ÍNDICE DE CONTENIDO PARA LA PRESENTACIÓN DE INFORME DE

INVESTIGACIÓN DE EAP/AI/EP AL EQUIPO GERENCIAL

1. Datos Generales
2. Descripción del evento
3. Diagrama de simulación del evento
4. Línea de tiempo
5. Hallazgos clave
6. Regla por la Vida Asociada
7. Análisis de Causa Raíz (Metodología ICAM)
8. Plan de Acción
9. Lecciones Aprendidas
10. Anexos
10.1. Equipo de Investigación
10.2. Lista de control de documentos y manifestaciones
10.3. Lista de Eventos Similares Ocurridos

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LOGO DE LA EMPRESA INVOLUCRADA
LOGO DE LA
CON VÍNCULO LABORAL CON LA
EMPRESA DE LA UM
EMPRESA DE LA UM

INFORME DE INVESTIGACIÓN
TIPO DE ACCIDENTE (EAP, AI, EP)

UNIDAD MINERA: xxxxxxx

GERENCIA O SUPERINTENDENCIA: xxxxxxx

EMPRESA INVOLUCRADA: xxxxxxx

TIPO DE ACCIDENTE: xxxxxxx

LUGAR: xxxxxxx

FECHA: xxxxxxx
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1) DATOS GENERALES
1.1. Empresa Involucrada:  
1.2. Fecha y Hora (24:00) del evento:  
1.3. Lugar del evento:  
1.4. Nombre del(os) involucrado(s):  
1.5. Edad del(os) involucrado(s):  
1.6. Cargo del(os) involucrado(s):  
1.7. Tarea desarrollada durante el evento:  
1.8. Régimen y día de trabajo del(os) involucrado(s):
1.9. Tiempo en la unidad minera/experiencia del(os)
involucrado(s):
1.10. Lesión/Daño/Pérdida:  
1.11. Equipo, herramienta u objeto involucrado:  
1.12. Estándar Operacional Involucrado:  
1.13. Clasificación por tipo de accidente:  
1.14. Clasificación Corporativa (Nivel real/potencial):  
1.15. Gerencia o superintendencia responsable o
dueño del área:  
1.16. Nombre de los testigos del evento/Empresa:  
1.17. Nombre del supervisor inmediato del trabajador
involucrado:  
1.18. Nombre del supervisor responsable o dueño del
área:  
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2) DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO FOTOGRAFÍA DEL EVENTO

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3) DIAGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EVENTO

Inicio de
somnolencia

Inicio de
micro sueño

Desvío de trayectoria
hacia la izquierda

Contacto con el muro

lateral de la vía y roca

Impacto con
señalética

Posición Final
del vehículo. Cambio de
conductor
( Gabriel
Fernandez)

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4) LÍNEA DE TIEMPO
N° DÍA Y HORA DESCRIPCIÓN DE ACCIONES Y PERSONA INVOLUCRADA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pre-Evento
Evento

Post Evento
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5) HALLAZGOS CLAVE
CATEGORÍA DE
N° DESCRIPCIÓN HALLAZGOS
CLAVE( PEEPO)
• Trabajador no contaba con autorización para conducir vehículo livianos. Persona
1

• PEEPO (Persona, Entorno, Equipo, Procedimiento u Organización)

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5) HALLAZGOS DEL INVOLUCRADO
EXPERIENCIA LABORAL: CAPACITACIONES EN MINA JUSTA
- Empresa ABC: X años - Cap. 1
- Empresa XYZ: Y años - Cap. XX
Experiencia total: XY años y meses

CAPACITACIONES DE LA
FORMACION ACADÉMICA: EMPRESA:
- Universitaria/ Técnica - Cap. 1
- Especializaciones - Cap. XX
- Otras

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6) REGLA POR LA VIDA ASOCIADA
INCUMPLIMIENTO REGLA POR LA VIDA

Operar equipo sin autorización interna

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7) ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

Incidente o
Factores Condiciones Acciones Barreras
Pérdida (Evento No
Organizacionales Entorno/Tarea Individuales / Equipo Ausentes/Fallidas
deseado)

No se tiene identificado No realizo la

en el PETS la exposición a identificación de los Falla en la
espacios residuos. espacios reducidos del percepción del
La organización no entorno peligro al
logró asegurar que se desplazarse por el
implementen área transmisión
adecuadamente La faena de trabajo del de traslado de la
identificación de turno noche exige un pala DOLOR DE
peligros y controles en Inadecuada
desgaste físico ESPALDA POR
espacios reducidos considerable. concentración en el
trabajo GOLPE EN EL
CASCO CON
OBJETO

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8) PLAN DE ACCIÓN

NOMBRE, CARGO U
N° PLAN DE ACCIÓN JERARQUÍA DE EMPRESA DEL FECHA DE
CONTROL IMPLEMENTACIÓN
RESPONSABLE

JERARQUÍA DE CONTROL: Eliminar (E), Sustituir (S), Controles de Ingeniería (CI), Controles Administrativos (CA), Equipos de Protección Personal (EPPs)

*Máximo N° de planes de acciones Gerenciales: 6 Revisión 2 (090421) Pagina11

9) LECCIONES APRENDIDAS

N° LECCIONES APRENDIDAS (MÁXIMO 2 LECCIONES APRENDIDAS POR EVENTO)

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¡En seguridad, cada día
empezamos de CERO!
Gracias

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10.1) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO ROL

Líder

Facilitador del área de

SSO

Invitado 1

Invitado 2

Invitado 3

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10.2 ) LISTA DE CONTROL DE DOCUMENTOS
N° LISTA DE CONTROL DE LA INVESTIGACIÓN SI NO NO
(Marcar con "X“ según corresponda) APLICA
1 Manifestaciones del accidentado, supervisor y testigos.
2 IPERC y procedimiento escrito para la tarea.
3 Autorización Interna para el desarrollo de la actividad de Alto Riesgo.
Peritaje técnico del equipo móvil, equipo fijo o herramienta
4 involucrado en el EAP/AI.
Constancia de autorización de ingreso de equipo móvil, equipo fijo o
5
herramienta involucrada en el EAP.
6 Licencia y récord de conductor emitido por las autoridades

7 Verificación de Carta de Preocupación por EAP o AI reiterativas de la

empresa involucrada.

8 Registro de formatos legales correspondientes en caso de AI o

fatalidad.
Autorización de ingreso al área o al desarrollo de la tarea involucrada
9 en el evento.

10 Constancia de capacitación específica de la tarea e inducción

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10.3) LISTA DE EVENTOS SIMILARES OCURRIDOS

LISTA DE EAP O AI SIMILARES EN LA UNIDAD MINERA (INDICAR FECHA)

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