LA DIAGNOSI DI MORTE

I PRESUPPOSTI
La strategia:
un progetto di qualità per l’assistenza al paziente terminale
La convinzione:
la morte è un valore se degnamente vissuta
La realtà:
la morte non è solo un evento biologico
Il rifiuto:
della mentalità dello “zelo igienista”
 LA RIFLESSIONE
1. Accettare i limiti della medicina
2. Spostare l’obiettivo terapeutico dal guarire
al prendersi cura
3. entrare nella prospettiva che
l’accompagnamento alla morte è un atto
sanitario.
4. Credere nella centralità della persona e
non in quella degli operatori
 LE CRITICITA’
1. Ospedalizzazione del paziente terminale
2. Carenza di strutture idonee all’accoglienza del
paziente e della famiglia
3. Carenza di Asssitenza Domiciliare con presenza nella
famiglia di paure e ansia.
4. Carenza di una specifica preparazione degli operatori
sanitari.
5. Carenza dei supporti e presidi per l’assistenza con
cure palliative.
 La diagnosi di morte neurologica che quella
cardiopolmonare sono clinicamente ed eticamente
validi per accertare la morte dell’individuo ed evitare
in modo certo la possibilità di errore.

Criterio neurologicico “morte cerebrale totale” e

“morte del tronco-encefalo”, intese come danno
cerebrale organico, irreparabile, sviluppatosi
acutamente, che ha provocato uno stato di coma
irreversibile, dove il supporto artificiale è avvenuto in
tempo a prevenire o trattare l’arresto cardiaco
anossico.
Criteri cardio polmonare “ irreversibile cessazione
delle funzioni circolatoria e respiratoria ”
CAUSE DI MORTE CEREBRALE

Trauma Cranico 60 %
Emorragia Subracnoidea
Tumore cerebrale
Anossia da arresto cardio respiratorio
 Morte cerebrale: processo decisionale
Valutazione dati anamnestici ed es.obiettivo
Areflessia – att.respiratoria spontanea assente
E.E.G. per 30 min.
Attività elettrica cerebrale presente es.obiettivo
Attività elettrica cerebrale assente avvisare
direzione
sanitaria
Inizio accertamento:Nomina commissione
Fine accertamento: consenso all’espianto di organo
La diagnosi di morte cerebrale è primariamente clinica.
L’ E.E.G. ed altre indagini strumentali (angiografia,
doppler transcranico) sono necessarie solo in casi molto
particolari
 LA DIAGNOSI DI MORTE
CEREBRALE

L’eventuale presenza di riflessi spinali,

spontanei o provocati, non ha rilevanza
ai fini dell’accertamento della morte
essendo compatibile con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche.
•Assenza di movimenti spontanei e di posture
•Nessuna risposta alla stimolazione dolorosa
nel territorio di innervazione dei nervi cranici
•Assenza dei riflessi del tronco
•Assenza di ventilazione spontanea Apnea Test
•Assenza di situazioni cliniche che simulano la
morte
•Presenza di un danno cerebrale irreversibile
che giustifichi le condizioni del paziente.
 ASSENZA DI RIFLESSI DEL TRONCO
ENCEFALICO

1. PUPILLE MIDRIATICHE IN POSIZ.

INTERMEDIA, ISOCORICHE, CON NESSUNA
RISPOSTA ALLA LUCE.
2. ASSENZA DI RIFLESSI CORNEALI
3. ASSENZA DEL RIFLESSO OCULO-
VESTIBOLARE
4. ASSENZA DI AMMICCAMENTO
5. ASSENZA DI RISPOSTA ALL'ASPIRAZIONE
ENDOTRACHEALE
6. ASSENZA DEI RIFLESSI OCULOCEFALICI
7. ASSENZA DI RESP. SPONTANEA (APNEA
TEST)
 I criteri di accertamento della morte
cerebrale nel BAMBINO sono diversi da
quelli dell'adulto, soprattutto nel
neonato, e devono essere adottati nelle
unità di terapia intensiva a prescindere
dalla donazione di organi.
E` pertanto necessario che gli operatori
di queste unità conoscano ed applichino
tali criteri differenziati per età.
LA DISPONIBILITA’ DEGLI ORGANI
LA DONAZIONE
 Il Consenso alla donazione d'organo dopo
l’accertamento della morte.
L'elemento più discusso è il principio del
silenzio-assenso, secondo cui la mancanza di
un esplicito rifiuto da parte del cittadino con
età maggiore di 16 anni alla donazione
d'organo, sarà considerata come un consenso
senza più alcuna possibilità decisionale da
parte dei familiari.
Il trapianto è un intervento di chirurgia che prevede la
sostituzione di una componente di un organismo
vivente, in quanto malfunzionante, con l'omologa,
funzionante, espiantata da altro individuo.

