Cap 75.

Nutricion
enteral:
Indicaciones,
formulas, vias de
acceso, formas de
administracion y
complicaciones
Garcia Rodriguez Valeria
Odalys
4C
 Que es Apoyo Nutricional
Enteral Preoperatorio?
Comienza cuando el cirujano evita los largos periodos de ayuno
injustificados; se promueve el restablecimiento temprano de la
alimentación oral posoperatoria; se reducen los factores de estrés que
alteran la función del tubo digestivo; se estimula la movilización
temprana del paciente, y en general, en el momento que se integra el
manejo nutricional del sujeto a las actividades quirúrgicas cotidianas.

Puede incluir suplementos orales

• administración de fórmulas caseras o industrializadas por accesos

nasoenterales temporales o sondas permanentes (gastrostomía o
yeyunostomia), e involucrar equipos más sofi sticados, como bombas
de infusión, o recursos como endoscopia, cirugía laparoscópica o
cirugía abierta, para la instalación de vías de acceso enteral.

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 Quien debe recibir el Apoyo
Nutricional Enteral
Perioperatorio?

• Pacientes sometidos a cirugías electivas.

• No sólo los pacientes desnutridos son

importantes. En especial a los sujetos con
neoplasias malignas del tubo digestivo
superior, de 5 a 7 días de apoyo
nutricional enteral con inmunonutrición

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 Como se selecciona la formula en nutrición
enteral posoperatoria?
La selección de la fórmula depende de varios factores como:

• el objetivo del apoyo nutricional (manejo de la desnutrición

• o mejoría del pronóstico posoperatorio);

• condiciones metabólicas del paciente (diabético, séptico, insuficiecia renal), o

• tipo de acceso enteral disponible (sonda nasogástrica, yeyunostomía con agujas).

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 Tipos de formula
Los principales tipos de formula son:

• Fórmulas poliméricas.

Se caracterizan por tener proteínas intactas, lípidos en forma de triglicéridos de cadena larga, y
carbohidratos como maltodextrina, almidón de maíz hidrolizado y sacarosa; pueden o no contener
fibra. Por lo general, no contienen gluten ni lactosa.

• Fórmulas oligoméricas.

Contienen las proteínas en su forma más simple, como péptidos o aminoácidos libres;lípidos, como
triglicéridos de cadena media; y carbohidratos, como maltodextrina, sacarosa y fructosa.
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 La vía de acceso dependerá de las recomendaciones
Como se selección comunes aceptadas por las asociaciones de profesionales
la vía de acceso en de la salud interesados en el apoyo nutricional enteral
nutrición enteral posoperatorio.

perioperatoria • Vía oral:

El inicio de la vía oral temprana en el posoperatorio sea

una conducta segura, incluso después de una cirugía
gastrointestinal que implique anastomosis intestinales.

• Sonda Nasoenteral:

Se instalan cuando se prevé que el sujeto, por su estado de

conciencia, consecuencias de su enfermedad en el apetito,
tolerancia gástrica o por otra causa, no será capaz de comer
por vía oral, aunque su tubo digestivo sea útil.

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 • Yeyunostomía y gastrostomía:

El concepto no está definido en su totalidad,

conviene que el médico considere dejar un
acceso enteral, como una yeyunostomía con
agujas, o una sonda de yeyunostomía en todos
los casos que, por el número de anastomosis o
complejidad del procedimiento

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Cual es la prescripción recomendada de nutrición
enteral perioperatoria?
La siguiente prescripción nutricional para pacientes que no estén desnutridos de forma grave o en estado
crítico, y no estén en riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación:

• De 25 a 35 kcal totales/kg de peso actual/día, incluyendo energía de las proteínas.

• De 0.8 a 1.5 g de proteína/kg de peso actual/día (de 0.13 a 0.24 g nitrógeno/kg/día).

• De 30 a 35 mL de agua/kg de peso actual/ día, ajustando de acuerdo con pérdidas extraordinarias,

como drenajes o fístulas, e ingresos por concepto de fármacos y líquidos intravenosos.

• Verificar que se cumplan los requerimientos, minerales, vitaminas y micronutrimentos en el volumen

de la fórmula seleccionada.

