LOW BACK PAIN

OLEH:
dr. Nikodemus L. Tobing

FASILITATOR:
dr. Dewi, Sp.KFR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH PALEMBANG
 IDENTIFIKASI
• NAMA : NY. S
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• USIA : 67 TAHUN
• PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
• STATUS : MENIKAH
• ALAMAT : PALEMBANG
• MRS : 10 DESEMBER 2021
ANAMNESIS
 Pasien datang ke poliklinik neurologi Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang karena mengalami nyeri
pinggang menjalar sampai kedua kaki yang terjadi secara perlahan lahan.

Sejak ± 4 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang
bawah, nyeri juga tidak mengganggu aktivitas pasien. Nyeri dirasakan semakin memberat ketika berubah posisi
dari duduk ke berdiri. ± 2 bulan SMRS nyeri dirasakan menjalar sampai ke kedua tungkai serta mulai
mengganggu aktivitas. Nyeri bertambah berat ketika pasien melakukan perubahan posisi dari tidur ke duduk atau
sebaliknya, saat batuk, mengejan, dan bersin. Nyeri dirasakan mereda dengan berbaring disertai posisi kaki yang
ditekuk. Pasien juga merasakan gangguan sensibilitas berupa rasa baal dirasakan di bagian punggung kaki kanan
dan kiri. Pasien tidak mengalami keluhan dalam buang air kecil maupun besar.

Riwayat trauma jatuh dari motor ada dengan posisi terduduk ± 5 tahun yang lalu. Setelah terjatuh dari motor,
penderita sadar dan tidak mengalami keluhan pada punggung maupun kakinya. Riwayat batuk lama dan demam
sebelumnya tidak ada, riwayat tumor atau riwayat operasi tumor sebelumnya tidak ada. Riwayat penurunan berat
badan dan nafsu makan tidak ada. Penderita bekerja sebagai pensiunan PNS dengan aktivitas sehari-hari
mencangkul di kebun.

Penyakit ini dialami untuk pertama kalinya.

• RIW. PENYAKIT DAHULU : KEL YG SAMA 2 THUN LALU, SEMPAT FISIOTERAPI
TAPI TIDAK RUTIN KARENA PANDEMI COVID19, HIPERTENSI +, DM -
• RIW. KEBIASAAN : SERING MENGANGKAT BARANG-BARANG BERAT
SEPERTI BELANJAAN YANG DIBELI DI PASAR, MENCUCI PAKAIAN DENGAN
JONGKOK, DAN MENGGENDONG CUCU
• RIW. KELUARGA : TIDAK ADA KEL SAMA
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: GCS =
15
(E4M6V5) TD:
TB:
140/80
165 cm mmHg

Status
BB:
65 kg
Internus Nadi:
74 x/menit

Suhu: RR:
36,7oC 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNUS
o Jantung : HR = 74 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
o Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal
o Ekstremitas : akral pucat (-), edema pretibial (-)
 KEPALA
STATUS NEUROLOGIKUS

 Bentuk : normocephali
 Ukuran : normal
 Simetris : simetris
 Hematom : tidak ada
 Tumor : tidak ada
 Deformitas : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
 Nyeri fraktur : tidak ada
 Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
STATUS NEUROLOGIKUS
Nervus Kranialis Kanan Kiri
•N. Olfaktorius Normal Normal
•N. Opticus Normal Normal
•N. Occulomotorius Normal Normal
•N. Trochleari Normal Normal
•N. Trigeminus Normal Normal
•N. Abducens Normal Normal
•N. Fascialis Normal Normal
•N. Vestibularis Normal Normal
•N. Glossopharyngeus Normal Normal
•N. Vagus Normal Normal
•N. Accesorius Normal Normal
Hypoglosus Normal Normal
 MOTORIK
STATUS NEUROLOGIKUS

Lengan Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Refleks fisiologis
• Biceps Normal Normal
• Triceps Normal Normal
• Raidus Normal Normal
• Ulna Normal Normal
Refleks patologis
• Hoffman Tromner Tidak ada Tidak ada
• Leri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Meyer Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 MOTORIK
STATUS NEUROLOGIKUS

Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Cukup Kurang

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Klonus
• Paha Tidak ada Tidak ada
• kaki Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologis
• KPR Normal Normal
Normal Normal
• APR
 STATUS NEUROLOGIKUS

MOTORIK SENSORIK
Tungkai Kanan Kiri Sensorik
Hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga
Refleks patologis setinggi calcaneus
• Babinsky Tidak ada Tidak ada
• Chaddock Tidak ada Tidak ada
• Oppenheim Tidak ada Tidak ada
• Gordon Tidak ada Tidak ada
• Schaeffer Tidak ada Tidak ada
• Rossolimo Tidak ada Tidak ada
• Mendel Bechterew Tidak ada Tidak ada
 STATUS NEUROLOGIKUS

Kolumna Vertebralis

Kyphosis Tidak ada

Lordosis Tidak ada

Fungsi Vegetatif Tidak ada
Gobbus
Miksi Tidak ada kelainan
Tidak ada
Deformitas
Defekasi Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tumor
Tidak ada
Meningocele
Tidak ada
Hematoma

Nyeri Ketok Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS

Tes Provokasi Kanan Kiri

Patrick Tidak ada

Kontra Patrick Tidak ada

Bragard dan Sicard Tidak ada ada

Lesseque Tidak ada ada

 MRI (8/11/2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 MRI (8/11/2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI (8/11/2021)

Kesan:
- Spondilosis lumbalis.
- Spondilolisthesis L4/5 derajat 1, disertai HNP berat L4-5, annular tear
discus L4-5, penebalan ligamentum flavum, stenosis sedang canalls spinalis,
stenosis total foramen neuralis kiri dan stenosis subtotal foramen neuralls
kanan. Facet joint tidak hipertrofi
-HNP sedang L3-4, disertai penebalan ligamentum flavum, stenosis subtotal
foramen neuralis bilateral, tidak tampak stenosis canalis spinalis.
-HNP sedang L5-S1, disertal foraminal stenosis subtotal bilateral. Tidak
tampak stenosis canalis
 Ro/
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax
(12/10/2021)

Kesan:
- Foto thorax dalam batas normal
 Laboratorium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(10-12-
2021)
Lab Nilai
Hb 12.5
Ht 39
Leukosit 8.900
Trombosit 220.000
CT 7.00
BT 3.00
Gol Darah A
Ur 27
Cr 0.8
GDS 256
antigen (-)
HbsAg (-)
HbA1C (11-12-21) 9.4
 DIAGNOSIS
- Low Back Pain Ec Canal Stenosis Lumbar Iv, Pro Posterior Fusion
- Hipertensi Terkontrol
- DM Tipe II
 PENATALAKSANAAN
• Ceftriaxone 1gr
• Konsul Dr. Yulianto, Sp.Pd :
Apidra 3x8 U
Lantus 1x12 U ,
Amlodipine 1x5 mg PO (Malam)
 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia

 FOLLOW UP
11/12/2021 PRE OP
S/ Nyeri Punggung +
O/ SENS CM, TTV DBN, HBA1C: 9.4
A/ LBP ec Canal Stenosis Lumbal 4
P/ Pro Op Posterior Fusion Lumbal Jam 14.00
 FOLLOW UP
11/12/2021 POST OP
S/ Nyeri Luka Operasi +
O/ SENS CM, TTV DBN
A/ Post Posterior Fusion Ec LBP ec Canal Stenosis Lumbal 4
P/ inj Ceftriaxone 2x1gr
Inj ketorolac3x1 amp
Ciprofloxacin 2x500mg
As mefenamat 2x500mg
Pro Ro Lumbal Hari Senin
• Pada tahap pertama sobeknya annulus
fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traurnatik
berulang, sobekan itu menjadi lebih
besar dan timbul sobekan radial
• Apabila hal ini telah terjadi, maka
risiko HNP hanya menunggu waktu
dan bisa terjadi pada trauma
berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat
diasumsikan seperti gaya traumatik
ketika hendak menegakkan badan
waktu terpeleset, mengangkat benda
berat, dan sebagainya.