Si individuano quindi due fasi:

1.il prelievo della parte da un soggetto detto donatore
2.il successivo trapianto o innesto della stessa su di
un soggetto detto ricevente, con l'eventuale
rimozione dell'omologo nativo malato.

Si possono trapiantare organi (rene, fegato, cuore,

polmone) o tessuti (cornee, sangue, osso, cartilagini,
valvola cardiaca, vasi sanguigni, cute), insiemi
complessi (mano).
Il tasso nazionale di donazione per milione di popolazione
risulta il più alto di sempre (24,7) e pone ancora una volta
l’Italia ai vertici europei dietro alla Spagna e insieme alla
Francia. L’incremento delle donazioni ha portato naturalmente
anche all’aumento dei trapianti: il numero complessivo è
stato di 3.887.
Esistono diverse tipologie di trapianto, a seconda della tipologia del
donatore, che può - per alcuni tipi di organo - essere una persona vivente,
ma anche a seconda del tipo stesso di trapianto, che può essere
1.ortotopico (l'organo nativo viene rimosso e l'organo del donatore viene
piazzato nella stessa posizione anatomica dell'organo originario)
2.eterotopico (un nuovo organo viene affiancato a quello vecchio, non più
funzionante, che però rimane al proprio posto; questo tipo di trapianto
viene detto anche 'ausiliario').

Trapianti più diffusi:

Cuore, fegato, polmone, rene, pancreas e intestino

Innesti più diffusi:

Cornea, osso, valvola cardiaca, midollo osseo

Per il sangue si parlerà di trasfusione.

E’ vietato nel mondo il trapianto di gonadi (testicoli ed ovaie) e quello

dell'encefalo.
autotrapianto
Si intende il trapianto di organi o tessuti rigenerabili
elimina il rischio di rigetto e l'esigenza di farmaci
immunosoppressori. È un'opzione che si presenta nel
caso di interventi programmati, nei quali può rendersi
necessario un trapianto di organi o tessuti.
Contestualmente all'autotrapianto, viene spesso anche
programmata l'autotrasfusione di sangue.

allotrapianto
si intende il trapianto di organi o tessuti tra due diversi
soggetti della stessa specie. Con questo tipo di trapianto
si può andare incontro al rischio di rigetto in quanto il
sistema immunitario può riconoscere ed attaccare il non-
self (organi o tessuti) introdotto.
isotrapianto
è un tipo di allotrapianto in cui il donatore e il ricevente sono
geneticamente identici, come nel caso di due individui
gemelli omozigoti. Questo tipo di trapianto si differenzia dagli
altri allotrapianti perché gli organi isotrapiantati essendo dal
punto di vista genetico identici a quelli del ricevente, il corpo
del ricevente riconosce come proprio ("self") l'organo
ricevuto e non scatena la reazione immunitaria che porta al
rigetto.
xenotrapianto
(dal greco xeno, che significa estraneo) si intende il trapianto
di organi, tessuti o cellule tra organismi di due specie
diverse. L'animale più studiato come donatore di organi per
l'uomo è il suino, in quanto ha delle similitudini anatomiche
con la specie umana.
 CONSIDERAZIONI
1. IL RISPETTO DELLA VITA COME VALORE INDISPONIBILE
Occorre rispettare la vita come un bene indisponibile (per chi
crede appartiene solo a Dio).
Ne consegue, per la bioetica dei trapianti, la rinuncia a voler
disporre autonomamente della vita, e quindi anche la non
disponibilità del proprio corpo.