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 De que modo se puede administrar la
nutrición enteral por sonda
El régimen de administración de la fórmula enteral deberá hacerse de manera
individualizada, en función de la edad del paciente, enfermedad de base, estado
clínico y estado de con- ciencia, sitio de ubicación de la sonda, funcionalidad
del tubo digestivo, estado nutricional y requerimientos nutricionales.

• Bombas de infusion:

Ideales para alimentación continúa o intermitente, aunque también se puede

administrar alimentación por bolos. Permiten una administración más exacta y
segura; disminuyen el riesgo de intolerancia por cambios no deseados en la
velocidad de infusión, y minimizan el riesgo de obstrucción de la sonda con el
uso de fórmulas de alta densidad energética o que contienen fibra.

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 • Administración por goteo (a gravedad):

Se utiliza cuando no se cuenta con una bomba de

infusión. Este método no es preciso y requiere de
supervisión frecuente para asegurarse que la velocidad
de administración sea la requerida.

• Posicion del paciente:

Debe estar en posición de Fowler, con una inclinación

mínima de 30° y de preferencia de 45° durante la
administración de la fórmula, y de 1 a 2 horas
posteriores a la misma para minimizar el riesgo de
neumonía por aspiración.

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 • Alimentación continua:

Se administra durante las 24 horas del día de manera continua.

• Alimentación intermitente o cíclica:

se administra mediante un contenedor o bolsa en lapsos de 30

a 45 mi- nutos, con periodos de descanso de 4 a 16 horas
durante el día o noche, con o sin bomba de infusión. Permite
una mayor movilidad del enfermo, favorecien- do una mejor
calidad de vida, así como la administra- ción de fármacos
incompatibles con alimentos.

• Alimentación por bolos:

la administración se da en lapsos de entre 15 y 60 minutos. Se

utiliza en individuos con sonda nasogástrica o gastrostomía
con adecuada tolerancia y sin riesgo de broncoaspiración.

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Cual es la velocidad de infusion recomendada en
nutrición enteral posoperatoria?
Se puede requerir un inicio lento y gradual en:

• Isquemia intestinal.

• Estado crítico.

• Alimentación en el yeyuno.

• Cirugía mayor, en particular cirugía abdominal.

• Pacientes que no han recibido alimentación vía oral por un periodo prolongado.

• Riesgo de síndrome de realimentación.

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 En que consiste la alimentación transicional ?
Se refiere al proceso por el cual el paciente regresa de la alimentación por sonda a la nutrición

por vía oral exclusiva. Debe ser un proceso muy cuidado, en donde se asegure que el sujeto está cubriendo sus
requerimientos.

Cuando la alimentación por sonda fue prolongada, es común que exista saciedad o pérdida de apetito, por lo que se
aconsejan las siguientes estrategias:

• Interrumpir la alimentación por sonda de 1 a 2 horas antes de cada comida, pudiendo reiniciarla cuando el paciente ha
terminado de comer, o entre 1 y 2 horas después

• Cuando el enfermo es capaz de dormir en posición de Fowler a 45o, se puede administrar la alimentación por sonda en la
noche durante 8 a 16 horas, e ir normalizando la alimentación por vía oral durante el día.

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• Utilizar fórmulas con mayor densidad calórica
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 Cuales son las posibles complicaciones de la
nutrición enteral perioperatoria?
• Gastrointestinales:

Náusea y vómito se pueden presentar de 12 a 20% de los casos, en especial por trastornos del vaciamiento gástrico, por
administración demasiado rápida de la fórmula o que esté fría en extremo.

• Metabólicas:

Pueden ser trastornos del balance hídrico, ya sea sobrehidratación o deshidratación así como trastornos electrolíticos o ácido-base.

• Mecánicas:

Una de las más comunes es la oclusión de sondas si no se siguen las recomendaciones sobre lavado antes y después de administrar
la fórmula o fármaco.

• Infecciosas:

Si no se tiene una higiene adecuada, se puede infectar la salida en piel de las sondas de acceso enteral.

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z
Nutrición parenteral
La NP se define como la infusión de
nutrimentos líquidos en su forma más básica
directo al torrente sanguíneo a través de una
vena central o periférica.

