Petunjuk Praktis

PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
disunting dari :
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, Kemenkes, 2017

Dr. Suparman Supriadi, M.Kes.

Surveior UKP
 JENIS DOKUMEN
FKTP
Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan
Sumber Status Fungsi
Terdiri dari : Terdiri dari : Terdiri dari :

A. Dok. Internal A. Dok. Induk A. Dok. Regulasi ( R )

B. Dok. Eksternal B. Dok. Terkendali B. Dok. Non Regulasi ( D ) ;

C. Dok. Tidak Terkendali

D. Dok. Kedaluwarsa
 DOKUMEN FKTP BERDASARKAN FUNGSI

A. Dokumen Regulasi ( R ) :
1. Kebijakan ( Keputusan, Peraturan ),
2. Pedoman dan Panduan,
3. Kerangka Acuan,
4. Prosedur ( SOP, SPO, Protap, Proker ),
5. Jadwal, dll.

B. Dokumen Non Regulasi ( D )

6. Rekam Medis
7. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
8. Resume Klinik
9. Dokumen Rapat/Pertemuan (“UANG”, “DAUN”),
10. Hasil Survei,
11. Surat Izin (SIP, SIK, SIPB, SIPP), Ijazah, Sertifikat, dll.
12. Bukti Pelaksanaan (Rekam Implementasi).
 HIRARKI DOKUMEN
KEBIJAKAN
(Keputusan atau Peraturan)

KERANGKA ACUAN PEDOMAN atau PANDUAN

PROGRAM atau KEGIATAN
(KAP atau KAK)

PROSEDUR
(SOP, SPO, Protap, Proker)

Pelaksanaan (Implementasi)

DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN

(Rekam Implementasi)
 PENJELASAN
PETUNJUK PRAKTIS PENYUSUNAN
DOKUMEN
 KEBIJAKAN
KEPUTUSAN ( SK ) PERATURAN

FORMAT FORMAT N
K A
1. Pembukaan 1. Pembukaan DIGU NA
2. Konsideran : Menimbang, 2. KonsideranR A N: G
Menimbang,
T J A
F K TP N )
Mengingat, G A D I IK A
Mengingat,
ANDiktum
S3. B A
3. Diktum : MEMUTUSKAN, DI A
: MEMUTUSKAN,
H
Menetapkan O LE Menetapkan
(B
4. Batang Tubuh (Substansi) : 4. Batang Tubuh (substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM, - dinyatakan dlm BAB dan
PASAL
5. Kaki. 5. Kaki.
6. Penandatanganan. 6. Penandatanganan.
7. Lampiran (jika perlu) 7. Lampiran (jika perlu)
 KEPUTUSAN
FORMAT
1. Pembukaan :
- Judul :
- Nomor :
2. Konsideran :
- Menimbang : …..Pokok pikiran, latar belakang, alasan pembuatan SK

- Mengingat : …..Dasar Kewenangan dan Peraturan-PerUU yang

memerintahkan Pembuat Keputusan/Peraturan tsb.
3. Diktum
- MEMUTUSKAN,
- Menetapkan
4. Batang Tubuh (Substansi) :
: - dinyatakan dalam DIKTUM
5. Kaki.
6. Penandatanganan.
7. Lampiran (jika perlu)
1 UNTUK MEMUDAHKAN PEMAHAMAN DAN PENYUSUNAN
KEPUTUSAN TTG KEBIJAKAN
YANG MENJADI DASAR
(HARUS DILAKSANAKAN OLEH)
SUATU PROSEDUR
4. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya/cukup 3 DIKTUM ;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- arah secara garis besar !
- tidak bersifat teknis,
- kalimatnya tercantum dlm :
Standar dan Kriteria
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- arah utk pembuatan pedoman/panduan
dan atau SOP,
= DIKTUM KETIGA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
2
KEPUTUSAN TTG KEBIJAKAN
YANG TIDAK MENJADI DASAR
(TIDAK HARUS DILAKSANAKAN OLEH)
SUATU PROSEDUR
4. Batang Tubuh (Substansi) :
- dinyatakan dlm DIKTUM,
- biasanya/cukup 2 DIKTUM ;
= DIKTUM KESATU, berisi :
- penetapan yg jelas/pasti,
- bersifat teknis,
- dapat dibuat Lampiran,
= DIKTUM KEDUA, berisi :
- waktu pemberlakuan.
 Contoh
SK Ttg Kebijakan Yang Menjadi Dasar
1 (Harus Dilaksanakan Oleh) Suatu Prosedur

Keputusan Kepala Puskesmas ABCD

Ttg Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
( Standar 3.1. )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

(dinyatakan dalam DIKTUM)
= KESATU : Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis di Puskesmas ABCD, mulai dari proses penerimaan
pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
dan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
= KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU dipandu oleh
pedoman/panduan dan atau prosedur yang jelas dan baku.
= KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan di perbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku..
 Contoh
SK Ttg Kebijakan Yang Tidak Menjadi Dasar
(Tidak Harus Dilaksanakan Oleh) Suatu Prosedur 2
Keputusan Kepala Puskesmas ABCD
Ttg Penunjukan Petugas Pendaftaran Pasien dan Petugas Perekam Medis
( Standar 3.1. )

4. Batang Tubuh (Substansi) :

(dinyatakan dalam DIKTUM)
= KESATU : Menunjuk Petugas Pendaftaran Pasien dan Petugas Perekam Medis di Puskesmas ABCD
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini..
= KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan di perbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku..
 PEDOMAN dan PANDUAN
“kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan”