2. LA TUTELA DELL'IDENTITA' DELLA PERSONA E DEI SUOI

DISCENDENTI
Il mutamento dell'immagine corporea ha forti conseguenze
nell'identità psicologica della persona. Quindi occorre prestare
attenzione alle ripercussioni più o meno profonde sull'unità della
persona.
3. LA NATURA DELLA SPERIMENTAZIONE IN GENERE
La decisione del trapianto deve essere nell'esclusivo
interesse del bene del paziente, anche in quei casi di
persone con autonomia diminuita o menomata, il che
esige la garanzia di sicurezza contro danni o abusi a
coloro che sono in situazione di dipendenza o di
invulnerabilità.

4. IL PRINCIPIO DELLA SOLIDARIETA' E

DELL'APERTURA AL DONO
E' lecito e onorevole esporsi a rischi anche mortali e
rinunciare all'integrità del proprio organismo per il bene
del prossimo; non solo in vita ma anche dopo la morte.
5. IL PRINCIPIO DELLA PROPORZIONALITA' COSTI/BENEFICI
Ci riferiamo al dovere etico di massimizzare i benefici e di ridurre
al minimo i danni e gli errori.

6. IL CONSENSO INFORMATO COME RISPETTO

DELL'AUTONOMIA DEL PAZIENTE
L'équipe medica deve avere il consenso informato del paziente
nel caso in cui il donatore sia vivo.

7. L'ACCERTAMENTO DELLA MORTE DEL DONATORE

Nei trapianti da donatore morto non essendo leso alcun diritto
soggettivo, si dovrà procedere agli accertamenti della morte.

8. IL RISPETTO DEL TESTAMENTO BIOLOGICO

Il testamento biologico è la dichiarazione fatta da una persona
nel pieno possesso delle proprie facoltà mentali dove si
specificano le condizioni in cui essa dovrà essere trattata nel
caso si trovasse in uno stato agonico senza speranza di
guarigione.
LE DECISIONI
SUL
FINE – VITA
«Le DAT sono un documento mediante il quale
una persona, dotata di piena capacità, esprime
la sua volontà circa i trattamenti ai quali
desidererebbe o non desidererebbe essere
sottoposta nel caso in cui, nel decorso di una
malattia o a causa di traumi improvvisi, non
fosse più in grado di esprimere il proprio
consenso o il proprio dissenso informato».
Definizione del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB)
In particolare le DAT esprimono il desiderio della
persona soprattutto in merito alle seguenti
questioni di fine vita:
 sospensione o continuazione dei trattamenti chemioterapici o
radioterapici;
 accettazione o rifiuto della ventilazione meccanica e/o della nutrizione
artificiale;

sviluppo di un piano di cure palliative condiviso;
 luogo ove ricevere tali cure e trascorrere le ultime settimane o giorni
di vita (ad esempio domicilio o hospice);
 indicazioni del post-mortem (ritualità funebri: inumazione –
tumulazione – cremazione; rito civile o religioso, ecc.)
• Le DAT sono anche conseguenza della
avvenuta evoluzione della Medicina:
• da “Paternalistica” nella quale decideva solo il
Medico “decido io per il tuo
• bene”, a Medicina “Responsabilmente
informata” nella quale è il Paziente a decidere,
dopo essere stato
• esaurientemente edotto - se richiesto - sulla
natura , sulla prognosi della sua malattia e
sulle varie opzioni
• terapeutiche.

Costituzione della REPUBLICA.

Codice di Deontologia Medica e infermieristico

Convenzione di Oviedo ( Convenzione sui diritti
dell’uomo e la biomedicina – Consiglio
d’Europa; 4-4-1997).

Raccomandazioni del Comitato nazionale di
Bioetica del 18.12.2003 sulla compilazione delle
DAT

Sentenza della prima sezione civile della Corte di
Cassazione in merito al caso Luana Englaro (16-
10-2007).
 Ogni Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo ed
interesse della collettività e garantisce
cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non
può in nessun caso violare i limiti imposti
dal rispetto della persona umana.
Il medico deve conoscere e rispettare il Codice e gli
indirizzi applicativi allegati.....
Il Sanitario, tenendo conto delle volontà espresse dal
Paziente o dal suo rappresentante legale e dei
principi di efficacia e di appropriateza delle cure, non
intraprende, né insiste in procedure diagnostiche ed
interventi terapeutici inappropriati ed eticamente
non proporzionati, dai quali non ci si possa
attendere un effettivo beneficio per la salute e/o un
miglioramento della qualità della vita del Malato.
“Atti finalizzati a provocare la morte”
Il sanitario, anche su richiesta del Paziente,
non deve effettuare né favorire atti
finalizzati a provocarne la morte.
“DAT Dichiarazioni anticipate di trattamento”.