El término parenteral se refiere a la

administración de nutrimentos “alterna” a la
enteral.

Si se suministran todos los nutrientes que el

paciente requiere, se llamará nutrición
parenteral total (NPT), también conocida como
nutrición parenteral central (pues debe hacerse
a través de un acceso venoso central); en caso
contrario, cuando no se proveen todos los
nutrimentos requeridos, se denomina nutrición
parenteral parcial (NPP).
INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

La nutrición enteral debe ser la primera

opción en todos los casos en que se requiera
terapia nutricional, con mayor razón ahora
que se tiene a disposición una gran cantidad
de fórmulas enterales especializadas que
permiten nutrir a los enfermos por vía enteral
en situaciones en las que hace algunos años
no podía hacerse.

En aquellos casos en que el tubo digestivo no

puede o no debe usarse es cuando se indica
nutrición parenteral; situación que se
presenta con particular frecuencia en la
patología abordada por el cirujano general.
Diversas sociedades de nutrición clínica en el mundo
publican guías clínicas para uniformar criterios sobre el
uso de NPT en pacientes quirúrgicos. Las más
reconocidas son las guías de la American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y de la
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN).

Las sociedades de nutrición clínica no describen

indicaciones con base en enfermedades específicas
como se hacía hace algunos años, pues está
demostrado que si cualquier paciente puede recibir
nutrición enteral, debe hacerse así en casi cualquier
situación, y sólo cuando el intestino no puede o no
debe utilizarse es que está indicado el aporte de
nutrientes por vía parenteral.
FÓRMULAS ENDOVENOSAS

Una vez que se ha descartado la posibilidad de

nutrir al enfermo por vía enteral y se indica
nutrición parenteral, es necesario definir el tipo
de NP a través de la cual se administrarán
dichos nutrimentos.

Si el paciente requiere de terapia nutricional

parenteral por siete días o más, deberá elegirse
NPT; si es por un periodo menor, la indicación
correcta es NPP, pues la NPT administrada por
menos de siete días no mejorará el estado
nutricional del paciente ni su evolución, y sí lo
pondrá en riesgo de presentar complicaciones
asociadas con ella.
La elección de una fórmula endovenosa de nutrición estándar o individualizada depende de varios factores,
entre ellos disponibilidad de una y otra, una central de mezclas cercana al hospital, personal con
conocimientos y experiencia para calcularla, costo y, en particular, la necesidad de una mezcla de
nutrimentos específica.

En general, se considera que si el sujeto no tiene requerimientos metabólicos o nutricionales específicos,

pueden emplearse fórmulas estándar que cubran sus requerimientos calóricos. Sin embargo, el paciente
inestable, grave y que tiene requerimientos específicos de ciertos nutrimentos se beneficia de una NPT
calculada en particular para él.
Los nutrientes añadidos a la NPT que se han estudiado con mayor interés en pacientes quirúrgicos son
glutamina, antioxidantes y ácidos grasos omega 3 y omega 9.

La principal función del aminoácido glutamina es el transporte de nitrógeno en el organismo. En

situaciones normales, el músculo estriado la produce en cantidades suficientes; ello la hace un aminoácido
no esencial.
El conocimiento de fisiopatología y
metabolismo de los aminoácidos, así como
su uso en estudios clínicos sugieren que la
glutamina parenteral tiene efecto
inmunomodulador al mejorar la respuesta
de linfocitos T; en un estudio publicado por
O’Riordain se demostró que individuos
sometidos a cirugía colorrectal, a quienes
se les dio NPT con glutamina, tuvieron una
mayor síntesis de ácido desoxirribonucleico
(DNA) en células T que quienes recibieron
NPT sin glutamina, lo cual refleja mejor
respuesta de linfocitos T.
VÍAS Y MODALIDADES DE INFUSIÓN

En la sección de fórmulas endovenosas ya se

mencionaron las vías de infusión de nutrición
parenteral total y parcial, siendo central y
periférica de manera respectiva.

En cuanto a las modalidades de infusión de

nutrición parenteral, se indicaron las de
temporalidad y tipo de mezcla.