PEDOMAN mengatur beberapa hal/kegiatan,

PANDUAN hanya mengatur satu kegiatan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan ttg dokumen PEDOMAN / PANDUAN ( P/P ) :

1. Mengingat bervariasinya bentuk dan isi P/P, maka FKTP menyusun/membuat

sistematika P/P sesuai kebutuhan.
2. Bila Kemenkes telah menerbitkan P/P untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka
FKTP dlm membuat P/P, wajib mengacu pd P/P yg diterbitkan oleh Kemenkes.tsb.
3. Setiap P/P harus dilengkapi dengan SK Kepala FKTP untuk pemberlakuan.
( SK FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP ).
4. Setiap P/P sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
5. P/P dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
6. Bagi FKTP yg telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy P/P
 CONTOH SISTEMATIKA
PEDOMAN dan PANDUAN
PEDOMAN PANDUAN
PELAYANAN
PENGORGANISASIAN PELAYANAN
UNIT KERJA UNIT KERJA

Kata Pengantar Kata Pengantar

BAB I Pensahuluan Pendahuluan Definisi
BAB II Gambaran Umum FKTP Standar Ketenagaan Ruang Lingkup
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP Standar Fasilitas Tata Laksana
BAB IV Struktur Organisasi FKTP Tata Laksana Pelayanan Dokumentasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja Logistik
BAB VI Uraian Jabatan Keselamatan Sasaran
Keg/Progr
BAB VII Tata Hubungan Kerja Keselamatan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Pengendalian Mutu
Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi Penutup
BAB XI Pelaporan :
1. Laporan Harian.
2. Laporan Bulanan.
3. Laporan Tahunan
 PROSEDUR

SOP SPO
PerMenPAN 35/2012
AN
UU 29/2004 Ttg Praktik Kedokteran,
A K
UU 36/2009 Ttg U
G N
Kesehatan,
I
A K DTtg Rumah
UU 44/2009
T ) P Sakit.
TID DI FK AIKAN
Bersifat D I AB
Bersifat
LEH
Perorangan
Institusi dan Perorangan ( BO
sebagai Profesi sebagai Profesi
 SOP
FORMAT
1. Kop/Heading SOP :
Judul, No. Dokumen, No. Revisi, Tgl Terbit, Halaman,
Logo Pusk, Nama Pusk, Ttd Ka Pusk, Nama Ka Pusk

2. Komponen SOP :
1. Pengertian : ..(Judul) adalah…jelas, lengkap.
2. Tujuan ; diawali dg kalimat baku :
“Sebagai acuan penerapan langkah2 untuk....(Judul)…”
3. Kebijakan : SK Ka Pusk yg jadi dasar
4. Referensi : Dokumen Eksternal yg jadi acuan
5. Prosedur/Langkah2 :
- jelas siapa mengerjakan apa, kapan, dimana, mengapa,
( jelas subjek, objek, dan predikat ),
- langkah2 berurutan, “mengalir”,
- langkah2 jelas, ringkas, mudah dilaksanakan,
- menggunakan kalimat aktif,
6. Diagram/Bagan Alir (jika diperlukan) :
- jelas, mudah dipahami, dg simbol2
- tidak semua perlu Bagan Alir !!
7. Unit Terkait.
 KERANGKA ACUAN
ISI SISTEMATIKA
Penjelasan tentang : PENULISAN

“ SISTEM “ “6W2H“ CONTOH

INPUT : 7M+1I WHAT : (Apa) 1. Pendahuluan.
(Asupan) Judul, Tujuan 2. Latar Belakang
PROCESS : P1-P2-P3 WHY : (Mengapa) 3. Tujuan.
(Proses) Latar belakang/Alasan 4. Pelaksana.
OUTPUT : Target WHO : (Siapa) 5. Tempat.
(Luaran) Pelaksana, Pen Jwb 6. Waktu.
OUTCOME : Target WHOM : (Siapa) 7. Sasaran dan Target. .
(Hasil) Sasaran 8. Sarana dan Prasarana.
BENEFIT : Target WHERE : (Dimana) 9. Biaya.
(Manfaat) Tempat/Lokasi 10. Kegiatan.
IMPACT : Target WHEN : (Kapan) 11. JADWAL KEGIATAN.
(Dampak) Waktu (GANTT’s Chart)
HOW : (Bagaimana)
Proses : P1-P2-P3
atau HOW MUCH : (Berapa)
Target/Harapan
 Contoh
JADWAL KEGIATAN ( GANTT’s Chart )
JADWAL
TAHUN 2018
NO KEGIATAN
MEI JUN JUL AGU SEPT OKT
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A P1 : PERENCANAAN
1 a. Rapat Persiapan
2 b. Pengumpulan, Pengolahan, Analisis Data
3 c. …….
B P2 : PENGGERAKAN –
PELAKSANAAN
PENGGERAKAN :
4 a. Pembentukan Tim Pelaksana & PJ
5 b. Pembentukan Tim Pemantau & Penilai
PELAKSANAAN :
6 a. Pelaksanaan Kegiatan
………………………
7 b. Pelaksanaan Kegiatan
………………………
8 c. Pelaksanaan Kegiatan
………………………
9 d. Pelaksanaan Kegiatan
………………………
10 e. Pelaksanaan Kegiatan
………………………
11 f. Pelaksanaan Kegiatan
TERIMA KASIH

Dr. Suparman Supriadi, MKes.

Surveior UKP