Il sanitario tiene conto delle dichiarazioni anticipate di

trattamento espresse in forma scritta, sottoscritta e datata
da parte della persona capace e successive ad
un'informazione medica di cui resta traccia
documentale…

Il sanitario nel tenere conto delle dichiarazioni anticipate

di trattamento, verifica la loro congruenza logica e
clinica con la condizione in atto ed ispira la propria
condotta al rispetto della dignità e della qualità di vita
del Paziente, dandone chiara espressione nella
documentazione sanitaria. .
 “Assistenza al malato con prognosi infausta o
con definitiva compromissione dello stato di
coscienza”
• Il SANITARIO non abbandona il Paziente con prognosi infausta o con
definitiva compromissione dello stato di coscienza, ma continua ad
assisterlo e, se in condizioni terminali, impronta la sua opera alla
sedazione del dolore ed al sollievo delle sofferenze, tutelando la
volontà, la dignità e la qualità della vita. .
• Il SANITARIO, in caso di definitiva compromissione dello stato di
coscienza del Paziente, prosegue nella terapia del dolore e nelle cure
palliative, attuando trattamenti di sostegno delle funzioni vitali finchè
ritenuti proporzionali, tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di
trattamento
• Convenzione sui diritti umani e la biomedicina.
• Costituisce il primo trattato internazionale riguardante
la bioetica, e rappresenta un pietra miliare per lo
sviluppo di regolamenti internazionali volti a orientare
eticamente le politiche della ricerca di base e
applicativa in ambito biomedico.
• Promossa dal Consiglio d’Europa attraverso un
comitato ad hoc di esperti di bioetica, e firmata a
Oviedo il 4 aprile 1997
• Art. 5
• Nessun intervento nel campo della salute può essere
effettuato senza il preventivo consenso libero ed
informato della persona interessata.
• Art 9
• I desideri precedentemente espressi in relazione ad un
intervento medico dal Paziente, che al momento
dell’intervento stesso non sia in grado di esprimere la
sua volontà, dovranno essere tenuti in considerazione.
• “ il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche,
anche quando conduce alla morte, non può
essere scambiato per una ipotesi di eutanasia,
ossia per un comportamento che intende
abbreviare la vita, causando positivamente la
morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un
atteggiamento di scelta, da parte del malato,
che la malattia segua il suo decorso naturale”
.
• L’interruzione di procedure mediche e assistenziali
onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate
rispetto ai risultati attesi può essere legittima. In tal
caso si ha la rinuncia all’ «accanimento
terapeutico».
• Non si vuole così procurare la morte: si accetta di
non poterla impedire.
• Le decisioni devono essere prese dal Paziente, se ne
ha la competenza e la capacità, o, altrimenti, da
coloro che ne hanno legalmente il diritto,
rispettando sempre la ragionevole volontà e gli
interessi legittimi del Paziente. .
• Anche se la morte è considerata imminente, le cure che
d'ordinario sono dovute ad una persona ammalata non
possono essere legittimamente interrotte.
• L'uso di analgesici per alleviare le sofferenze, anche
con il rischio di abbreviare i suoi giorni, può essere
moralmente conforme alla dignità umana, se la morte
non è voluta né come fine né come mezzo, ma è
soltanto prevista e tollerata come inevitabile.
• Le cure palliative costituiscono una forma privilegiata
della carità disinteressata. A questo titolo devono
essere incoraggiate. (cfr. Legge n. 38/2010)
La grande novità sul fine vita , in attesa di
una vera e propria legge sul tema, è
rappresentata dalla pronuncia storica della
Corte Costituzionale che, a seguito della vicenda
di Dj Fabo, ha dichiarato non punibile il
medico che agevola il suicidio del paziente
determinato a togliersi la vita. Qualche
giorno fa, la Federazione degli Ordini dei Medici
ha allineato il suo Codice deontologico alla
decisione della Corte adeguando la non
punibilità penale a quella disciplinare. Il
medico è obbligato ad effettuare il
suicidio assistito? Il medico non è obbligato e
in questo è confortato dalla clausola
di obiezione di coscienza, che è stata ribadita
anche nell’analisi del Codice Deontologico.
EUTANASIA
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
L’eutanasia non è legale, (lo è in
Belgio, Olanda e Lussemburgo) negli
altri Paesi essa è assimilabile
all’omicidio volontario con le
attenuanti (art. 575 c.p.). Nel caso si
riesca a dimostrare il consenso del
malato, le pene sono previste dall’art.
579 (omicidio del consenziente) e
vanno comunque dai sei ai quindici
anni. Anche il suicidio assistito, nei
casi non previsti dalla sentenza, è
considerato un reato, ai sensi dell’art.
580.
 Giuramento di
Ippocrate

