alergi, atau masalah
kesehatan lain