Las de tiempo incluyen continua y cíclica. Los

tipos de mezcla son las modalidades de bolsas
2 en 1 y 3 en 1.
En la forma continua, la mezcla de nutrimentos se
administra por vía parenteral (central o periférica)
durante las 24 horas del día sin periodos de suspensión.
Es la más utilizada, pues permite administrar todos los
nutrientes (en caso de ser NPT) sin rebasar la tasa de
oxidación de la glucosa (5 mg/kg/min) y sin administrar
una carga de mayor osmolalidad en menor tiempo.

La cíclica consiste en administrar la nutrición parenteral

durante 8, 12 y hasta 16 horas con los periodos de
suspensión correspondientes para completar las 24
horas. En nutrición domiciliaria se tiene la ventaja de
poder alimentar al paciente por vía parenteral y
proporcionarle horas de descanso, lo cual significa no
estar “conectado” a la bolsa de NP, permitiéndole
libertad para realizar sus actividades cotidianas.
Las modalidades de mezcla de las bolsas de
NPT son las bolsas 2 en 1 y 3 en 1. De
hecho, ello es parte de la historia de la
nutrición clínica, pues es poco frecuente que
se sigan usando las bolsas 2 en 1 (que sólo
incluyen carbohidratos y aminoácidos), pues
la estabilidad de emulsiones lipídicas
actuales permiten mezclar los tres
macronutrimentos en una sola bolsa. Caso
particular es la NPT en pediatría, pues en
algunos centros se sigue empleando la
modalidad 2 en 1 y los lípidos se administran
por separado.
COMPLICACIONES DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
La nutrición parenteral, como cualquier intervención médica, no está exenta de trastornos, es
más, se asocia con más dificultades que su siempre recomendada alternativa (nutrición enteral).
Las complicaciones asociadas con NPT se dividen en cuatro: mecánicas, infecciosas,
metabólicas y gastrointestinales.
Las mecánicas e infecciosas se vinculan con
la colocación y mantenimiento del catéter
central, por lo que son muy conocidas por
los cirujanos y profundizar en ello en este
capítulo no es necesario; sin embargo, sí es
importante reconocer dos puntos: si el
paciente no requiere NPT (puede ser nutrido
por vía enteral), es probable que no necesite
de un catéter y no será necesario someterlo
al riesgo de las complicaciones ligadas con
la instalación y mantenimiento de un catéter.
Las complicaciones metabólicas de la
NPT se relacionan en particular con el
metabolismo de glucosa, triglicéridos y
electrólitos. Al utilizar vía enteral para
nutrir a un paciente se evitan dificultades
metabólicas específicas de la nutrición
parenteral, obteniendo mejores
resultados de la terapia nutricional
especializada. El trastorno más
frecuente de la NPT es hiperglucemia,
por lo que la glucemia debe
monitorearse de forma estrecha con
glucometrías capilares al menos cada
ocho horas o con más frecuencia si es
necesario.
Las principales complicaciones asociadas
con NPT no son secundarias de forma a
ella, sino al no uso del intestino, hecho
responsable de algunas complicaciones
gastrointestinales de la NPT.

La mucosa gastrointestinal es un órgano

con gran actividad metabólica e
inmunológica; no emplearla tiene efectos
metabólicos, inmunológicos, endócrinos y
hasta infecciosos. La nutrición enteral
tiene un impacto importante sobre la
preservación del tejido linfoide relacionado
con el intestino (GALT), fundamental para
los procesos inmunes en la mucosa
intestinal y principal productor de IgA
intestinal.
Se ha demostrado que la baja de IgA
intestinal se asocia con una menor
resistencia a infecciones y que el uso de
NPT se vincula con una rápida y grave
atrofia del GALT; ambas consideraciones
respaldan el hecho de que la NPT es
inmunosupresora y se liga con
complicaciones infecciosas.

Por otro lado, al no estimular el intestino,

la mucosa se atrofia y aumenta la carga
bacteriana y permeabilidad intestinal, lo
que lleva al fenómeno de traslocación
bacteriana, responsable de infecciones
en órganos remotos (neumonía,
abscesos abdominales, etc.) aunadas
con NPT.