…Non mi lascerò
indurre dalle preghiere
di alcuno – chiunque
egli sia – a propinare
un veleno, e a dare il
mio consiglio in una
simile contingenza…
 L’infermiere assume il
valore della vita come
inviolabile anche quando
le condizioni di salute
incidono sulla qualità
della vita stessa
dell’assistito, NON
ATTUA E NON
PARTECIPA
a interventi finalizzati a
provocare la morte
anche se la richiesta
proviene dall’assistito.
 Per eutanasia si intende l’azione o l’omissione,

compiuta da un terzo, deliberatamente intesa alla
soppressione di una vita umana allo scopo di porre
fine alle sofferenze in condizioni di inguaribilità o
di prossimità alla morte.
 L’eutanasia è pertanto un comportamento che si
pone innanzitutto sul piano delle intenzioni
(in assenza di sofferenza, perfino i più accaniti fautori
dell’eutanasia riconoscono il venir meno del presupposto
fondamentale per rendere legittima la richiesta di buona morte)
 Volontaria: esplicitamente e
reiteratamente richiesta dal paziente in
modo contestuale o precedentemente
all’insorgenza della sofferenza
 Non volontaria: quando la volontà del
paziente non può essere espressa, perché
si tratta di persona incapace, e la sua
volontà si ritiene presunta.
 Involontaria: quando la richiesta non
sussiste e la decisione è assunta a
prescindere dagli orientamenti anche
presunti del paziente, ad esempio in
considerazione di un bene superiore di
carattere utilitario e collettivo
 Eutanasia attiva (mercy killing): un’azione
commissiva che realizza l’intenzione
uccisiva
 Eutanasia passiva (letting die): induzione
della morte dovuta a una omissione di
sostegno clinico
 Entrambe le modalità comportamentali
(commissiva e omissiva) realizzano la
stessa intenzione di dare la morte al
malato
 Eutanasia indiretta: c.d. terapia del
dolore nell’ipotesi in cui comporti
l’accorciamento della vita
LA QUESTIONE TERMINOLOGICA
Quando si sottopongono i pazienti a terapie
importanti che comportano sofferenza e
isolamento in prossimità della fine, con lo
scopo di prolungare la vita in modo forzato
e macchinoso e solo per breve tempo.
Prolungare la vita con ogni mezzo.
Il criterio attualmente in uso per individuare
l’accanimento terapeutico è quello della
proporzionalità dei mezzi impiegati con il loro
prevedibile effetto, cioè il risultato
terapeutico: se i mezzi sono sproporzionati al
risultato terapeutico allora si è in presenza di
accanimento terapeutico.
 1) I progressi della medicina
le nuove terapie mediche, in grado di
contrastare la morte, aumentano i tempi di
sopravvivenza, ma non i tassi di mortalità, in
una sorta di prolungamento della certezza
della morte (tumori, malattie neurologiche,
covid-19),
oppure gravi lesioni cerebrali ictus o
traumatiche possono esitare nello “stato
vegetativo persistente” grazie alle moderne
tecniche rianimatorie e intensive che
consentono di mantenere in vita per
lunghissimi periodi individui con funzioni
cerebrali superiori irreversibilmente
distrutte.
 2) Fattori socio-culturali
Accresciuto potere della medicina sulla
malattia con accresciuta debolezza
dell’uomo verso la malattia.
Sbilanciamento a favore del sapere
scientifico sul sapere etico, con perdita
DEL VALORE VITA, per cui la vita non vale
la pena di essere vissuta in condizioni di
sofferenza e di degrado fisico e morale
 3) Diritto e Bioetica
Il diritto non riesce a stare al passo della
realtà, la quale si muove molto più
velocemente di quanto sappiano fare i
legislatori e a volte il diritto interviene
solo per prendere atto di prassi mediche
che si definiscono indipendentemente da
ogni dibattito pubblico e da ogni
approfondimento etico
 4) Il principio di autonomia
e di autodeterminazione (capacità di
giudicare del valore della propria vita) e
uno stravolto principio di beneficenza
secondo il quale i medici devono sempre
fare il bene richiesto dal paziente
(compreso quello di dare la morte)
LA TERAPIA DEL DOLORE

Il Dolore, grandioso
frammento della vita
 I SANITARI hanno l’obbligo giuridico di
curare connesso alla sua posizione di
garanzia. I limiti sono quelli comuni alle legis
artis del trattamento sanitario:

proporzione tra i mezzi di cura

disponibili, l’insopportabilità del dolore e
la gravità della malattia.
 Importanza di un’adeguata informazione.
Il malato deve essere messo a conoscenza dei
rischi della terapia antidolorifica e dare il
consenso alla sua somministrazione.
Quando il paziente è impossibilitato a
consentire, e in assenza di una diversa sua
volontà, anche in precedenza espressa, il
sanitario deve procedere alla somministrazione
delle cure palliative in conformità agli obblighi
giuridici derivanti dall’esercizio della sua
professione
Di conseguenza, nell’ipotesi in cui la cura palliativa
sia necessaria e proporzionata al dolore,
l’eventuale anticipazione dell’evento morte non è
imputabile al medico che ha prescritto e
somministrato i mezzi terapeutici.
Diversamente, se l’accelerazione dell’esito letale è
conseguenza di un’attività medica che viola regole
di cautela, si può configurare il delitto di omicidio
colposo
 Il rifiuto consapevole delle cure costituisce
diritto costituzionalmente garantito.
Di conseguenza cessa l’obbligo giuridico di curare
afferente alla posizione del professionista
sanitario.
Laddove si verifichi un’illegittima protrazione delle
cure si può configurare il delitto di violenza
personale.
 Si differenzia dal coma
perché il malato è in grado di
aprire gli occhi e conserva
un’alternanza di sonno-veglia.
L’individuo, pur avendo perso
la vita cognitiva, mantiene
quella vegetativa. In generale
per dichiarare lo stato
vegetativo come permanente
è necessario un lasso di
tempo non inferiore a 12 mesi
(AMA)
In questi casi non vengono fornite cure
per migliorare ma si provvede al
semplice mantenimento della vita
vegetativa con trattamenti life-saving
quali la nutrizione e l’idratazione
artificiale. La prolungata sopravvivenza
di questi pazienti e l’incertezza
prognostica, sollevano notevoli problemi
di natura etica, scientifica e giuridica.
IL DOLORE
 Perché valutare il dolore
􀁦Cura del paziente oncologico
􀁦 Stima della presenza di dolore nelle
fasi terminali della patologia che
raggiungono il 100%
􀁦 Stima della presenza di dolore nella
fasi avanzate di malattia pari al 75%
􀁦 Non sottostimare il dolore post
chirurgico
 Perché valutare il dolore
􀁦 Permettere al paziente di narrare il suo
dolore come parte della sua malattia ma anche
nella sua storia personale e le ricadute che tale
sintomo ha nel contesto sociale
􀁦 Permettere la nascita di una relazione
paziente operatore e contesto familiare
􀁦 Cercare di capire le aspettative che il
paziente ha nei nostri confronti
􀁦 Ottenere collaborazione
Perché valutare il dolore

Personalizzare
l’assistenza per dare
importanza
all’individuo